肘關節鏡結合氨甲環酸治療肘關節僵硬的臨床療效

王銘，李海濱，劉會欣，楊學橋，付洪睿，吳金紅，李俊芹

（1.青縣人民醫院 骨三科，河北 青縣 062650；2.超聲科；3.檢驗科）

肘關節僵硬指伸直受限小于30°，屈曲角度小于120°，伴或不伴有旋轉功能受限[1]。肘關節僵硬嚴重影響肘關節功能，其病因復雜，目前多采用手術治療，但傳統開放手術的并發癥為10%～30%。抗纖溶藥氨甲環酸能減少髖膝關節置換術后失血量及輸血率[2]。2011年9月-2015年6月，我科采用肘關節鏡微創手術，清理關節腔增生夾擠的滑膜、骨贅、成形骨性結構，及松解關節囊等，并于關節腔內注射氨甲環酸治療肘關節僵硬34例，臨床療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，男19例，女15例，年齡19～56歲，平均34歲。主力側肘關節僵硬18例，非主力側肘關節僵硬16例。按Morrey肘關節僵硬標準[3]：極重度僵硬3例，重度僵硬8例，中度僵硬13例，輕度僵硬10例。創傷后肘關節僵硬21例，非創傷后肘關節僵硬13例。所有患者均無明顯骨性結構異常及畸形。1例尺神經半脫位，1例尺神經移位，1例尺神經麻痹。均行肘關節X線，CT冠狀面、矢狀面、水平面掃描+三維重建檢查，定位和判斷游離體、骨贅、異位骨化、關節內骨性阻擋的位置、大小、數目。對于術前需進一步明確肘關節軟骨破壞及周圍軟組織損傷情況，需行MRI檢查?；颊呔芘浜闲g后正規康復訓練。對于嚴重肘關節僵硬，肘關節骨或軟組織解剖結構嚴重扭曲、變異或關節鏡入路局部感染者，因手術安全性較差被視為肘關節鏡手術的禁忌證。本研究經倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術器械及藥物

18號套管針，無菌標記筆，20 mL注射器，直止血鉗，探鉤，帶齒抓鉗，鈍芯和銳芯穿刺器，交換棒，直徑4 mm 30°關節鏡，電動刨削器，等離子射頻氣化儀，電動磨鉆。

1.3 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉，側臥位，患肢在上，置于托架上屈肘90°，前臂自然下垂。常規入路：近端前內入路（肱骨內上髁近端2 cm，內側肌間隔前方2 cm）、近端前外入路（肱骨外上髁近端2 cm，內側肌間隔前方1 cm）、后正中入路（尺骨鷹嘴尖近端3 cm）、后外側入路（尺骨鷹嘴尖近端3 cm，肱三頭肌外側，肱骨外側緣）、軟點入路（肱骨外上髁、尺骨鷹嘴和橈骨小頭之間）。關節鏡下探查肘關節前、后室，清理骨贅及增生、夾擠的滑膜，去除游離體，成形冠突尖、冠突窩、橈骨頭窩，成形鷹嘴尖、鷹嘴窩，去除異位骨化，松解關節囊。術中盡量達到肘關節滿意的活動范圍，等離子射頻汽化充分止血。存在關節軟骨損傷或退變時，給以軟骨表面成形術?？p合鏡孔后，肘關節腔內注入1 g氨甲環酸注射液。有尺神經麻痹者，作尺神經松解前移術（圖1-8）。

圖1 術前CT片

圖2 手術體位及關節鏡入路

圖3 肘前室：骨贅

圖4肘前室：尺骨冠突、冠突窩成形

圖5肘后室：游離體、骨贅、增生滑膜

圖6肘后室：尺骨鷹嘴及鷹嘴窩成形

圖7 術中取出游離體

圖8 術后CT片

1.4 術后處理與康復訓練

棉花夾板加壓包扎2 d。術后早期冰敷，抬高患肢，麻醉消退后即進行拳泵練習，預防深靜脈栓塞。術后第2天，換藥，彈力繃帶包扎。術后1～4周開始逐漸恢復肘關節功能：⑴被動屈肘練習。屈曲90°以內：健側手握住患側腕關節，在疼痛可耐受范圍內逐漸增加屈肘角度。屈曲90°以上：身體逐漸前傾，使逐漸加大肩關節屈曲角度。⑵伸肘練習。坐位，伸肘，掌心向上，將肘部支撐固定于桌面上，小臂及手懸于桌外。肌肉完全放松，使肘在自重或重物作用下緩慢下垂伸直（必要時可于手腕處加重物為負荷，加大練習力度），至疼痛處應停止，待疼痛消失后再加大角度，一般為10～15 min/次，1～2次/d。術后8周：⑴被動關節活動練習，繼續以上練習，逐漸恢復正常關節活動度。⑵強化肌力練習，全面恢復關節活動度及肌肉力量，開始對抗及專項練習，注意循序漸進，避免暴力動作。活動練習后即刻冰敷15～20 min，如平時感到關節腫痛、發熱明顯，可每2小時冰敷一次。口服吲哚美辛3周，預防異位骨化。

