顯微外科急診修復重建上肢局部嚴重損傷

趙軍，曾昕明，朱愛劍，駱家偉，李建杭，陳海生，王鵬程，尹志成

（東莞市人民醫院謝崗院區 手足顯微外科，廣東 東莞 523590）

上肢局部嚴重損傷由于大多傷情局限于肢體，肢體的修復與重建往往有條件可以提出更高的要求。隨著顯微外科技術的提高，更好地把握修復重建時機和方法，對于臨床實踐有著重要的意義。2009年5月-2016年8月，我們對11例上肢體局部嚴重損傷患者應用顯微技術，采用急診Ⅰ期修復重建，取得較好臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男8例，女3例；齡21～58歲，平均36.3歲。損傷病因：均為急性機械創傷。其中擠軋或絞軋傷7例，連續螺旋切割傷4例。損傷部位：手掌5例，腕部4例，前臂2例。創面全部有不同程度骨折或關節骨折破壞及關節囊破裂、肌腱斷裂、神經斷裂、血管斷裂損傷或伴不同程度缺損。其中主干血管橈動脈、尺動脈血管斷裂損傷或缺損9例。血管缺損范圍2.0～4.0 cm。正中神經、橈神經淺支、尺神經斷裂損傷或缺損6例。神經缺損范圍1.5～3.5 cm。皮膚軟組織清創后均缺損，缺損面積最小為2.0 cm×3.0 cm，最大為13.0 cm×21.0 cm。病例采用MESS評分，5～7分不等。

1.2 方法

均應用顯微外科技術急診修復重建。先對創面肉眼清創、反復沖洗，再于顯微鏡下再次徹底清創。對于有活力組織最大限度保留。對骨折、關節骨折給予手法復位，采用克氏針或鋼板螺釘內固定，恢復骨、關節面完整。骨缺損者采用髂骨取骨植骨。關節囊損傷Ⅰ期修補。肌腱、神經、血管損傷Ⅰ期吻合或自體移植橋接方法修復。創面均給予急診移植皮瓣修復。采用足背游離皮瓣修復手掌5例，腕部2例。采用股前外側穿支游離皮瓣修復腕部2例，前臂2例。其中對主干血管損傷或缺損9例同時給予Flow_through皮瓣蒂部血管血流橋接，恢復肢體血運。供區創面嚴密止血后拉攏縫合或采用移植皮片修復。術后觀測肢體、皮瓣的毛細血管充盈反應、張力、色澤、溫度等，常規“三抗”治療。出現肢體、皮瓣血管危象情況及時手術探查。術后1～3個月定期復查X線片，根據骨折愈合情況和克氏針對關節影響情況，逐次取出內固定的克氏針，在醫生指導下進行肢體功能訓練和物理治療。術后隨訪測評肢體的外形、感覺、血運、功能和供區恢復等情況，對住院時間、治療成本等臨床資料進行綜合分析。

2 結果

本組11例，1例于術后出現移植皮瓣血管危象，經手術探查發現吻合血管扭曲，給予重新吻合后緩解。全部損傷肢體和移植皮瓣均成活，治愈出院。平均住院時間23.6 d。獲隨訪時間5～38個月，平均18.3個月。所有肢體外形恢復良好，感覺、血運恢復滿意，運動功能根據神經損傷不同獲得相應恢復。移植皮瓣外觀好，恢復保護性感覺。皮瓣供區恢復情況滿意。按照中華醫學會手外科學會上肢周圍神經功能評定試用標準，評定主干神經損傷，正中神經、橈神經、尺神經損傷或缺損6例的療效：良4例，可2例。屈、伸肌腱功能恢復按TAM系統評定為：優8例，良2例，可1例。

圖1術前創面

圖2，3 術前X線片

圖4骨折固定后X線片

圖5皮瓣設計

圖6 皮瓣切取移植

圖7，8 術后6個月屈伸指功能及皮瓣外觀

典型病例：患者 男，46歲。因“右前臂遠端、腕部被立軸機機器絞軋傷致疼痛出血伴活動受限3 h余”于2015年5月9日以右腕部及前臂橈側毀損傷入院。查體：神清，生命體征平穩，心肺腹（-)。專科情況：右前臂中遠段、腕部橈側見多處不規則皮膚切割傷口，皮膚軟組織及拇指骨、掌腕骨、橈骨遠端碎裂，呈毀損狀，血管神經肌腱群多平面斷裂及缺損，右1-5指感覺減退、活動受限，血運差，色蒼白。X線片提示：右腕部掌腕骨、橈骨多發性骨折。入院急診行右上肢清創，多發骨折復位內固定術，肌腱、關節囊、韌帶、神經Ⅰ期移植修復，右足背Flow_through皮瓣移植修復，移植橋接吻合足背動脈、大隱靜脈、足背皮神經，右大腿取皮，足背游離植皮術等。術后予預防感染、抗凝、抗血小板聚集、抗血管痙攣、擴血管、消腫止痛等對癥支持治療。術后肢體、皮瓣成活。2周拆線出院。門診早期指導功能鍛煉，分階段復查骨折愈合情況并取出內固定物。隨訪6個月。皮瓣質地和外觀良好。多發骨、關節骨折獲骨性愈合。愈合時間2～4個月。無疼痛、感染發生。拇指指間關節、掌指關節、掌腕關節、腕關節關節活動度、旋轉活動度均有不同程度恢復。按照中華醫學會手外科學會上肢周圍神經功能評定試用標準評定正中神經、橈神經淺支損傷療效為良。屈、伸肌腱功能恢復按TAM系統評定為優（圖1-10）。

