疼痛干涉對術后3個月膝關節活動受限患者康復療效的影響

楊占宇，吳麗君，劉中華，陳如洋，郭艷萍

（蘇州瑞盛康復醫院 運動治療科，江蘇 蘇州 215100）

隨著中國康復醫療發展，越來越多因外傷導致膝關節功能障礙的患者開始介入康復治療。由于對康復治療知識欠缺，就診時間較晚，以及不想承擔康復治療費用、工作忙等原因而選擇居家自行鍛煉。但鍛煉方法不規范，導致膝關節功能障礙，待自己無法解決時，才介入康復治療，錯過了最佳康復治療時機。針對這些患者，康復治療可以取得多大療效，康復治療中哪些地方需要調整改進，尤其是治療中疼痛方面如何處理，值得探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共采集2014年11月-2015年12月因膝關節活動受限在本院進行康復治療的患者30例，均在術后3～4個月入院，之前未進行系統康復治療。對患者采取疼痛干涉的綜合康復治療，在治療前、治療中及治療后進行主動活動度測量以及6 min步行距離測量評定，對比治療前、中、后康復效果。

1.2 治療方法

運動治療：⑴手法按壓松解。針對患者瘢痕及膝關節周圍軟組織進行深部按壓松解治療，用拇指或示中指疊加按壓，按壓時手指緊貼皮膚，沿瘢痕垂直方向左右彈撥按壓，動作緩慢，使力量深入皮下軟組織，每日1次，每次15 min。⑵髕骨松動牽伸治療。對髕骨進行上下左右四個方向松動，推拉至末端時維持5 s，每個方向推拉3 min，每日1次。⑶手法牽伸訓練：膝伸展牽伸時，患者仰臥位，在足跟下放置方枕，對膝關節施于垂直床面壓力，以患者疼痛耐受為限；屈曲牽伸時，主動活動90°前患者取仰臥位，主動活動90°后患者取俯臥位，牽伸時緩慢進行，盡量達到1 min。囑患者盡量克制疼痛，無法克制時予以適當減輕牽伸力量及每次牽伸時間，每日牽伸15次。并采用股四頭肌訓練椅牽伸鞏固療效，施加阻力以堅持10 min為耐受，每日5次。⑷肌力訓練。采用等速肌力訓練系統，股四頭肌向心和離心收縮，角速度30°/s向心和離心每日1次，每次10～15組，每組10～15個。訓練時監督患者用最大力量完成。⑸單腿站位平衡訓練。采用Thera-band訓練軟墊（黑色），單腿負重站立，每日10 min。⑹膝關節步行穩定性訓練。平衡杠內單腿站立，用彈力帶穿膝后方施加反向阻力，囑患者抗阻力站直，然后緩慢屈膝至30°，保持5 s，再緩慢伸膝至末端保持5 s，每日20～30次。

疼痛干涉：手法牽伸前1 h口服止痛藥，膝關節周圍涂抹扶他林藥膏止痛，牽伸前對膝關節進行長軸牽引使其放松，牽伸用力時除按小腿方向用力，還需向小腿遠端施加沿著脛骨長軸方向的力量以改善疼痛。治療過程中和患者聊天，或讓患者玩手機等轉移注意力，以幫助緩解疼痛。

理療：⑴超聲波治療，美國Chattanooga生產儀器，選用 5 cm2探頭，頻率 3 HZ，劑量 1.4 W/cm2，斷續波50%，移動法治療5 min。⑵中頻電治療，北京奧新技術有限公司生產BA 2008-Ⅲ型，頻率2000 HZ音頻電治療，處方31-39，治療時間5 min。

中醫：中藥薰洗治療，國產翔宇全電腦熏蒸治療機，采用中藥紅花、干姜、雞血藤、伸筋草、透骨草、補骨脂各2 g中藥熏蒸。每日30 min。

1.3 評定方法

關節活動度測量：采用膝關節角度尺對患者治療前后，及治療中1個月，2個月分別進行膝關節屈伸活動度測量。測量由同一治療師完成，測量3次取平均值。6 min步行測試：測試在每天相同時間進行，測試前休息至少10 min，并告知患者站在起步線上，聽見口令后盡自己最大努力往返行走，行走中不要說話，不能跑跳，折返處不能猶豫。患者一旦開始行走，立即起動計時器，結束前15 s告知患者：“試驗即將結束，聽到停止后請原地站住”，統計患者總步行距離，四舍五入精確到米。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計學分析，關節活動范圍和6 min步行距離采用相同方法，分別進行組內配對樣本的t檢驗，P＜0.05認為差異有顯著性，P＞0.05認為差異無顯著性。

表1 成對樣本檢驗

表2 成對樣本檢驗

表3 成對樣本檢驗

2 結果與分析

關節活動范圍分析：采用治療后對比治療前進行配對t檢驗，治療效果差異有顯著性（P＜0.05）。

表4 成對樣本統計量

表5 成對樣本統計量

步行距離分析：采用治療后對比治療前進行配對t檢驗，治療效果差異有顯著性（P＜0.05）。

統計結果看出治療中每進行一個月對比上個月數據均有提高，均有統計學意義，但是進步呈遞減趨勢，證明膝關節受限患者術后3個月進行積極康復治療，對改善膝關節活動度、步行能力都有積極意義。但從數據變化值上分析，治療每進行一個月治療效果提高越慢，從側面證明越早進行康復治療效果越好，康復治療介入越晚，療效越慢。

