原發性橈神經“沙漏”樣狹窄1例

王東亮，張友樂，王劍，李強

（1.北京市房山區第一醫院 骨科，北京 102400；2.北京積水潭醫院 手外科，北京 100035）

上肢周圍神經受到鄰近組織的壓迫，會出現變窄、變細，嚴重者呈“沙漏”樣或“藕節”樣變窄，其病因不明，且命名較多。2016年2月，我院收治1例原發性神經“沙漏”樣狹窄病例，現報道如下。

1 病例資料

患者 女，30歲，無明顯誘因出現左前臂遠端疼痛伴有腕背伸、伸拇、伸指無力3個月就診。無受傷史，無過度勞累史，門診予經營養神經等藥物治療后左前臂疼痛好轉，但伸腕、伸拇及伸指無明顯改善。查體：肩、肘、腕關節未見明顯畸形，左腕下垂，伸腕、伸拇、伸指肌力M 0。彩超檢查沿左側橈神經走行掃查示：左上臂橈神經主干不均勻增粗，可見多處局限狹窄，呈“沙漏”樣改變，最細處為0.12～0.13cm。橈神經穿旋后肌段明顯較兩端增粗，回聲減低。肌電圖：左側肱橈肌、橈側腕伸肌、指伸總肌、拇伸長肌未引出誘發電位，輕收縮及重收縮均為電靜息，左橈神經感覺傳導速度55.7 m/s，潛伏期3.0 ms，波幅5.4μv。提示橈神經支配肌肱橈肌以下呈完全性受損表現。診斷：左橈神經損傷。在臂叢神經阻滯麻醉下，采用左上臂后外側延伸至前臂橈背側切口，距肱骨外上髁近端10.0 cm處見橈神經呈“沙漏”樣改變（圖1），旋后肌腱弓處及肘關節處橈神經狹窄，切斷神經狹窄處并顯露至正常神經乳頭后行端端接合，予旋后肌腱弓及肘關節兩處狹窄行神經外膜松解術。術后石膏制動4周行功能鍛煉，術后6個月隨訪，自覺癥狀明顯好轉，橈側腕長、短伸肌肌力M 2，拇長伸肌肌力M 1，指總伸肌肌力M 2。

2 討論

上肢的周圍神經受到肌肉、腫瘤、瘢痕、纖維束帶及滑膜增生等鄰近組織結構的壓迫，會表現出變細變窄，嚴重的就像“沙漏”或“藕節”一般[1]，但多未見外在卡壓性因素，且病因不明及命名較多。該病多見于靠近肘關節的橈神經、骨間后神經、正中神經、骨間前神經和尺神經，其發病機制有多種學說[2，3]。此病例特點為中青年女性，無明顯外傷史出現橈神經麻痹癥狀，橈神經支配區出現感覺和運動障礙，術中未找到明顯致壓物，圖2所示受累的橈神經狹窄段，外膜呈環狀凹陷，“沙漏”樣或“束帶”樣改變，質硬，彈性差。田光磊等[4]認為痛風、關節重復運動、神經束旋轉移位、炎癥反應及病毒感染均可引起原發性狹窄。目前對于該病的診斷和治療，如患者有明顯的神經損傷表現，可將超聲作為篩查的主要手段[5]，因本病的臨床表現與一般的橈神經卡壓征相似，神經電生理檢查不能明確是外在壓迫因素造成還是橈神經本身自發性病變，也不能提供損傷神經周圍的信息。高頻超聲可分辨出周圍神經病變的類型，如神經腫瘤、神經斷傷、神經卡壓瘢痕粘連及神經炎癥等[6]。根據超聲及肌電圖等檢查進一步明確神經損傷的部位及程度，若神經狹窄程度較輕，且功能無明顯影響時，可暫時予以保守治療，定期隨訪患者，如發現神經有嚴重狹窄時根據情況行神經外膜松解、病變神經切除端端縫合或神經移植等手術治療。

圖1 橈神經呈“沙漏”樣狹窄

圖2 切下的橈神經狹窄段

[1]Hashizume H,Nishida K.Non-traumatic paralysis of the posterior interosseous nerve[J].J Bone Joint Surg(Br)，1996，78：771-776.

[2]顧玉東.非創傷性神經束扭轉的機制探討[J].中華手外科雜志，2005,21（4）：193-194.

[3]顧玉東.沙漏樣臘腸樣非創傷性神經扭轉病變的新認識-壓迫易感性遺傳性神經病[J].中華手外科雜志，2005,26（3）：129.

[4]田光磊，.原發性上肢周圍神經沙漏樣狹窄[J].實用手外科雜志，2009,23（1）：24.

[5]吳可晚,陳為民,陳德松,等.超聲檢查在橈神經自發性多段縮窄病變中的應用[J].中華手外科雜志，2010,26（5）：261-263.

[6]陳為民，姚靜，王怡，等.外周神經病變的高頻超聲檢查[J].中國醫學計算機成像雜志，2007,13（1）：50-53.