3 討論

顯微外科廣泛在臨床應用，修復重建水平已達到高效的“精準”修復。使得許多過去認為難以修復的嚴重創傷或毀損傷，能夠得到較好的恢復。手術時機選擇、方式方法選擇是目前提高顯微修復重建水平的瓶頸之一。對肢體局部嚴重損傷應把握修復重建時機，采用急診Ⅰ期修復，具有治療周期短、成本低、功能恢復好特點。

急診Ⅰ期修復的意義：⑴急診Ⅰ期修復組織結構、傷情容易辨明。⑵創面清創徹底并且易于把握尺度。⑶組織的進一步損傷得到逆轉。⑷治療周期短降低時間及費用成本。⑸減少手術次數。⑹對提高修復水平有更加積極意義。Brenner等[1]將早于120 h定為早期，提出創傷后軟組織缺損早期創面覆蓋可降低感染等并發癥，并獲得更好的治療效果。Rinker等[2]提出在7 d內手術，并發癥少于超過這個時段。陳雪松等[3]更傾向于急診進行手術，可使合并大面積軟組織缺損的嚴重開放性骨折在治療周期、治療效果上接近閉合性骨折。得出Ⅰ期修復與重建治療周期短、功能恢復好的結論。

基層醫院急診不急常見原因：⑴急診接診人員“質與量”不足，急診不急。常見的策略可以成為常見的借口（保命先于保肢、保外形先于保功能、簡單先于復雜，化急診為亞急診)。⑵認識不夠，缺少經驗與信心。⑶缺乏橫向對比及評價要求。管理困難。

骨、關節損傷修復方式及時機選擇意義：骨、關節損傷最大限度恢復連續性，恢復原有結構是功能恢復的第一選擇，輕易不言放棄。判斷骨折、關節損傷修復的可能性隨著顯微外科技術進步不斷放寬指征。第一時間手術，消除創面外露，恢復血運對骨、關節損傷修復的意義重大。本病例骨與關節恢復為急診Ⅰ期修復提供了機會，Flow_through皮瓣提供了條件。

Flow-through皮瓣應用對于肢體主干血管損傷具有重要意義：⑴同時修復皮膚軟組織、血管、神經等組織缺損。股前外側穿支皮瓣游離移植修復大面積四肢軟組織缺損，受區外形滿意，同時皮瓣供區外形恢復好，對伴有肢體主干血管損傷可以血流橋接，恢復肢體血運[4]。⑵皮瓣血供豐富對感染預防有較好作用。⑶對肌腱、骨、關節損傷的Ⅰ期修復提供了可能。⑷使創面在最快時間得到穩定的修復環境，逆轉了創面進一步損傷，使得保肢、功能恢復同時成為可能。Pollak等[5]總結了195例用于修復小腿缺損的皮瓣，發現游離皮瓣的感染、壞死等發生少，尤其是合并嚴重骨損傷者。

對于肢體嚴重創傷，可以采取更加積極的態度。在加強急診一線顯微外科診治力量基礎上，力求在肢體嚴重創傷發生“黃金時間”，Ⅰ期對骨、肌腱、血管、神經、皮膚軟組織等同時給予修復重建，并且對術后血管危象及時處理[6]。勇于嘗試降低治療成本和提高修復效果。以“外形第一，功能第一”的追求，發揮手外科擅長的“缺什么，補什么，缺多少，補多少”特長，不斷提升手顯微修復重建水平。

[1]Brenner P，Rammelt S，Gavlik JM，et a1．Early soft tissue coverage after complex foot trauma[J].World J Surg，2001，25：603-609．

[2]Rinker B，ValerfoIL，Stewart DH，et a1.Microvascular free flap reconstrutlion in pediatric lower extremity trauma：a 10year review[J].Plastic and Reconstructive Surg，2005，115：1618-1624．

[3]陳雪松，肖茂明，王元山，等.GustiloⅢ型長管骨高能量損傷的Ⅰ期修復與重建[J].中國矯形外科雜志，2008，16（12）：1845-1848.

[4]趙軍，曾昕明，朱愛劍，等.游離移植股前外側穿支皮瓣在四肢軟組織大面積缺損修復中的應用[J].實用手外科雜志，2017，31(1)：43-45.

[5]Pollak AN，Mccarthy ML，Burgess AR，el a1.Short—term woundcomplicationsafterapplicationofflapsfor coverage of traumatic soft。tissue defects about the tibia[J].Bone Joint Surg(Am)，2000，82：1681-1691．

[6]袁灼輝，趙軍，王鵬程，等.靜脈皮瓣移植術后血管危象的原因及處理[J].實用手外科雜志，2015,29(2)：184-185.