激光針治療乳腺癌相關淋巴水腫的臨床研究

金明子++周愉+曹紅平++張海蒙

[摘要] 目的 觀察He-Ne激光針治療乳腺癌相關淋巴水腫（BCRL）的臨床效果及安全性。 方法 選擇2014年11月～2016年3月上海復旦大學附屬華山醫(yī)院分院收治的BCRL患者32例，按隨機數字表分為治療組和對照組，每組各16例，治療組在對照組常規(guī)治療基礎上，選取10個穴位，進行He-Ne激光針治療，每次同時照射2個穴位，每個穴位照射5 min，單次治療時間共25 min，每周治療2次，連續(xù)治療6周，共治療12次。比較兩組治療前后、治療結束后4周隨訪時，患肢臂圍變化及患肢水腫改善率，觀察患者不良反應情況。 結果 ①治療組治療后與治療前比較，患肢臂圍顯著減小（癥狀減輕），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），治療結束后4周隨訪時與治療前比較，患肢臂圍持續(xù)減小，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。對照組入組6、10周后與入組前比較，患肢臂圍有增大的趨勢（癥狀加重），但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。②治療6周，治療組患肢水腫改善率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療結束后4周隨訪，治療組患肢水腫改善率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。③在治療及隨訪期間無不良反應報告。 結論 He-Ne激光針可以有效改善BCRL患者的水腫程度，并具有良好的安全性。

[關鍵詞] 乳腺癌；淋巴水腫；激光針；臨床療效

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（b）-0101-04

Clinical effects of laser acupuncture treatment on breast cancer-related lymphoedema

JIN Mingzi1 ZHOU Yu1 CAO Hongping2 ZHANG Haimeng2

1.International Education College， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China； 2.College of Acupuncture and Moxibustion， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effects and safety of laser acupuncture treatment on breast cancer-related lymphoedema （BCRL）. Methods From November 2014 to March 2016， in Branch Courts of Huashan Hospital of Shanghai Fudan University， 32 BCRL patients were selected， according to random number table， they were divided into treatment group and control group， with 16 cases in each group. On the basis of conventional treatment （control group）， the treatment group was given He-Ne laser acupuncture treatment on 10 selected acupuncture points. The 10 points were paired off and radiated for 25 min in a single treatment， 5 min per pair. The whole therapy lasted for six weeks， twice a week， adding up to a total of 12 times. The patients' affected arms were measured before treatment and after treatment， and also at 4th week follow-up after treatment finished. Data of two groups were compared and arm edema changes were recorded. Adverse reactions were observed all along. Results ①In treatment group， the patients' affected arm circumference before treatment was compared with after 6 weeks of treatment， their arm circumference decreased （symptoms relieved）， the difference was statistically significant （P < 0.05）， 4 weeks after the treatment ended， their arm circumference had kept decreasing， the differences were statistically significant （P < 0.05）. In control group， the figures at baseline and 6th， 10th week after they joined were compared with before they joined， their arm circumference increasing tendency （symptoms aggravated）， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）. ②After 6 weeks of treatment， the improvement rate in treatment group was more than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； 4 weeks after the treatment ended， the follow-up examination， the improvement rate in treatment group was more than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ③ No adverse reaction reported during treatment and follow-up visits. Conclusion He-Ne laser acupuncture treatment is safe and reliable. And it has significant curative effect on BCRL.

[Key words] Breast cancer； Lymphoedema； Laser acupuncture； Clinical effects

乳腺癌相關淋巴水腫（BCRL）是乳腺癌患者手術及放療后繼發(fā)的慢性疾病，表現為上肢部持續(xù)性水腫、易受感染和上肢功能障礙等，嚴重影響乳腺癌患者的生活質量[1]。乳腺癌患者BCRL發(fā)生率3年內為15%～54%，5年內為42%，且發(fā)病風險終身存在[2-3]。

