原位回植加壓包扎治療指末節Ⅲ型離斷的體會

齊偉亞，鄭大偉，張旭陽，石榮劍

（徐州仁慈醫院 手足顯微外科，江蘇 徐州 221004）

指末節Ⅲ型離斷即指腹螺紋中心以遠的離斷[1]，此種斷指離斷平面在指動脈弓以遠，通常難以找到可供吻合的動脈分支，如能找到遠端側方靜脈，可與近端指動脈吻合，靜脈動脈化[2]。指尖是手指的重要部分，它不僅要完成抓、捏、握的動作，而且含有豐富的感覺神經末梢，如處理不當，會影響指尖的外形和功能。2013年5月-2015年5月，我院對24例24指無再植條件的Ⅲ型離斷指體，徹底清創，指端打孔加壓包扎，結果成活20指，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男9例，女15例；年齡18～44歲，平均31歲。損傷原因：菜刀切傷9例，電鋸傷7例，機器擠軋傷5例，美工刀切傷3例。指別：示指10例，中指7例，拇指5例，環指1例，小指1例。伴有骨折19例，不伴骨折5例。受傷至手術平均時間：3 h。

1.2 手術方法

患肢采用臂叢神經阻滯麻醉，常規3%雙氧水、生理鹽水(30℃～40℃)沖洗，消毒鋪巾。斷指拔除殘余指甲，10倍顯微鏡下徹底清創，去除挫傷污染組織直至新鮮，斷指殘端指骨縮短至創面下1.0 mm，盡量保留粗隆頭端。1.0 mm克氏針將末節粗隆及指尖皮膚軟組織做11點，12點，13點打孔后于12點處保留克氏針，殘指置于30℃～40℃溫鹽水無菌碗內，近端剔除指甲，殘端清創，修剪創緣直至新鮮出血點，指骨殘端縮短至軟組織平面下1.0 mm，于10倍顯微鏡下探查指神經，將神經束做分散束狀，探查指動脈及其分支無需電凝及結扎，離斷創面予肝素鈉及罌粟堿沖洗，將克氏針打入斷指近端指體髓腔內，離斷平面皮膚軟組織外翻，4/0絲線均勻間斷縫合6～8針，保留尾線，然后以內襯無菌棉球的凡士林紗布打包縱向加壓包扎固定于指尖。術后臥床，抬高患肢，禁煙味，保暖，應用654-2、罌粟堿及前列地爾活血藥物，口服阿司匹林、潘生丁等，抗炎治療，術后10 d拆包，15 d拆線。

2 結果

24指成活20指，成活率83.3%，20指隨訪8～24個月，外形無明顯萎縮，無鉤甲，顏色與健側無異，指尖無壓痛、觸痛，痛溫覺恢復滿意（圖1-4）。

圖1 指末節離斷

圖2 離斷指體原位回植

圖3 加壓包扎固定

圖4 術后恢復

3 討論

3.1 指末節離斷的血管解剖分型

Ⅰ型為遠側指間關節橫紋至甲根部，Ⅱ型為甲根至指腹螺紋中心，Ⅲ型為指腹螺紋中心以遠。指腹螺紋中心可作為指端動脈弓的體表標志，螺紋中心以遠的指動脈呈分支狀，再植困難，然而指尖在外形、抓捏功能及感覺上起著重要的作用，指尖離斷的重建修復不可缺少。鐘德才等在研究真皮下血管網皮瓣血運重建時發現，超薄皮瓣在術后2～3 d就與受區初步建立血液循環聯系，術后5～7 d血管化程度比較完善。指尖離斷解剖復位后勢必有部分血管管口會自然吻合，建立指端與離體復合組織塊之間的微循環。手指血供有兩個特點：一是手指耐受缺氧能力較強，有少量血液供應就能成活；二是側支循環豐富，動脈靜脈都在此交匯，動脈與靜脈、靜脈與靜脈都呈網狀，指端創面與離體復合組織塊間不殘留死腔，不形成血腫是循環得以持續維持的關鍵。

