腓動脈穿支皮瓣在手部皮膚軟組織缺損中的應用

苗平，張秀秀，王瑞，夏既柏，嚴紀輝，葛華平

（中國人民解放軍第464醫院 手足顯微外科，天津 300381）

手部皮膚軟組織缺損臨床較常見，由于手部結構的特殊性，損傷后常伴有骨骼、肌腱的外露，往往需要皮瓣修復。腹部帶蒂皮瓣修復存在需Ⅱ期斷蒂、體位不適且肢體固定時間長的缺點，影響患肢功能恢復。傳統游離皮瓣修復存在犧牲主要血管等缺點。2012年6月-2015年12月，我們應用游離腓動脈穿支皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損17例，取得了較滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男12例，女5例；年齡18～54歲，平均34.1歲。缺損原因：機器絞傷12例，交通傷3例，重物砸傷2例。皮膚軟組織缺損部位：手背8例，虎口4例，手掌3例，手指2例。受傷至入院時間平均4.7 h，其中急診修復9例，缺損面積：2.0 cm×3.5 cm～9.0 cm×10.0 cm，因污染嚴重予以延遲修復1例，創面缺損面積7.0 cm×8.0 cm；皮膚脫套傷回植術后部分壞死2例，壞死皮膚面積分別為5.0 cm×6.0 cm，6.0 cm×7.5 cm。均分別采用面積為2.5 cm×4.0 cm～10.0 cm×11.0 cm的游離腓動脈穿支皮瓣移植修復。

1.2 手術方法

受區準備：對于新鮮創面，如污染較輕、損傷界限清楚可予以Ⅰ期修復；創面污染嚴重，清創后以VSD敷料覆蓋創面，1周后無明顯感染再次清創以本皮瓣修復；脫套傷皮膚回植術后壞死病例，均先清除壞死組織并取分泌物培養及藥敏試驗，以VSD敷料覆蓋創面治療1周后，創面無明顯感染再次清創以皮瓣修復。全麻成功后，患者取平臥位，先予創面徹底清創，本組病例創面缺損面積為2.0 cm×3.5 cm～9.0cm×10.0cm。術中根據需要，可于受區近端解剖出皮膚感覺神經備用。

皮瓣設計及切?。盒g前用多普勒血流探測儀測出腓動脈穿支發出部位并予以標記，術中根據皮膚缺損大小及形狀先于小腿中上段切開一側皮膚[1]，于深筋膜淺層分離解剖皮瓣，根據受區血管的管徑大小及所需的蒂長選擇合適的穿支并調整皮瓣位置，再切開皮瓣另一側皮膚并游離至蒂部，術中根據需要可將皮神經保留于皮瓣內。在靠近穿支蒂深筋膜上作一切口，沿穿支逆行追蹤血管直至所需的長度，結扎沿途的分支血管，并保留少量肌袖防止損傷及扭曲。

創面及供區修復：皮瓣游離完畢后，松止血帶觀察皮瓣血供，待皮瓣血供穩定后，斷蒂并移至受區，與受區合適血管吻合重建血運。本組中12例皮瓣將所攜帶的皮神經與受區近端皮神經接合。皮瓣供區創面寬度不超過3.0 cm直接拉攏縫合，超過此寬度采用全層皮片植皮修復。本組中直接縫合12例，皮片修復5例。

2 結果

術后17例皮瓣順利成活，傷口Ⅰ期愈合，1例皮瓣邊緣部分壞死，經換藥后愈合。供區切口愈合良好，皮片全部成活。術后隨訪3～16個月，平均6.2個月。皮瓣外形滿意，質地柔軟，兩點辨別覺14.0～18.0 mm。

典型病例：患者女，36歲，機器熱軋傷術后右手背皮膚軟組織部分壞死，采用游離腓動脈穿支皮瓣修復，效果良好（圖1-6）。

圖1 壞死創面清創后

圖2 腓動脈穿支皮瓣切取

圖3 皮瓣修復

圖4 術后3周隨訪

圖5 術后1年隨訪

圖6 術后1年隨訪

3 討論

3.1 手部皮膚軟組織缺損的皮瓣修復

手部皮膚軟組織缺損仍然是手外科的常見病與多發病，保持和恢復手部解剖結構的完整性是其發揮良好功能的先決條件之一，外科皮瓣在手部皮膚軟組織缺損修復中的作用不可或缺[2]。對于手指部位的皮膚軟組織缺損，臨床常選用鄰指皮瓣、逆行指動脈島狀皮瓣以及筋膜蒂皮瓣修復，具有組織結構相近、操作簡單、就近取材方便等優點，但容易形成新的瘢痕，影響手部功能甚至犧牲一條主要血管是其主要缺點[3]。手掌、背部皮膚軟組織缺損可采用前臂帶蒂皮瓣轉移修復，但供區欠隱蔽，往往影響外觀，尤其是大面積缺損時應嚴格掌握其適應證[4,5]。應用交腹皮瓣修復雖不需遵循“點、線、面”的要求，且目前臨床應用廣泛，但需要長期制動、Ⅱ期斷蒂，多有體位不適、感覺恢復不佳等問題[6]。采用傳統游離皮瓣修復避免了以上幾種皮瓣的不足，但需犧牲主干血管、皮瓣臃腫、創傷相對較大是其缺點。自Koshima等[7]首先報道穿支皮瓣在臨床成功應用以來，各種穿支皮瓣在臨床逐步被認識并被廣泛應用。腓動脈穿支皮瓣由于其不破壞主干血管，供區損傷小，皮瓣厚薄、色澤與手部皮膚接近，近年來有學者報道嘗試應用游離腓動脈穿支皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損，獲得較好療效[8,9]。這為臨床手部軟組織缺損的修復又提供了一種較為理想的手術方法。

