基層醫(yī)院青年人超重和肥胖者體重管理模式的探討

劉芳++徐金剛++樓炎輝+何勁

[摘要] 目的 探討在基層醫(yī)院，對(duì)青年人中超重和肥胖者如何做好體重管理。 方法 按選擇2015年6月～2016年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)義烏復(fù)元教學(xué)醫(yī)院收集超重和肥胖者150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成三組：對(duì)照組、電話(huà)隨訪(fǎng)組和面訪(fǎng)組，每組各50例。三組均給予肥胖相關(guān)的健康教育、飲食運(yùn)動(dòng)療法指導(dǎo)，并檢測(cè)體重、腰圍、空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、尿酸。對(duì)照組，自主隨訪(fǎng)；電話(huà)隨訪(fǎng)組和面訪(fǎng)組在第2、4、6、8、12、16、20、24周分別電話(huà)隨訪(fǎng)和面對(duì)面隨訪(fǎng)，登記體重、腰圍，詢(xún)問(wèn)并記錄飲食運(yùn)動(dòng)情況，指導(dǎo)制訂下一階段飲食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。第24周三組均通知來(lái)院復(fù)查體重、腰圍及代謝指標(biāo)。 結(jié)果 與基線(xiàn)比較，第24周時(shí)，對(duì)照組各指標(biāo)無(wú)顯著改善（P > 0.05）；電話(huà)隨訪(fǎng)組體重、腰圍、低密度脂蛋白膽固醇有顯著改善（P < 0.01）；面訪(fǎng)組體重、腰圍、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸均顯著改善（P < 0.01）；與電話(huà)隨訪(fǎng)組比較，面訪(fǎng)組體重、低密度脂蛋白膽固醇、腰圍、體重指數(shù)、總膽固醇指標(biāo)改善更滿(mǎn)意（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 在基層醫(yī)院，持續(xù)隨訪(fǎng)下（面訪(fǎng)或電話(huà)隨訪(fǎng)，前者優(yōu)于后者），健康教育和飲食運(yùn)動(dòng)療法能改善青年人中超重和肥胖者的體重及代謝指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 超重；肥胖；飲食運(yùn)動(dòng)療法；持續(xù)隨訪(fǎng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R589.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（b）-0172-04

Study on weight management model of overweight and obesity among young people in primary hospital

LIU Fang XU Jin′gang LOU Yanhui HE Jin▲

Health Management Center， Yiwu Fuyuan Affiliated Teaching Hospital of Zhejiang Chinese Medical Uniwersity， Zhejiang Province， Yiwu 322000， China

[Abstract] Objective To study how to manage weight for overweight and obese young people in primary hospital. Methods from June 2015 to December 2016， in Yiwu Fuyuan Affiliated Teaching Hospital of Zhejiang Chinese Medical Uniwersity， 150 overweight and obese patients were collected， they were divided into three groups by random number table： control group， telephone follow-up group and face to face group， with 50 cases in each group. Three groups were given obesity related health education， diet and exercise guidance， body weight index， body weight， waist circumference， fasting plasma glucose， total cholesterol， low-density lipoprotein cholesterol， triglyceride and uric acid were measured. The control group followed up automatically， telephone follow-up group and face to face group were followed up by telephone and face to face at 2nd， 4th， 6th， 8th， 12th， 16th， 20th， and 24th week respectively. Meanwhile body weight， waist circumference， situation of diet and exercise was recorded. The next phase of the diet exercise program was developed. The three groups were notified to the hospital to check body weight， waist circumference， and metabolic indicators at 24th week. Results Compared with baseline， there was no significant improvement in the control group at 24th week（P > 0.05）， body weight， waist circumference， and low-density lipoprotein cholesterol were significantly improved in telephone follow-up group （P < 0.01）， body weight， waist circumference， total cholesterol， low-density lipoprotein cholesterol， and uuric acid significantly improved in face to face group （P < 0.01）. Compared with telephone follow-up group， body weight，）， LDL-C（P < 0.05）low-density lipoprotein cholesterol， waist circumference， body weight index， total cholesterol improved more in face to face group （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Health education and diet exercise therapy with continual follow-up can improve body weight and metabolic markers in overweight and obese young adults at primary hospital. Face-to-face follow-up is better than telephone follow-up.

