鄰指指動脈關節支皮瓣的臨床研究

余業文，王夫平，冷樹立，丘日升，周健輝，陳康察，金日浩，石惠文，王騰彬

（南方醫科大學附屬小欖醫院 手外科，廣東 中山 528415）

指端皮膚缺損在手部損傷中較為常見，其要求穩定的皮膚覆蓋、良好的外觀并盡可能保護手的運動功能，如何以較小的供區損傷達到滿意的修復效果是皮瓣移植外科的一個研究主向[1]。應用傳統的鄰指皮瓣修復可靠、實用，但其在手指背側供區有明顯瘢痕，甚至影響肌腱功能。為避免這些并發癥，2012年10月-2015年10月，我院采用鄰指指動脈關節支皮瓣修復指端皮膚缺損25例，獲得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男16例，女9例；年齡16～50歲，平均32歲。受傷原因：沖床軋傷7例，其他機器傷18例。受傷指別：示指9例，中指9例，環指2例，小指5例。損傷部位為指端、末節指腹、甲床及周圍，伴有指骨外露。皮瓣面積最大2.0 cm×1.2 cm，最小1.0 cm×0.8 cm。

1.2 手術方法

受區處理：徹底清創，松止血帶后嚴格止血，用樣布量取創面的大小及形狀。

鄰指指動脈關節支皮瓣設計：點：在鄰指相鄰側的側中線與遠側指橫紋的交點為指動脈遠側指間關節支穿出點，以此為蒂。線：指側中線、遠指間關節橫紋交點與指背側中線、近指間關節交點之間的連線。面：在深筋膜腱周組織淺層切取，皮瓣上界不超過指背側中線，下界不超過指側中線，皮瓣長寬比例不超2:1。用樣布量取創面大小及形狀，皮瓣面積略大于創面面積10%。

皮瓣切取：采用指根麻醉或臂叢神經阻滯麻醉，扎橡膠止血帶。先切開皮瓣下界緣，向背側掀起皮瓣，顯露掌側指動脈和指神經，注意保護防止損傷，然后在背側上界、近端邊界切開皮膚，皮瓣在腱周組織淺層剝離，切取皮瓣至蒂部，蒂部距遠指間關節指橫紋2.0～3.0 mm為宜，不必刻意解剖皮瓣血管穿支。盡可能使蒂長些，便于術中操作和術后包扎固定，也為斷蒂準備好條件。

皮瓣移植：將傷指向皮瓣側并攏靠近，皮瓣掀起后轉移至傷指創面，無張力縫合。皮瓣供區于腕橫紋處順皮紋方向切取全層皮片移植修復，縫合后打包加壓包扎。

1.3 術后處理

術后患指在皮瓣低張力下調整位置，指間關節輕度屈曲，皮瓣低張力下包扎，防止皮瓣蒂部有扭轉或牽拉。密切觀察皮瓣顏色、皮溫和張力，常規予顯微外科“三抗”治療。術后2周拆線，拆線后應加強兩指間的清洗，指導患指主、被動屈伸活動，以促進皮瓣消腫和塑形。并開始做傷指練習，為斷蒂創造良好的條件。術后3周行皮瓣斷蒂修整術，并指導功能鍛煉以恢復患指活動。

2 結果

術后25例皮瓣均順利成活，供區植皮均成活良好，創面均Ⅰ期愈合。術后經2～18個月隨訪，皮瓣質地及顏色與周圍皮膚接近，耐磨性好，不易破潰，重建的指腹飽滿，外形美觀，不臃腫。鄰指側方皮瓣供區瘢痕隱蔽，指關節活動正常，無肌腱功能障礙等并發癥，患者對治療效果滿意（圖1-6）。

3 討論

3.1 皮瓣的應用解剖學基礎

指固有動脈在向遠端行走的過程中向背側發出多條分支，其中四條分支較恒定，分別位于手指近節中段和遠1/3段，手指中節的中段和遠指間關節水平[2]。各指固有動脈背側支自指固有動脈發出后，沿手指縱軸近似垂直方向走行，至伸肌腱側緣分為上行支和下行支，與鄰近階段指動脈背側支相吻合，并與對側同階段背側支、指固有神經背側支伴行動脈、指背動脈終末節形成豐富的血管網[3]。鄰指指動脈關節支皮瓣有掌指指固有動脈背側支動脈順行供血，以及有伴行靜脈及筋膜蒂迷宮式回流，保障了皮瓣順利成活。

圖1 示指末端創面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復

圖5 術后3周斷蒂前

圖6 術后18個月隨訪

3.2 皮瓣設計的改進

Gurdin和Pangman于1950年首次用鄰指的背側皮膚形成皮瓣，修復相鄰手指掌側的皮膚缺損，由于手術簡單、皮質薄、質地好，僅用簡單的固定，因此在手外科被廣泛應用[4]。傳統的鄰指皮瓣一般在鄰指背側切取，應用過程中會產生相關的并發癥，如鄰指背側供區植皮瘢痕外露明顯，影響外觀；較大面積的肌腱外植皮易致鄰指伸指功能障礙，如植皮失敗或發生感染，導致伸肌腱壞死，發生嚴重伸指功能障礙；皮瓣蒂短、寬，不利于早期活動等，這些并發癥都影響了傳統鄰指皮瓣的臨床效果，因此應用受限。