目前采用的治療手段是以減輕水腫為主的綜合物理療法（如加壓包扎）或口服利水消腫藥物，并無徹底的根治方法[4-6]。近年來，傳統(tǒng)針灸治療BCRL有一定的療效[7-9]，但因針灸破皮治療有引發(fā)感染的可能性，臨床使用上受到一定限制。激光針灸是將低強度激光束照射在穴位上產生針刺作用的治療方法，因其無痛和無創(chuàng)的特性，使其在國外被當做傳統(tǒng)針灸的替代療法而廣泛運用[10-12]。而運用激光針治療BCRL是一個全新領域，相較于傳統(tǒng)針灸既可避免刺破皮膚造成感染的可能性，又能發(fā)揮低能量激光增加淋巴和免疫系統(tǒng)活力和激發(fā)細胞組織內生長因子的優(yōu)勢[13-16]，若其治療BCRL的臨床效果能得到驗證將會為其在臨床治療上的推廣提供可靠的依據。本臨床試驗采用隨機、對照設計方法觀察632.8 nm He-Ne激光針對BCRL患者的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年11月～2016年3月，在上海復旦大學附屬華山醫(yī)院的乳腺癌專科門診招募志愿者。臨床試驗方案經過醫(yī)院的倫理委員會批準。告知參與的患者必須先簽署書面的知情同意書后參加篩選和分組。患者均為女性，均為BCRL患者。共收治符合納入標準的患者32例，根據隨機數字分為兩組。其中治療組16例，完成治療16例；對照組16例，第3周脫落3例，第6周脫落1例，脫落皆為個人原因無法繼續(xù)參與試驗。實際完成對照試驗12例，其中除1例因個人原因只參加了1次補償性治療外，其余11例均完成了后期與治療組相同的補償性治療。納入標準：①單側乳腺癌女性患者，18～75周歲，乳腺癌分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，診斷參照2003年WHO乳腺腫瘤的分類標準[17]；②接受乳腺癌腋窩淋巴結掃除根治術；③上肢水腫分級為輕到中度：患側上肢的平均周徑比健側粗8 cm以下，發(fā)生于上臂近端或影響至整個上肢部，包括前臂及手背。正式試驗開始前，兩組患者在年齡、體重指數、術后時間、手術方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

整個試驗期間兩組患者都維持原有常規(guī)治療，如口服邁之靈（降低血管通透性，增加靜脈回流功能）、手法按摩、抬高患肢等。

治療組在常規(guī)治療基礎上，進行激光針治療。儀器采用上海市激光技術研究所研制的LJL40-HA型He-Ne激光治療儀，He-Ne激光波長為632.8 nm，最大激光輸出功率為（40±5）mW。具體操作方法為激光輸出端垂直照射在患者的極泉、肩髃、尺澤、曲澤、合谷、液門、氣海、水分、陰陵泉、足三里等10個穴位（定位方法參考最新的腧穴名稱與定位[18]）上，但不與皮膚接觸。每次同時照射2個穴位，每個穴位照射5 min，單次治療時間共25 min，每周治療2次，連續(xù)治療6周，共治療12次。治療結束4周后，即第10周進行隨訪。對照組入組10周后開始接受與治療組相同的補償性治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 安全性評估 每次治療時都會詢問患者是否有水腫部位意外傷害、紅腫、起泡、膚色改變及腹瀉、發(fā)熱等全身性的不良反應發(fā)生，以跟蹤激光治療的安全性。

1.3.2 療效評估 患者取仰臥位，手臂放松，置于身體的兩側，手肘伸直。使用卷尺分別測量患者上臂平腋窩處、尺骨鷹嘴上10 cm、尺骨鷹嘴下10 cm、腕關節(jié)和手掌中點，五個部位的雙側上肢周徑值。將5個點的周徑值相加得出總體周徑值（臂圍）。治療前后患肢臂圍變化及治療后兩組患肢水腫改善率為主要觀察指標。患肢水腫改善率=（治療前患肢臂圍-治療后患肢臂圍）/（治療前患肢臂圍-治療前健肢臂圍）×100%

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時期患肢臂圍變化比較

治療組治療后與治療前比較，患肢臂圍顯著減小（癥狀減輕），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），治療結束后4周隨訪時與治療前比較，患肢臂圍持續(xù)減小，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。對照組入組6周后、入組10周后與入組前比較，患肢臂圍有增大的趨勢（癥狀加重），但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 治療后兩組患肢水腫改善率比較

治療6周，治療組患肢水腫改善率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療結束后4周隨訪，治療組患肢水腫改善率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 不良反應

