水平褥式血管吻合法在斷指再植中的應用

楊春來，海林，彭繼紅，鄧瑞恩，陸向蓉，譚佑光，紀科偉，王立

（佛山市南海區第二人民醫院 手外科，廣東 佛山 528251）

自1963年陳中偉在國際社會上首次報道斷肢再植成功，開創了我國斷指再植的先例以來，至今已有50多年的歷史[1-3]。然而，尚有部分復雜的病例，存在再植失敗的可能，失敗的主要原因仍然是術后發生血管危象所致，因而怎樣才能減少或避免血管危象的發生是目前研究的熱點與難點[4]。2012年1月-2015年9月，我們采用水平褥式血管吻合法行斷指再植109例，取得了良好臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組109例136指，男87例107指，女22例29指。年齡19～60歲，平均30歲。損傷原因：沖床沖軋傷32例42指，電鋸鋸傷24例30指，裁斷機軋傷17例21指，毛紡機絞傷13例13指，傳送帶致傷6例6指，剪板機致傷5例8指，刀砍傷6例7指，切紙機切傷4例6指，門窗夾傷2例3指。損傷部位：拇指17例，示指43例，中指15例，環指6例，小指11例，雙拇指1例，拇、示指4例，拇示中指4例，示中指3例，示中環指2例，示中環小指2例，右手五指離斷1例。26例29指動脈血管缺損0.5～1.8 cm，于前臂屈側取淺靜脈，行倒置后，水平褥式吻合移植，各指離斷的平面均有涉及各個指節段。手術時機：109例均急診采用水平褥式吻合血管方式行再植手術。

1.2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉，患者取平臥位，上臂捆綁氣壓止血帶，常規消毒鋪單。多采用順行再植法：斷指清創→骨關節內固定→伸、屈肌腱縫合→指背靜脈吻合→指背皮膚縫合→指動脈吻合→指神經接合→掌側靜脈吻合→掌側皮膚縫合。對于動、靜脈，先修剪血管至正常處，縱行剪開外膜1.0～3.0 cm，適當修剪管口外膜，并擴張管口，先褥式縫合后壁一針（邊距為管壁厚度的1.0～1.5倍，進針間距為1.0～1.5倍管壁厚度），再同樣吻合前壁、術者側、助手側共4針，然后再中間加針，至血管不漏血為止。用勒血試驗檢查是否通暢。對于有血管缺損者，要移植前臂屈側小靜脈，倒置后橋接水平褥式吻合血管（圖 1）。

圖1 “U”形血管吻合示意圖

1.3 術后處理

術后抬高患肢30°，烤燈照射保暖，同時應用抗生素3～5 d，抗凝、抗痙攣等治療5～7 d，嚴密觀察血運，如供血欠佳，則先對癥處理，如0.5 h后無緩解，則行探查手術。12～14 d拆線。斷指成活后3周左右開始行主、被動相結合的功能練習。

2 結果

術后106例133指順利成活，2例示指發生血管危象，經過局部熱敷、提高肝素滴速、肌注安定等對癥處理后成活；1例示指發生血管危象，因患者拒絕探查，指體壞死。隨訪6～26個月，成活指體血運色澤良好，未出現皮膚磨損及潰瘍，4周后行主被動功能練習10～12周，再植指均恢復了良好的伸、屈指功能，兩點辨別覺可達2.0～6.0 mm。

典型病例：患者男，22歲。因機器絞傷致右拇指旋轉撕脫離斷0.5 h入院。見右拇指于掌指關節水平撕脫離斷，血管神經肌腱全部抽出（圖2，3）。入院后急診行徹底清創，掌指關節融合，肌腱修復，11/0線水平褥式吻合法吻合背側靜脈4條，水平褥式吻合法吻合掌側動脈2條，用9/0線接合掌側神經2條，放止血帶，見再植指血運良好。術后雙聯抗生素抗炎，0.9%的生理鹽水500 mL加1/3支肝素24 h維持，再每6小時肌注罌粟堿30 mg治療。3 d后罌粟堿減為每12小時1次，術后7 d成活，停用所有藥物，術后14 d拆線，30 d拔克氏針。行主被動功能練習。術后3個月，7個月隨訪，拇指外形滿意，對指功能、伸屈活動無受限（圖4-7）。

