應用掌背側神經營養血管皮瓣修復手指軟組織缺損

劉炎芬，崔邦勝，陳棉智

（1.云浮市新興縣中醫醫院 骨一科，廣東 云浮 527400；2.佛山市順德區中醫醫院 骨二科，廣東 佛山 528300）

手指軟組織缺損是手外科的常見損傷，保留手指的長度是保持其良好功能的先決條件之一。對于手指的缺損，尤其合并骨、肌腱外露時，行創面植皮治療難以愈合，常需皮瓣修復[1]。臨床上有多種治療方式，如采用鄰指皮瓣、游離穿支皮瓣、游離趾腹皮瓣及腹部皮瓣等方法修復。2010年1月-2015年6月，我們采用手掌背側神經營養血管皮瓣逆行修復手指軟組織缺損13例，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男8例，女5例，年齡19～55歲；均行急診手術。全部為外傷引起，均伴有肌腱骨骼外露。損傷原因：電鋸傷3例，機器熱軋傷8例，車禍傷2例。缺損面積1.5 cm×1.2 cm～2.2 cm×1.5 cm。

1.2 手術方法

皮瓣設計：麻醉成功后，創面予常規清創沖洗，注意充分止血，查找指神經斷端。按缺損面積，于傷指近端掌骨之間的掌背側行掌背筋膜皮瓣設計。皮瓣旋轉軸點在手背各指蹼游離緣近側端約1.2 cm處，該點為掌背動脈延續指蹼動脈吻合支注入指掌側總動脈的位置。皮瓣的軸心線為指蹼中點與相應掌骨的平行線。皮瓣解剖層次在深筋膜與伸肌腱腱周組織之間，在掌背動靜脈主干及骨間背側肌肌膜的淺面分離，切取范圍近端可達腕背橫紋上1.0～2.0 cm，遠端至指蹼邊緣，兩側距軸心線旁各2.0～2.5 cm。

皮瓣切取：先作皮瓣近端腕橫紋附近的切口，在皮下組織中可尋找出背側皮神經。依皮神經所在的確切部位，將預先設計的皮瓣位置稍作適當調整，保留1～2條淺靜脈在皮瓣內。切開皮瓣兩側緣從腱膜淺層掀起皮瓣（解剖平面位于伸肌腱腱膜淺層），蒂部保留寬約0.8 cm的皮下組織蒂，蒂部近端保留少許皮蒂，皮瓣外形類似“球拍”狀。觀察皮瓣血運良好，將皮瓣作開放通道旋轉至受區修復創面，皮瓣內的皮神經可與創面指固有神經分支接合。供區寬度在2.0 cm內一般能直接縫合，不能直接縫合則取中厚皮片植皮[2，3]。術后常規予患肢維持石膏制動7～10 d，予抗炎、抗凝及解痙等對癥處理；傷口愈合后，在醫師指導下行功能鍛煉。

2 結果

本組13例皮瓣術后血運良好，全部成活，其中1例術后第2天出現皮瓣暗紅，水皰形成，經及時拆除蒂部部分縫線及抬高患肢處理后，血運改善。隨訪6～12個月，皮瓣質地、膚色良好，外觀及功能滿意。典型病例（圖1-4）。

3 討論

手指的軟組織缺損是手外傷中的常見損傷，其常因治療失當而導致功能的丟失，因此對于手部缺損的修復必須足夠重視。文獻對于手指缺損修復的方法較多[4]，胸腹部帶蒂皮瓣，容易切取，但均需行二次斷蒂術治療，住院時間長，費用高，且腹部皮瓣臃腫，術后外觀不容易接受。趾腓側游離皮瓣，雖然皮瓣的顏色與創面接近，可以同時接合神經恢復感覺，但切取難度大，需要吻合血管，要求具有熟練的顯微外科技術，且術后皮瓣易發生血管危象，手術失敗幾率高。有作者通過應用手掌背側的皮神經營養血管逆行島狀筋膜皮瓣修復手指軟組織缺損取得了良好效果[5]。我們依據皮瓣移植“就近不就遠，能采用帶蒂皮瓣修復就不采用游離皮瓣”的原則[6]，應用該皮瓣修復手指軟組織缺損，獲得較好的療效。