在治療及隨訪期間，無水腫部位意外傷害、紅腫、起泡、膚色改變及腹瀉、發(fā)熱等全身性的不良反應報告。

3 討論

乳腺癌，又名“乳巖”“奶巖”“石奶”[19]，而BRCL在中醫(yī)古籍中沒有相關記載，相關論述散在于“水腫”“痹癥”“瘀證”等多種病證范疇內。針灸治療BCRL，盡管日本及美國的近期研究表明，嚴格遵守無菌操作，對患肢進行針刺治療既不會引發(fā)感染又沒有任何副作用[20-22]，且有療效。但針刺破皮引發(fā)感染的可能性仍不能被排除，故對其安全性和有效性的研究仍只能停留在小規(guī)模的臨床試驗。因此若有一種治療手段既能發(fā)揮針刺治療的優(yōu)勢，又能避免刺破皮膚而繼發(fā)感染的可能性，將會是一種理想的選擇。

1966 年匈牙利的Mester等[23-24]提出低強度激光具有生物刺激作用，此后，低強度激光被應用于臨床治療。目前臨床應用的激光針灸大多采用波長為0.6～1.3 μm的紅光和近紅外光[25]，此波段激光對皮膚的透過率較好，可達生物組織10～25 mm處形成“光針”效應，本試驗采用激光針波長也在此范圍內。

激光針治療BCRL能發(fā)揮激光和針灸兩種治療手段的優(yōu)勢：首先，激光能通過影響線粒體提高ATP的生產和合成、優(yōu)化氧合作用和巨噬細胞。生理上，激光產生的生物刺激會增加結締組織、肌腱和軟骨組織的細胞產生，從而增加膠原蛋白的生產。激光治療能同時增加愈合組織的拉伸強度、減少水腫、增加血流量和淋巴活性、減少炎癥、增加細胞代謝和加速修復過程[26]。其次，中醫(yī)理論認為術中創(chuàng)傷，損傷脈絡，血瘀氣滯，為腫為痛，術后放化療損血耗氣，局部氣血瘀滯逐漸加重，故治療上除在局部淋巴結積聚的部位取穴外，還配合遠道取穴，選足三里補氣養(yǎng)血，陰陵泉利水消腫，氣海溫陽，水分通調水道，諸穴合用強化臟腑氣化功能，達到益氣利水消腫，活血化瘀止痛的目的。

本研究結果顯示激光針具有良好的安全性，同時，治療組經治療患肢臂圍顯著減小（癥狀減輕），治療結束后4周隨訪時，患肢臂圍持續(xù)減小，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而對照組患肢臂有增大的趨勢（癥狀加重），但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），此結果與BCRL疾病本身是一種不能根治的、易復發(fā)、終生的慢性疾病，其發(fā)病機制中存在持續(xù)性、進行性加重的惡性循環(huán)，具有隨著時間的推移，發(fā)病率亦會不斷上升的特性相符。治療組經治療患肢水腫改善率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療結束后4周隨訪時，患肢水腫改善率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），說明He-Ne激光針對BCRL有明顯治療效應，且其治療效應可維持至治療結束后4周隨訪時，有較高臨床應用價值。無創(chuàng)傷和更安全是傳統(tǒng)針灸的改革方向，特別對于BCRL等易感染的疾病的治療，激光針的優(yōu)勢顯而易見。課題組下一步的研究目標是進一步擴大樣本量，更大范圍上去論證激光針治療BCRL的安全性與有效性。

[參考文獻]

[1] Hayes SC，Janda M，Cornish B，et al. Lymphedema after breast cancel：incidence，risk factors，and effect on upper body function [J]. J Clin Oncol，2008，26（21）：3536-3542.

[2] Norman SA，Localio AR，Potashnik SL，et al. Lymphedema in breast cancer survivors：incidence，degree，time course，treatment，and symptoms [J]. J Clin Oncol，2009，27（3）：390-397.

[3] Fu MR，Ridner SH，Armer J. Post breast cancer Lymphedema：part1 [J]. Am J Nurs，2009，109（7）：48-54.

[4] Gurdal SO，Kostanoglu A，Cavdar I，et al. Comparison of intermittent pneumatic compression with manual lymphatic drainage for treatment of breast cancer-related lymphedema [J]. Lymphat Res Biol，2012，10（3）：129-135.