1.5 功能評價標準

本研究采用Mayo肘關節功能評分（疼痛45分，活動范圍20分，穩定性10分及特殊動作25分）：其中≥90分為優，75～89分為良，60～74分為中，＜60分為差。

2 結果

34例患者獲得8～18個月隨訪，平均11.3個月。全部病例術后切口Ⅰ期愈合，無感染，無明顯瘢痕。1例出現橈神經麻痹，積極對癥治療3個月后，恢復正常。術前及術后1，3，6個月肘關節活動度（屈曲、伸直及總屈伸活動范圍）、Mayo肘關節功能評分見表1。

3 討論

表1 手術前后肘關節活動度平均值及Mayo肘關節功能評分平均值

肘關節僵硬多因肘關節外傷、手術等創傷性因素引起，少數由滑膜炎、感染、骨關節炎、類風濕關節炎等非創傷性因素引起。臨床治療仍是一個相當棘手的難題，最大程度恢復肘關節功能的前提條件是必須徹底松解。Morrey[4]將肘關節僵硬分為三型：關節內僵硬、關節外僵硬及混合性僵硬。肘關節僵硬，過去主要采用開放手術清理，要充分顯露肱尺、肱橈及上尺橈關節，必須廣泛剝離肘關節周圍組織，造成較大破壞和較多出血，繼而發生血腫機化、纖維瘢痕增生，影響術后功能恢復，大大降低了手術效果。另外，由于切開手術創傷較大，術后疼痛在很大程度上影響了患者早期功能鍛煉，繼而增加了關節粘連的幾率，術后改善不理想[5]。但肘關節鏡手術可從不同的工作通道在不同空間對肘關節各個部位進行操作，無需對周圍軟組織進行過多干擾，因此具有創傷小、出血少、并發癥少、視野清晰及恢復快的特點，最大程度發揮手術功能重建的效果。但目前肘關節鏡在我國發展較慢，與肘關節鄰近的神經血管等重要結構復雜，肘關節腔間隙狹窄，肘關節鏡手術困難大、風險高、要求高，術者需有較強的基礎知識和相當豐富的臨床經驗才能避免并發癥的發生等因素有關。

3.1 手術經驗

⑴采用“切口-劃痕”技術，僅切開皮膚表層，切口至關節之間的入路一定鈍性分離，充分保護皮神經。⑵穿刺前自“軟點”入路注入生理鹽水充盈關節腔，使入路與神經間的距離增大，屈肘90°用鈍棒穿刺。⑶首先進行肘關節腔內有限的滑膜清理，以術中不影響手術視野為宜，肘關節活動范圍受限也會由關節囊攣縮引起，所以最后松解關節囊。因為在關節鏡操作初期一旦關節囊破裂，軟組織腫脹很快，使手術視野和操作空間變差，應減少吸引器、刨刀等使用，減少關節囊的穿透。肘關節腔較小且關節周圍肌肉豐富，關節鏡下手術的同時需要生理鹽水持續灌注，手術時間過長會導致周圍組織水腫，不利于關節腔的膨脹。⑷避免神經損傷方法：熟悉神經走行的三維解剖關系，尺神經可在肱骨內上髁尺神經溝處捫及，也可在關節內用鈍性探鉤觸及并標明位置。若尺神經半脫位或尺神經前移，可先行切開探查尺神經，予橡皮條牽引后再行肘關節鏡手術；術前準確標記骨性結構、尺神經及穿刺口；術中應用交換棒技術，一旦穿刺成功要始終保持關節鏡及操作器械在肘關節腔內，并減少器械反復進出關節腔的次數；進行刨削及磨除骨贅時，應防止吸引器負壓將關節囊卷入；要在關節鏡監視下不超越關節囊，摘取有粘連的組織時更要謹慎。⑸為最大限度恢復肘關節功能，在所有操作結束后應注意徹底切除前后關節囊。雖然關節囊對肘關節穩定性有一定作用，但對于肘關節僵硬的患者，保留關節囊會造成術后再次粘連，因此強調要徹底切除關節囊。前方關節囊應切除至顯露前方肱肌纖維，后方關節囊應切除至肱三頭肌肌纖維。前方關節囊切除過程中需注意外側高度，避免在橈骨頭水平的遠端操作，因橈神經深支位于橈骨頭前方，肱肌與橈側腕短伸肌之間最容易造成神經損傷。⑹手術結束前，在關節鏡監視下用注射器針頭經皮穿刺成功，確保針頭在關節腔內，排凈關節腔內生理鹽水，縫合鏡孔后，通過預先保留好的注射器針頭于關節腔內注入氨甲環酸1 g，屈伸肘關節使藥物均勻彌散在關節內，松止血帶前棉花夾板加壓包扎。