圖1 指端缺損創面

圖2 皮瓣設計

圖3 術后3個月隨訪

圖4 術后3個月隨訪

3.1 該皮瓣的優缺點

優點：⑴手術操作視野在同一區域，操作簡便。皮瓣為手背神經營養血管皮瓣，解剖恒定表淺，血供豐富。姚群等[4]研究發現，伴行動脈主要構成皮神經和淺靜脈的內在血供系統，存在于結構的內部和外膜上，是皮神經和淺靜脈近側段的重要血供來源；深層動脈的皮支主要構成皮神經和淺靜脈的外在血供系統，伴行在皮神經兩側各5.0 mm左右，是皮神經與淺靜脈遠側段的重要血供，兩者之間有豐富的交通支，形成立體血管網狀供血系統；⑵皮瓣內的皮神經近端經轉位后可尋找與創面同側指固有神經分支接合，有利于皮瓣感覺的恢復；⑶皮瓣顏色與供區接近，修復后外觀美觀；供區在手掌的背側，對手部的功能影響小；⑷皮瓣近端可在腕橫紋的近端切取，可獲較長的血管神經筋膜蒂，皮瓣蒂部旋轉靈活，可以旋轉180°，對血運影響小。缺點：⑴皮瓣可切取面積有限，一般最大僅供3.0 cm×5.0 cm的指端缺損；⑵皮瓣供區位于手的背側，術后遺留瘢痕，外觀不滿意；⑶損傷手背部皮神經，其支配的手背側皮膚感覺障礙，并有形成痛性神經瘤可能[7]。

3.2 注意事項

⑴切取皮瓣時應在深筋膜下間隙進行銳性解剖，在皮瓣近端皮下組織中先解剖找出該處的掌背側皮神經，完整包含皮神經于皮瓣內，一方面可以加強皮瓣血供，另一方面可以接合神經，提供皮瓣恢復感覺機會；此外盡量將皮瓣供區內的手掌背側靜脈帶在皮瓣內，蒂部的掌背動脈不必刻意顯露，可將其同周圍筋膜一起切取或在保證皮瓣蒂部足夠寬度時無需帶有掌背動脈；掌背側皮神經較細小，切取時未必都能找到；⑵因皮瓣切取后會稍有萎縮，切取皮瓣的形態應與創面一致，面積應略大于創面10%左右，并帶有寬約0.8 cm的皮下組織蒂，蒂部近端保留少許皮蒂，使皮瓣外形如“球拍”狀，皮瓣轉移采用開放通道才能很好覆蓋創面，避免縫合時皮瓣存在張力；⑶皮瓣蒂部盡可能采用開放通道，皮下通道要緊貼皮下組織充分的游離，避免損傷筋膜血管組織；皮下隧道要足夠寬度，避免過緊導致蒂部受壓，保證血供回流；⑷術后早期皮瓣組織發生腫脹，將患肢的手部適當抬高，給予“三抗”治療，注意觀察皮瓣血運情況，若出現有張力性水皰或皮瓣瘀暗，應及時更換傷口敷料，拆除部分縫線，避免蒂部卡壓，減小皮瓣張力。注意保暖，及時處理并發癥[8]。

手掌背側神經營養血管皮瓣具有解剖恒定，不需犧牲重要血管及血管吻合，切取方便，皮瓣較薄，皮瓣質地、膚色良好，能部分恢復皮瓣感覺功能等優點，是修復手指軟組織缺損的可選方法之一。

[1]壽奎水.手部皮膚移植的選擇[J].中華手外科雜志，2001，17（3）：193-194.

[2]郭永強，王劍利，梁曉琴，等.皮神經筋膜蒂島狀皮瓣修復再植后手指皮膚缺損[J].實用外科雜志，2012，26（2）：150-151.

[3]周炎，陳振兵，瞿新叢，等.應用帶血管蒂皮瓣修復手背軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2014，30（4）：303-304.

[4]姚群，芮永軍，許亞軍，等.不同遠端蒂逆行掌背皮瓣修復手指軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2012，28(3)：140-142．

[5]蘇瑞鑒，楊慶達，曾麟杰，等.手背皮神經營養血管皮瓣修復手外傷的臨床應用[J].實用手外科雜志，2010，24（3）：188-190.

[6]顧玉東.指部皮膚缺損的修復原則[J].中華手外科雜志，2012，28(3)：130.

[7]曹愛兵，曹瑞治，余英劍，等.兩組逆行皮瓣修復拇指末節皮膚缺損的療效比較[J].實用手外科雜志，2015，29（1）：38-40.

[8]田秀全，樊秋云.指掌背筋膜皮瓣修復手指軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2016，30（1）：96-97.