3.2 腓動脈遠穿支皮瓣應用的解剖學特點

腓動脈發自脛后動脈起始處稍下方，經脛骨后肌前斜行走向外下方，于長屈肌與腓骨內側之間下行，至外踝后形成終末支，沿途發出穿支血管即為腓動脈穿支[8]。李匡文等[1]對腓動脈穿支皮瓣進行解剖學研究表明，腓動脈穿支最集中范圍為腓骨頭下10.0～20.0 cm，為小腿中段偏上，其中腓骨頭下10.0～15.0 cm范圍是穿支最多區域，穿支出現率為93%；穿支外徑以腓骨頭下5.0～10.0 cm范圍內最粗，平均1.41 mm，腓骨頭下10.0～15.0 cm其穿支外徑亦能達到1.27 mm。李學淵等[10]也研究發現在小腿中1/3部位腓動脈穿支數目較多，其外徑也較粗大。Mark等[11]對小腿腓動脈穿支蒂長進行研究統計，平均為(3.7±1.3)cm。這些研究不僅是腓動脈穿支皮瓣切取的解剖學依據，也提示了臨床設計皮瓣的大概區間。臨床上行皮瓣游離移植時需考慮受區血管管徑、所需蒂長等綜合因素，以往術中發現，小腿中上段的肌肉發達、豐富區域，穿支蒂相對也較長，而小腿遠段尤其靠近踝部，穿支蒂明顯較短。

3.3 本皮瓣的適應證及優缺點

本皮瓣適用于修復手足部中、小面積皮膚軟組織缺損創面。優點：⑴不犧牲腓動脈主干血管，尤其對伴有小腿主干血管損傷時能最大限度減少對足部血供影響；⑵皮膚質地與受區皮膚接近，外觀好，一般不需Ⅱ期削?。虎瞧ぐ暄┛煽?，無需解剖游離位置較深的腓動脈主干，切取相對簡單；⑷皮瓣內可攜帶皮神經與受區創面內神經接合，利于感覺的恢復。缺點：⑴小腿外側供區可遺留瘢痕，影響美觀，且該處皮膚緊繃，大多情況需植皮修復，尤其是女性患者應謹慎使用；⑵術前不能確定穿支血管口徑，存在與受區血管不匹配的可能，且穿支血管伴行靜脈有時遠較動脈粗大，在血管處理及吻合上需熟練掌握顯微外科技術。

3.4 術中注意事項及手術要點

為保證皮瓣順利切取及成活，術中應注意：⑴術前應用超聲Doppler在小腿外側中1/3段探測2～3個穿支血管的穿出位置，并予以標記，以減少術中盲目性；⑵術中僅先切開皮瓣的一側皮膚，觀察穿支的直徑、蒂長，是否足夠供養皮瓣及符合與受區血管吻合條件，選擇最合適的穿支，根據穿支位置再重新調整皮瓣；⑶穿支的伴行靜脈可能比動脈異常粗大，在作穿支血管評估時有時需要仔細辨別，以確保皮瓣足夠的血供及順利吻合；⑷腓動脈穿支為肌皮穿支類型時，游離血管時蒂部周圍應帶0.5 cm左右的肌袖，防止損傷及痙攣，影響皮瓣成活；⑸注重血管吻合質量，腓動脈穿支伴行靜脈粗大、壁薄，與受區血管蒂靜脈管徑往往相差太大而吻合困難，可考慮將粗大的伴行靜脈與受區較大的表淺靜脈吻合，從而保證靜脈吻合質量及皮瓣有足夠的靜脈回流[12]。

[1]李匡文，唐舉玉，劉昌雄.腓動脈穿支皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，2011，29（4）：382-385.

[2]盧建國.手部軟組織缺損顯微外科修復的國內文獻復習[J].中華顯微外科雜志，2015，38（5）：518-520.

[3]董凱旋,朱躍良,徐永清，等.微型游離腓動脈穿支皮瓣修復手指軟組織缺損 8 例[J].中華顯微外科雜志，2015，38（6）：584-586.

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[5]鄒錦考,鄧國權,莫鳳蓮，等.前臂外側皮神經營養血管皮瓣修復的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2014，37（4）：398-399.

[6]徐達傳.指部皮膚缺損修復術式的選擇[J].中華手外科雜志,2013，29(2):65.

[7]Koshima I,Soeda S．In ferior epigastrie artery skin flaps without rectus abdominis muscle[J].Br J Plast Surg，1989，42：645-648．

[8]董凱旋,徐永清，范新宇，等.游離腓動脈穿支皮瓣修復手部軟組織缺損[J].中華創傷骨科雜志，2014，16（10）：853-857.

[9]劉勇,康彥忠，李文龍，等.游離腓動脈穿支皮瓣修復手足軟組織缺損[J].中華創傷骨科雜志，2015，17（7）：579-583.

[10]李學淵,胡瑞斌,梅勁，等.小腿外側穿支皮瓣的解剖與臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2012，35（3）：194-197.

[11]Mark S,Michel SC．Perforators of the lows leg:analysis of perforator locations and clinical application for pedicled perforator flaps[J].Plast Reconstr Surg，2008，122(1)：161-170．

[12]楊光，張為眾，李立森.游離腓動脈穿支皮瓣在手足部皮膚缺損修復中的應用[J].實用手外科雜志，2016,30（1）：18-19,61.