3 討論

3.1 膝關節活動受限原因

從解剖結構分析，脛股關節本身不會存在阻礙膝關節伸直的結構問題，伸膝障礙原因主要有三點：髕骨活動障礙；股四頭肌肌力不足，尤其是股內側肌末端伸膝時力量不足；膝關節后方軟組織攣縮。而影響屈膝原因主要為：髕骨活動障礙，腘繩肌肌力不足。

髕外側髂脛束和外側韌帶復合體維持髕骨外側穩定結構。而內側軟組織的結構包括內側髕股韌帶、內側半月板髕骨韌帶、內側髕骨脛骨韌帶及內側支持帶[1]。而影響髕骨上方穩定結構的主要是股四頭肌腱，影響下方穩定結構的是髕韌帶，這些結構完好是保證膝關節屈伸時髕骨在正常軌跡上活動的前提[2]。同時這些結構攣縮和粘連可導致髕骨活動受限。

3.2 疼痛干涉作用及意義

股四頭肌筋膜粘連及髕腱攣縮導致髕骨向下活動受限。術后3個月時攣縮已經達到一定程度[3]，人體肌腱擁有橡皮筋一樣的彈性和韌性，像髕腱這樣強壯的肌腱，要在術后3個月改善其彈性，可以想象手法牽伸需要一定負荷才可以。屈膝牽伸前后盡量取得被動活動度提高8°效果，或患者主觀感受對比治療前活動時輕松一些。但是過大手法牽伸隨之而來的是患者疼痛問題，患者疼痛部位主要反應為髕骨下面擠壓痛以及股脛關節面擠壓痛[4]。從生物力學及杠桿原理分析，我們施加在髕腱的力會導致髕骨關節面承受其5倍以上力量，而股脛關節承受其8倍以上的力量[5]，關節面承受這樣大負荷時難免疼痛，治療師牽伸時施加向外向下的力以抵消髕骨關節和股脛關節承受的力，可改善治療中引起患者疼痛及關節面損傷。

疼痛本身為患者的一種主觀感受[6]，因而心理因素可以引起疼痛變化，緊張恐懼的情緒也會加重疼痛，而輕松積極情緒會減輕疼痛。在治療前和患者溝通，可以減少患者的恐懼感[7]，保持患者在舒適的環境和姿勢下治療。手法治療中循序漸進，通過這種方式使患者放松，治療中通過和患者聊天，或讓其玩手機方式分散注意力也可減輕疼痛[8]。同時治療前1 h給予扶他林藥膏涂抹膝關節周圍[9]，并給予口服止痛藥物，以改善疼痛，提高療效。

手法治療后再進行器械牽伸訓練以鞏固治療效果。超聲波、音頻電療法[1]及中藥薰洗治療[10]等對改善軟組織粘連和攣縮有積極作用，聯合應用以提高療效。

3.3 等速肌力訓練系統應用

當患者被動活動度改善后，還需提高患者肌力增加主動活動度[11]。患者肌力下降主要原因是長時間活動不充分以及活動過少而導致肌肉萎縮。我們采用等速肌力訓練系統對患者進行肌力訓練，其特點是在膝關節活動時以恒定角速度始終給予患者最大阻力（前提是患者訓練時保持最大用力），等速肌力訓練保證患者肌肉收縮更充分，效果更好[12]，同時也可以對軟組織起到一定牽伸作用，此方式牽伸是在軟組織活動時完成的。當患者伸膝時要求患者在末端堅持最大用力維持5 s以上，目的是提高患者骨內側肌肌力，因伸膝末端時股內側肌肉出力比重更多，在末端維持5 s可以更好訓練骨內側肌。Senavongse等[13]經尸體研究發現，股內側斜肌完全松解后將會導致髕骨各角度屈膝時外向不穩，從側面說明骨內側肌肉有保證膝關節活動時的穩定作用，治療時多關注骨內側肌訓練。

3.4 步行訓練

膝關節活動受限患者步行時大多出現患側支撐相時間較短且患側肩過于側傾，以及長時間步行時膝關節疼痛等問題。膝關節穩定性差導致患側步行支撐相對被迫縮短，以維持平衡，繼而引起患側肩過于側傾，從而產生異常步態。而長時間異常步態行走引發膝關節磨損加重，膝關節周圍肌群勞損。而膝關節穩定性差主要有兩點：⑴膝關節欠伸時，脛骨沿著股骨軸向外旋不充分，脛股鎖定機制未形成。⑵股四頭肌向心和離心性收縮肌力不足，治療中盡可能改善患者伸膝活動度，當欠伸形成時，積極改善提高股四頭肌肌力以維持膝關節支撐相對穩定，肌力訓練時不要忽略股四頭肌離心形收縮，尤其是在步態周期中支撐相后期時股四頭肌是以離心收縮形式維持穩定的，采用等速肌力訓練系統行膝關節離心收縮具有操作簡單、效率高以及安全和效果好等優點[14]。

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