圖2右拇指離斷掌側

圖3右拇指離斷背側

圖4術后3個月隨訪

圖5術后3個月隨訪

圖6術后6個月對指功能

圖7術后6個月持物功能

3 討論

3.1 手指離斷再植的重要性

手是人類工作和生活的重要器官，也是人體美的重要組成部分。臨床上，手指的離斷損傷對手功能的影響是巨大的，每個手指都占有一定的功能比例：拇指40%，示指及中指各占20%，環指及小指各占10%，意味著一旦相應的手指缺失，將同時喪失相應的功能。殘缺的手指影響手的美觀，使人缺乏自信，不利于社會交往，斷指好發于青年人，青年男女常因手指外傷性缺損影響他們的工作、戀愛、婚姻，從而給他們精神上造成莫大的痛苦和壓力。因此，功能健全及外觀完美的手不僅可以改變人的一生，甚至可以改變和創造世界，同時可以給人帶來自信[5]。所以，對手指外傷離斷，必須及時進行再植修復。

3.2 顯微血管吻合方法的選擇

手指離斷再植能否成活，其中最關鍵的、最核心的步驟就是血運的重建，即動脈及靜脈的吻合。動脈及靜脈的通暢是斷指再植成活的基本保障，所以只有不斷地提高血管的吻合技術及方法，才能不斷地提高斷指再植的成活率。顯微血管吻合是顯微外科最基本、最重要的操作之一。伴隨著顯微線、顯微手術器械及手術顯微鏡的不斷完善和發展，血管吻合技術逐步發展成熟，其縫合方法主要有：兩定點法、三定點法、連續縫合等以及吻合器法，后來又發展了依靠物理或化學的方法吻合血管。各種吻合方式機制不一樣，目的相同，但各有優缺點[6]。對于常用的兩定點、三定點法、連續縫合等，操作相對復雜，對術者技術要求較高，血管外翻較困難，比較費時，學習曲線較長。而血管吻合器法，由于吻合器的口徑為1.0～4.0 mm，并以 0.5 mm 遞增[7]，雖然操作簡單，但對于較細的血管不適合吻合。而我們采用的“U”形血管吻合法具有如下特點：⑴適合任何平面的血管，動、靜脈均可采用，血管口徑不一致的血管也能吻合。⑵操作簡單，容易學習。⑶血管容易外翻，栓塞痙攣幾率低，如發生血管危象處理后多能迅速緩解，復通率高。⑷缺點是血管要有足夠的長度，吻合時間稍長。

3.3 手術注意事項

為了確保手術成功并取得預期的治療效果，必須注意以下幾方面：⑴徹底清創。清創是手術的第一步，在手術顯微鏡放大16倍下標記血管、神經，徹底清除創面內的挫傷嚴重、污染組織，修剪血管、神經至正常處，血管外膜不要游離過長[8]。⑵血管要有足夠的長度，如血管缺損，要行血管移植。⑶可適當擴張血管，以防止術后痙攣。⑷對于口徑不一致的血管，可適當擴張小口徑端的血管口，并加大大口徑端的邊距及針距。⑸適當剪除動脈及靜脈血管周圍的脂肪等組織，以防止壓迫血管。⑹如有皮膚缺損，要用皮瓣覆蓋，防止血管裸露，不利成活。⑺術后抬高患肢，給予甘露醇脫水消腫、抗炎、抗凝、抗痙攣等對癥治療。

[1]侯春林，劉小林.中國顯微外科歷史回顧[J].中華顯微外科雜志，2015，38（5）：417-419.

[2]王凱，巨積輝，金光哲，等.微指尖的臨床再植[J].實用手外科雜志，2014，28（1）：66-68.

[3]江起庭，楊麗娜，江志偉，等.吻合指側方靜脈的指尖離斷再植[J].實用手外科雜志，2013，27（1）：44-46.

[4]唐龍，鄒永根.斷指再植術后血管危象防治研究進展[J].實用手外科雜志，2015，29（3）：291-293.

[5]龍航，陳世玖，呂占武，等.兒童腕掌側淺靜脈在拇指離斷再植中的應用[J].中華顯微外科雜志，2014，37（1）：85-86.

[6]張滌生.顯微外科的歷史回顧和展望[J].中華顯微外科雜志，2006，29（1）：1-3.

[7]黃圣運，李文剛，張世周，等.微血管吻合器在游離皮瓣移植修復口腔頜面部缺損的初步應用[J].中華顯微外科雜志，2015，38（4）：389-391.

[8]蔡正強，彭蘭林，陳政，等.末節斷指再植92例臨床體會[J].中華顯微外科雜志，2015，38（6）：607-608.