[5] Schaverien MV，Munro KJ，Baker PA，et al. Liposuction for chronic lymphoedema of the upper limb：5 years of experience [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2012，65（7）：935-942.

[6] Oremus M，Dayes I，Walker K，et al. Systematic review：conservative treatments for secondary lymphedema [J]. BMC Cancer，2012，12：6.

[7] Kanakura Y，Niwa K，Kometani K，et al. Effectiveness of acupuncture and moxibustion treatment for lymphedema following intrapelvic lymph node dissection：a preliminary report [J]. Am J Chin Med，2002，30（1）：37-43.

[8] Matecki A，Mercado-Poe C，Chen J，et al. Safety of acupuncture in the setting of extreme lymphedema——a retrospective study [C]//Soceity of Integrative Oncology Conference，Atlanta，GA，November 20-21，2008.

[9] Cassileth BR，Van Zee KJ，Chan Y，et al. A safety and efficacy pilot study of acupuncture for the treatment of chronic lymphoedema [J]. Acupunct Med，2011，29（3）：170-172.

[10] Cohen M. Exploring the other side of acupuncture [J]. J Altern Complement Med，2006，12（8）：707-708.

[11] Litscher G，Wang L，Wiesner-Zechmeister M. Specific effects of laser puncture on the cerebral circulation [J]. Lasers Med Sci，2000，15（1）：57-62.

[12] Litscher G. High-tech laser acupuncture is Chinese medicine [J]. Acupunct Med，2008，20（4）：245-254.

[13] Piller N，Thelander A. Treating chronic post mastectomy lymphoedema with low level laser therapy：a cost effective strategy to reduce lymphoedema severity and improve the quality of patient life [J]. Lymphology，1998，31（6）：74-86.

[14] Moseley AL，Carati CJ，Piller NB. A systematic review of comon conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment [J]. Ann Oncol，2007， 18：639-646.

[15] Lau RW，Cheing GL. Managing postmastectomy lymphedema with low-level laser therapy [J]. Photomed Laser Surg，2009，27（5）：763-769.

[16] Van Leeuwen RL，Dekker SK，Byers HR，et al. Modulation of alpha 4 beta 1 and alpha 5 beta 1 integrin expression：heterogeneous effects of Q-switched ruby，Nd：YAG，and alexandrite lasers on melanoma cells in vitro [J]. Lasers Surg Med，1996，18（1）：63-71.

[17] Tavassoli FA，Devilee P. WHO Pathology & Genetics tumours of the breast and femal genital organ [M]. Lyon：IARC Press，2003：10.

[18] 中華人民共和國國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局，中國國家標準化管理委員會.GB/T12346-2006.腧穴名稱與定位[S].北京：中國標準出版社，2006.

[19] 董敏，潘文，王曉萍，等.乳腺增生癥與乳腺癌中醫(yī)病因病機探析[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2013，19（1）：18-19.

[20] Kanakura Y，Niwa K，Kometani K，et al. Effectiveness of acupuncture and moxibustion treatment for lymphedema following intrapelvic lymph node dissection.a preliminary report [J]. Am J Chin Med，2002，30（1）：37-43.

[21] 趙光，李珺，楊捷，等.中藥砂仁、虎杖及桂枝萃取液對乳腺癌細胞MCF-7增殖的抑制作用[J].中國醫(yī)學裝備，2016，13（6）：94-98.

[22] Cassileth BR，Van Zee KJ，Chan Y，et al. A safety and efficacy pilot study of acupuncture for the treatment of chronic lymphoedema [J]. Acupunct Med，2011，29（3）：170-172.

[23] Mester E. The use of the laser beam in therapy [J]. Orv Hetil，1966，107（22）：1012-1016.

[24] Brosseau L，Welch V，Wells G，et al. Low level laser therapy （Classes Ⅰ，Ⅱand Ⅲ） for treating osteoarthritis [J]. Cochrane Database Syst Rev，2004，12（3）：CD002046.

[25] Whittaker P. Laser acupuncture：past，present，and future osteoarthritis [J]. Lasers Med Sci，2004，19（2）：69-80.

[26] Chung H，Dai T，Sharma SK，et al. The nuts and bolts of low-level laser （light） therapy [J]. Ann Biomed Eng，2012， 40（2）：516-533.

（收稿日期：2017-03-13 本文編輯：蘇 暢）