[Key words] Overweight； Obesity； Diet and exercise therapy； Continual follow-up

近年來(lái)，隨著人們收入的增長(zhǎng)，生活方式的改變，比如活動(dòng)量減少、靜坐時(shí)間長(zhǎng)、高熱量高脂飲食，超重和肥胖的發(fā)病率急劇升高。眾所周知，肥胖對(duì)人體健康的危害極大，增加高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血脂、惡性腫瘤、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、多囊卵巢綜合征、骨關(guān)節(jié)病等疾病風(fēng)險(xiǎn)，顯著降低生活質(zhì)量，損失國(guó)民勞動(dòng)力，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。肥胖是全社會(huì)的健康課題，但肥胖防治的效果甚微。獨(dú)生子女政策，誘發(fā)了父母對(duì)子女的溺愛(ài)，間接推進(jìn)了肥胖的年輕化，如何管理好青年人中的肥胖人群，意義很大，作為基層醫(yī)院，本研究組做了一些探索工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2016年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)義烏復(fù)元教學(xué)醫(yī)院收集超重和肥胖者150例，其中男94例，女56例，平均年齡為（32.8±5.5）歲。用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組：對(duì)照組（50例）、電話(huà)隨訪(fǎng)組（50例）、面訪(fǎng)組（50例）。三組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①體重指數(shù)≥24 kg/m2[2]；②年齡18～40周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓病；②糖尿病；③三酰甘油≥5.65 mmol/L；④皮質(zhì)醇增多癥；⑤孕婦。

1.2 方法

在解讀體檢報(bào)告時(shí)，三組均給予健康教育：包括肥胖的危害、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、隨訪(fǎng)建議，參照《中國(guó)人肥胖癥防治專(zhuān)家共識(shí)2011》執(zhí)行，營(yíng)養(yǎng)建議同時(shí)參考《中國(guó)居民膳食指南》及文獻(xiàn)[3]，并且進(jìn)行飲食行為調(diào)查，主要包括習(xí)慣飲食中三餐食物的品種及量，一周進(jìn)食早餐的天數(shù)，一周進(jìn)食夜宵的天數(shù)，攝入碳酸飲料、油炸食品、燒烤、西式快餐的頻率和量等，進(jìn)食運(yùn)動(dòng)行為調(diào)查，主要包括一周運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，一天靜坐的時(shí)間等，指導(dǎo)后續(xù)治療。

對(duì)照組患者自主隨訪(fǎng)，院方不主動(dòng)預(yù)約隨訪(fǎng)，體檢后第24周聯(lián)系患者來(lái)院復(fù)查，檢測(cè)體重、身高、腰圍、空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度膽固醇、尿酸，計(jì)算體重指數(shù)（項(xiàng)目同基線(xiàn)時(shí)）；電話(huà)隨訪(fǎng)組及面訪(fǎng)組，分別于第2、4、6、8、12、16、20、24周隨訪(fǎng)，根據(jù)不同情況，協(xié)助每位患者確定減重目標(biāo)，體重減輕5%～10%，規(guī)范測(cè)量并登記體重、腰圍。詢(xún)問(wèn)并記錄飲食情況：以隨訪(fǎng)前1 d的飲食情況為主，包括主食、配菜、水果及零食等的種類(lèi)和量，估算出一日攝入的總熱量，碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)這三大營(yíng)養(yǎng)素所占的能量比，針對(duì)性地進(jìn)行飲食指導(dǎo)，總熱量在習(xí)慣飲食的基礎(chǔ)上減少15%～30%，三大營(yíng)養(yǎng)素占總熱量的能量比分別為：碳水化合物60%～65%、脂肪25%、蛋白質(zhì)15%～20%，鼓勵(lì)書(shū)寫(xiě)飲食日記，在隨訪(fǎng)時(shí)予以評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。詢(xún)問(wèn)并記錄運(yùn)動(dòng)情況，包括運(yùn)動(dòng)的形式和持續(xù)時(shí)間，每天靜坐的時(shí)間，估算出一日運(yùn)動(dòng)消耗的能量，根據(jù)每位患者運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行指導(dǎo)，建議每日進(jìn)行30～60 min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)形式為有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)，兩者間隔進(jìn)行，有氧運(yùn)動(dòng)可選擇慢跑、有氧舞蹈、騎自行車(chē)、登山、游泳、羽毛球、網(wǎng)球等，抗阻力運(yùn)動(dòng)可選擇啞鈴健身鍛煉、仰臥起坐、俯臥撐、拉力帶等，鼓勵(lì)書(shū)寫(xiě)運(yùn)動(dòng)日記，在隨訪(fǎng)時(shí)予以評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。兩組于第24周來(lái)院復(fù)查血液指標(biāo)，項(xiàng)目同基線(xiàn)時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

