游離踇 趾 腓側皮瓣修復手指指腹缺損

崔留超，阮圣幸，陳捷

（重慶長城醫院 手足外科，重慶 40041）

2015年1月-12月，筆者應用游離踇趾腓側皮瓣修復手指指腹缺損20例22指，全部順利成活，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例22指，男12例，女8例，年齡20～60歲，平均40歲，均為機器擠軋傷。損傷部位：拇指8指，示指6指，中指4指，環指4指。急診手術修復12例，Ⅱ期手術修復8例，手術時間約2 h。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，采用臂叢神經阻滯麻醉聯合硬膜外麻醉。受區處理：將受區創面徹底清創、止血，將指固有動脈、神經和指背靜脈探查游離備用。皮瓣設計：根據受區創面的大小及形狀，用一次性巾單剪布樣，貼于踇趾腓側，設計皮瓣，切取皮瓣時面積比布樣大0.2cm。皮瓣切取：在皮瓣的近端設計“S”形延長切口，先切開皮瓣的背側緣，分離緊貼于趾背皮下的靜脈，在分離末節趾背皮下靜脈時，可探查見2～3支的細小靜脈向腹側進入皮瓣，沿這2～3支細小靜脈的走行向近端繼續游離至趾蹼，可見靜脈匯入跖背靜脈，只需保留一支粗大的跖背靜脈，其他分支結扎。在此分離靜脈過程中，除末節趾背細小的靜脈應攜帶靜脈周圍的部分筋膜組織，其他位置只需保留靜脈，不需帶皮下筋膜組織，以免蒂部縫合時，皮下筋膜過多，無法縫合皮膚。靜脈處理完畢后，先在趾蹼處切開探查游離出 趾腓側趾固有動脈和神經，沿動脈向遠端皮瓣內的走行，在趾間關節處結扎橫動脈，再切開皮瓣腹側，將該趾腓側趾固有動脈和神經包含在皮瓣內，將皮瓣完全游離，根據所需血管蒂長度，選擇結扎血管位置。如動脈蒂長度在2.0 cm內，可以只帶趾腓側趾固有動脈，保留第2趾固有動脈。將切取的皮瓣覆蓋于手指創面并縫合，將皮瓣的趾背靜脈與手指指背靜脈吻合，將皮瓣的趾固有動脈、神經與手指固有動脈、神經吻接。供區創面直接縫合或取全厚皮片游離植皮或采用第1跖背動脈逆行島狀皮瓣修復。

2 結果

20例皮瓣全部順利成活，供區創面全部愈合，隨訪6個月，皮瓣色澤、質地良好，指腹外形飽滿，有指紋，兩點辨別覺達5～10 mm。手指屈伸功能恢復良好，按中華醫學會手外科學會手功能評定標準，優15例，良5例。

典型病例：患者1女，48歲，右手拇指末節指腹缺損，行游離趾腓側皮瓣修復術，供區游離植皮（圖 1-4）。

典型病例：患者2男，32歲。右手示指中節指腹缺損，行游離趾腓側瓣修復術，供區游離植皮術（圖 5-8）。

3 討論

手指指腹位于指端外露部位，擁有豐富的神經末梢及感覺小體。在手部精細而復雜的功能中，指腹因其特殊的解剖結構、敏銳的感覺、精細的動作，在人類的生活工作中有著不可替代的作用。因此，指腹缺損如何良好修復尤其重要。目前臨床上手指指腹缺損的修復方法很多，如指動脈帶蒂島狀皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等。腹部帶蒂皮瓣需二次斷蒂手術，且外觀臃腫，感覺恢復差。鄰指皮瓣和指動脈皮瓣對手部損傷以外區域，破壞較大，造成手術瘢痕，影響美觀及功能，主要是無法恢復手指指端的精細感覺，在辨別物體的形態及質地上有很大的困難。

選擇趾腓側瓣修復手指指腹缺損的原因：⑴趾腓側皮瓣與手指指腹同生同源，組織結構及外形質地最為接近，修復術后手指外形適宜，螺紋逼真，彈性良好，質地耐磨，由于攜帶趾固有神經，能夠恢復良好的感覺和精細功能；⑵皮瓣血管、神經解剖較為恒定，位置表淺，較易切取，血管口徑和指固有動脈接近，利于吻合；⑶供區隱蔽，切取后可直接縫合或植皮修復，對供足無明顯影響。可一次手術達到目的，減少了患者的痛苦和經濟負擔，應成為拇、手指指腹缺損的首選方法。

圖1 創面情況

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣修復

圖4 皮瓣成活

圖5 創面情況

圖6 皮瓣設計

圖7 皮瓣切取

圖8 皮瓣修復

術中及術后注意事項：手術成功的關鍵是皮瓣靜脈的解剖游離和血管的精細吻合。由于切取的皮瓣相對較小，切取時易偏離血管、神經的軸線致手術失敗。我們的經驗是：⑴術前常規多普勒精確探測定位血管走向及分布范圍；⑵不驅血上止血帶，可使淺靜脈充盈，較易顯露和切取；⑶熟悉解剖結果和精細操作，避免損傷細小靜脈；⑷切取皮瓣時先切開皮瓣背側，解剖出趾背靜脈，從此處入手，尤其注意在分離末節趾背皮下靜脈時，靜脈細小（此處應攜帶靜脈周圍的部分筋膜組織，以免損傷細小靜脈），又是皮瓣的回流靜脈，必須確認該細小靜脈完好地進入腹側皮瓣，再沿靜脈的走行向近端繼續游離至所需長度。如趾背靜脈解剖不理想，再解剖趾腹靜脈；⑸皮瓣血管蒂周圍，尤其是靜脈蒂，不需要帶皮下筋膜組織，以免蒂部縫合時，皮下筋膜過多，無法縫合皮膚；⑹如動脈蒂長度在2.0 cm內，可只帶趾腓側趾固有動脈，甚至可以保留橫動脈，更可以保留第2趾固有動脈；⑺供區皮瓣寬度在1.5 cm以內的創面，可以直接縫合。

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