指尖離斷傷以往采用“V-Y”推進皮瓣，將離斷指體的甲床回植于皮瓣背側軟組織，但患指指端不飽滿，易造成鉤甲畸形[3，4]。原位回植常規做法有用顯微剪刀修平指端創面及離體復合組織塊創面，將離體復合組織塊解剖復位[5]，打包加壓包扎，指骨不做特殊處理，造成接觸面積小，組織塊加壓貼合不夠徹底，成活率低。有術式將離斷指尖去除指骨，指腹側皮下組織少量修整，形成一個軟組織帽，將修整的指尖軟組織帽套于近端創面上[6]，這樣增大了接觸面積，但指尖造成短縮。

3.2 本術式優點

⑴修整骨折端在新鮮創面內2.0 mm，克氏針固定骨折端后，多余的周邊皮膚軟組織采用外翻法縫合，可增加皮膚軟組織的接觸面積，其真皮內血管網及真皮下血管網與創面接觸時能從近端獲得足夠營養，以維持組織成活至新生微循環建立[7，8]。術中保留粗隆頭端盡可能地恢復了指尖的長度，縫合完畢后拔除克氏針，打包加壓包扎。⑵近端創面指動脈及血管分支處于開放狀態，加上術后抗凝、活血藥物應用，出血需要徹底引流，術中除了拔除指甲還采用1.0 mm克氏針將末節粗隆及指尖皮膚軟組織做11點，12點，13點打孔，增加了引流途徑，避免瘀血形成。⑶如離斷指尖顯微鏡下能探查到神經束，與近端神經殘端接合。但通常遠端神經束顯微鏡下無法找到，術中采用近端殘端神經束做分散束狀植于遠端創面內，有利于后期指尖感覺的恢復。

3.3 手術適應證及注意事項

該術式適用于指尖銳器傷所致的銳性或輕微挫傷性離斷，特別適用于刀切傷的離斷。手術注意事項：⑴拔除指甲，拔除后一方面有利于加壓包扎時沒有阻力，另一方面有利于術后拆包觀察甲床判斷回植指體的成活。⑵創面銳性清創至近端創面廣泛性滲血為止，創面不用電凝止血有利于微循環的充分建立。⑶徹底引流，斷指克氏針打孔時多處引流，且引流孔在指尖，從而保證創面滲血從遠端流出，又不影響接觸面的血供建立。⑷術畢打包加壓包扎縱向均勻加壓，斷面之間不留腔隙。這些舉措均有利于提高斷面血管的自然吻合率，建立指端與離體指尖之間的微循環，打包后采用指骨夾板對折從背側和掌側固定包扎以防止打包球脫落。⑸同室禁煙，局部保暖，但不應用烤燈，因烤燈照射會增加斷指耗氧量，降低離斷指尖的成活率[8]。

[1]章偉文，陳宏，王欣，等.手指末節血管神經的應用解剖[J].實用骨科雜志，2004，5（10）：415-416.

[2]江起庭，蓋曉偉，鄭建仁，等.兩種指側方靜脈動脈化的回顧性研究[J].實用手外科雜志，2015,29（2）：126-129.

[3]劉軍，芮永軍，壽奎水，等.同指側方改良推進皮瓣修復指尖短斜形缺損[J].實用手外科雜志，2011，25（4）：278-280.

[4]周曉，許亞軍，芮永軍，等.指尖橫形離斷傷的分型及修復方法探討[J].中國修復重建外科雜志，2008，22（9）：1089-1091.

[5]王亮，郭恩琪，謝慶平，等.原位回植加壓敷裹治療指端復合組織離斷傷[J].實用手外科雜志，2011，25（1）：12-14.

[6]俞淼史，增元，毛海蛟，等.軟組織帽回植術修復指尖離斷[J].中華手外科雜志，2013，29（6）：370-371.

[7]黃益楚，章偉祥，陳孝軍，等.原位回植加壓包扎治療37例指尖離斷傷[J].臨床骨科雜志，2014，17（2）：204-206.

[8]陳明杰，鄧雪峰，黃定根，等.類原位植皮法修復指尖離斷、撕脫[J].中國現代手術學雜志，2011，15（5）：384-385.