3.2 應用氨甲環酸的優勢和安全性

肘關節僵硬松解術后出血較多的主要原因：術中剝離廣泛，切除瘢痕及攣縮的關節囊后創面難以徹底電凝止血；異位骨化骨與正常骨界面融合或難以分清；進行骨性結構處理時可能造成骨的滋養動脈滲血；手術的有創性操作伴隨的血管破裂及繼發引起的纖維蛋白融合系統激活；術中止血帶松開后會發生缺血再灌注損傷，加重纖維蛋白溶解反應[6]。即使短時間應用止血帶，也會激活纖維蛋白溶解酶原，促進纖溶反應的發生，增加出血量。減少關節腔積血、血腫，能減少關節腫脹及疼痛感，促進關節功能恢復，減少深部感染機會。隱性失血，滲出的血液大部分進入組織間室和肌肉間隙中，包括在肌間軟組織外滲的血液，關節腔內積血，盡量減少失血，減少組織粘連等并發癥。

氨甲環酸臨床應用已五十余年，廣泛用于各種出血，特別是伴有原發性或繼發性纖溶亢進的病理過程，如胃腸道出血、婦產科出血、前列腺癌、嚴重肝病與晚期DIC。氨甲環酸是抗纖維蛋白溶解藥物，是賴氨酸的合成衍生物，與纖溶酶原的賴氨酸結合位點結合并使之飽和，從而阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，進而充分發揮止血作用[7]。

氨甲環酸的給藥方式：靜脈用藥有不確定的血栓栓塞事件發生和醫學倫理問題，局部用藥直接作用于創傷出血部位，理論上可減少出血并避免全身不良反應[8]。已初步證實氨甲環酸在全髖關節置換術中是安全的，并不會增加術后血栓事件發生的風險[9]。關節腔局部應用氨甲環酸可明顯降低膝關節置換術后出血[10]，其優勢在于局部的靶向性更強，能于手術出血部位充分發揮作用，增加局部藥物濃度，且全身吸收少，減少全身副作用[11]，避免靜脈給藥造成的其他部位纖維蛋白降解不足，對靜脈壁沒有影響，理論上降低了深靜脈栓塞和肺栓塞的風險。氨甲環酸能有效減少肘關節僵硬松解術后出血[12]。術后棉花夾板加壓包扎，保留關節腔內局部藥物濃度，使氨甲環酸有足夠的時間來發揮抗纖溶作用。

氨甲環酸的安全性：圍手術期使用抗纖溶藥物是否產生風險是外科醫生關注的焦點問題，因為通常會誤認為抗纖溶藥物可能使血栓風險增高，事實上，抗纖溶藥是通過減慢血凝塊降解速度來實現止血，而非改變患者的凝血功能。氨甲環酸是一種作用緩和與安全的止血藥，至今極少有血栓并發癥的報道。理論上講，任何一種有效的止血藥都有引起血栓的可能性，因此臨床上對有深靜脈栓塞既往史的患者應避免給以抗纖溶藥；對有心肌梗死與高齡患者慎用。個別患者對氨甲環酸有過敏反應，禁用該藥。

3.3 康復和正確冰敷的重要性

肘關節松解的術后治療對患者最終康復結果的重要性不亞于手術本身。術后的功能康復應盡早進行，并循序漸進，切勿粗暴。訓練早期要避免反復小范圍的訓練，不僅達不到目的，還會造成關節腫脹，影響康復。早期肘關節活動度（屈、伸）練習：每日只進行一次，力求角度有所改善即可，避免反復屈伸、多次練習。屈曲與伸直練習應間隔2～3 h進行，避免相互干擾影響效果，以及過度刺激關節局部。如屈曲角度長時間（＞2周）無進展，則有關節粘連可能，故應高度重視，堅持完成練習。

吲哚美辛等非甾體類抗炎藥，其作用機理為抑制干細胞轉化成骨，應在創傷后24 h內應用，口服3周，預防異位骨化[13]。

康復全程注意冰敷的作用。冰敷觀念早期廣泛應用于運動醫學領域，目前也被廣泛應用于康復領域，冰敷的作用主要是可以減輕疼痛、消腫和止血。尤其是軟組織受傷后(紅、腫、熱、痛)的急性期，因為血液流入組織會造成受傷部位持續的腫脹，盡快進行局部冷敷，以利于受傷破損的毛細血管收縮，減輕出血，減少新陳代謝產物對神經末梢的刺激和壓迫，緩和發炎情況，起到消腫止痛的作用[14]。術后早期冰敷配合合理的理療及功能鍛煉，能夠有效維持松解的活動范圍。冰敷能夠使血管收縮，有利于減輕炎性滲出和腫脹，并使痛覺神經末梢的敏感性降低，從而減輕局部疼痛，此法在臨床上收到了滿意的效果。

總之，肘關節鏡結合氨甲環酸治療肘關節僵硬，具有微創，鏡下直視、操作精確、安全，出血少，痛苦小，恢復快，切口美觀等優勢，患者易于接受，治療效果滿意。但本組病例樣本量較小，隨訪時間相對較短，對確切臨床效果觀察有一定局限性，需繼續增大樣本量和做好中長期的隨訪工作才能獲得更有說服力的結論。

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