自Strauch等[5]對手指動脈詳細解剖研究后，Kim等[6]于2001年首先設計并應用以指動脈終末節為血供的逆行島狀皮瓣修復指端創面，近年國內也有大量關于指動脈背側支島狀皮瓣的臨床報道[7]。隨著臨床解剖及對穿支皮瓣血供認識的不斷發展，王增濤等[8]應用手指側方皮支皮瓣修復指端創面，提出指側方血管鏈的概念。以上均為鄰指皮瓣這一傳統術式提供了一個新的皮瓣供區的依據。

我們在大量應用傳統鄰指皮瓣和指動脈關節穿支皮瓣的基礎上，將前者的術式和后者供血方式進行有益的結合，研究應用鄰指動脈關節支皮瓣修復指端皮膚缺損，既繼承了傳統鄰指皮瓣術式，又充分利用了指動脈關節支皮瓣的供血方式，減少了供區并發癥的發生，有良好的臨床應用價值。

3.3 手術注意事項

⑴術前對手術適應證需嚴格選擇，同時觀察及判斷鄰指是否有損傷；⑵術中嚴格無創操作及止血；⑶設計皮瓣時指動脈遠側指間關節皮支的定位要準確。設計合理是手術成功的關鍵；⑷手指的血液循環較好，形成皮瓣的長寬比例可以放寬至2:1[9]；皮瓣切取時應較樣布面積大10%；切取蒂部時保留5.0～8.0 mm寬的筋膜，有利于皮瓣的靜脈回流及保護背側支血管；⑸皮瓣蒂部防止緊張或扭轉，蒂部反折角度不宜過大，以免影響血運；⑹皮瓣供區面積較小，在腕橫紋處取全層皮片成活后色素沉著不明顯，與指皮膚相近，且取皮處瘢痕隱蔽與腕橫紋相仿，外觀美觀；⑺斷蒂時間以3周后為宜，沒有必要為縮短治療時間而冒皮瓣壞死的風險。

3.4 本術式的優缺點

優點：⑴遵循“以非功能重要區修復功能重要區”的皮瓣修復原則；⑵皮瓣及植皮均屬于近位組織，無論組織結構還是外形質地、色澤均與指腹組織接近，術后皮瓣外觀較好；⑶皮瓣供區在鄰指側方，植皮易成活，瘢痕隱蔽，手術不會產生危及肌腱的并發癥，保護了供指背側皮膚的完整、光滑和美觀，供區創傷小；⑷手術操作簡單、安全，并發癥少，患者易接受，易于推廣，臨床應用價值大。

缺點：由于指側方皮膚面積有限，皮瓣切取面積較傳統鄰指皮瓣有一定限制，不適宜面積過大的皮膚缺損。

3.5 與其他皮瓣修復指端缺損的比較

常用修復指端缺損的皮瓣種類較多，如腹部帶蒂皮瓣，術后指端常顯臃腫；傳統鄰指皮瓣，供區位于指背側，常發生供區植皮后瘢痕影響美觀，如發生植皮失敗，會致伸肌腱外露或壞死，影響伸指功能；指動脈島狀逆行皮瓣，需犧牲患指的一條主要動脈，寒冷季節時患指發涼，且皮瓣較臃腫[10]；魚際皮瓣，供區切取皮瓣后植皮或遺留瘢痕，會對握物功能有所影響[11]；游離皮瓣，對術者的解剖知識及顯微外科操作技術要求高，且風險大。

對于手指末節缺損的術式選擇，方法較多，各有其優缺點，但需遵從“寧簡勿繁、寧近勿遠、寧同勿異、寧帶蒂勿游離”原則[12]。鄰指指動脈關節支皮瓣手術安全、簡單，易開展，術后外形美觀，并發癥少，是修復手指皮膚缺損的一種較好方法。

[1]張文龍，王增濤，于志亮，等.指固有動脈背側支為蒂的指背皮瓣修復手指皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2012，28（4）：250-251.

[2]李啟朝，邊朝輝，朱偉，等.長蒂鄰指指固有動脈背側支島狀皮瓣修復手指中末節側方組織缺損[J].中華手外科雜志，2015，31（5）：340-342.

[3]張文龍，趙剛，馬愛國，等.指掌側固有動脈背側支皮瓣的顯微解剖與臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2015，38（2）：107-110.

[4].手外科學[M].北京：人民衛生出版社，2000.112-113.

[5]Strauch B,Moura W.Arterial system of fingers[J].Hand Surg(Am),1990,15:148-154.

[6]Kim SK,Yoo SI,KIM DY,et al.Fingertip reconstruction using a volar flap based on the transverse palmar branch of the digial artery[J].Ann Plast Surg,2001,47(3):263-268.

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[8]王增濤，朱磊，許家慶，等.手指側方皮支皮瓣修復指端創面[J].中華顯微外科雜志，2009，32（4）：293-294.

[9]顧玉東，，侍德.手外科學[M].上海：上海科學技術出版社，2002.288.

[10]周翔，蔡衛明，耿昌年，等.手指遠端組織缺損的皮瓣修復[J].實用手外科雜志，2012，26（1）：74-75.

[11]薛云皓，田光磊.指端軟組織損傷的修復與重建[J].實用手外科雜志，2005，19（1）：33-34.

[12]孫廣峰，王利達，祁建平，等.第5掌骨橈側逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復環小指皮膚缺損[J].中華修復重建外科雜志，2011，25（1）：124-125.