基線(xiàn)時(shí)檢測(cè)體重、身高、腰圍、空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸，計(jì)算體重指數(shù)。體重測(cè)量：晨起解大小便后穿貼身衣物時(shí)測(cè)量，腰圍測(cè)量：受檢者雙腳分開(kāi)25～30 cm站立，測(cè)量經(jīng)臍點(diǎn)的腰部水平圍長(zhǎng)。空腹血糖采用己糖激酶法測(cè)定，低密度脂蛋白膽固醇采用特異性抗體法直接測(cè)定，總膽固醇、三酰甘油、尿酸采用酶法測(cè)定，以上項(xiàng)目均在日本奧林巴斯AU5400全自動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)。各項(xiàng)測(cè)試均有配套質(zhì)控物進(jìn)行有效質(zhì)控。體檢后第24周聯(lián)系三組患者來(lái)院復(fù)查，項(xiàng)目同基線(xiàn)時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組有2例分別在第10、15周來(lái)院隨訪(fǎng)，第24周來(lái)院復(fù)查者有22例，另外28例失訪(fǎng)，失訪(fǎng)率為56%，22例進(jìn)行自身對(duì)照，各個(gè)指標(biāo)無(wú)明顯改善（P > 0.05）。電話(huà)隨訪(fǎng)組共有43例完成全程隨訪(fǎng)，失訪(fǎng)率為14%，43例進(jìn)行自身對(duì)照，與基線(xiàn)比較，第24周時(shí)體重指數(shù)、體重、三酰甘油均有改善（P < 0.01）。面訪(fǎng)組共有49例完成全程隨訪(fǎng)，失訪(fǎng)率為2%，49例進(jìn)行自身對(duì)照，與基線(xiàn)比較，第24周時(shí)體重指數(shù)、體重、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸均有改善（P < 0.01）。與對(duì)照組比較，第24周時(shí)電話(huà)隨訪(fǎng)組三酰甘油改善更明顯（P < 0.01）。與對(duì)照組比較，第24周時(shí)面訪(fǎng)組體重（P < 0.05）、體重指數(shù)、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇明顯改善（P < 0.01）。與電話(huà)隨訪(fǎng)組比較，第24周時(shí)面訪(fǎng)組體重、低密度脂蛋白膽固醇、體重指數(shù)、腰圍、三酰甘油改善更明顯（P < 0.05或P < 0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

2010年第3次全國(guó)國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)報(bào)告指出，我國(guó)20～59歲成年人的肥胖率為9.9%，超重率為32.1%，分別比2005年增長(zhǎng)1.9%和3.0%。2016年芮欣憶等[4]對(duì)上海市浦東新區(qū)居民進(jìn)行肥胖調(diào)查，顯示超重和肥胖患病率分別為41.67%和17.70%。肥胖在兒童、青少年中發(fā)病率也是居高不下[5-6]，因肥胖“后備隊(duì)伍”的補(bǔ)充加大了其防治難度。作為一種慢性疾病，肥胖的危害很大，在中青年女性中可誘發(fā)多囊卵巢綜合征導(dǎo)致不孕[7]，增加心腦血管患病風(fēng)險(xiǎn)，王增武等[8]對(duì)全國(guó)10 340例中老年人進(jìn)行超重和肥胖的研究，發(fā)現(xiàn)肥胖人群中同時(shí)具有高血壓、血脂異常和糖尿病3種危險(xiǎn)因素的比例是正常體重人群的4.5倍，多種肥胖相關(guān)并發(fā)癥居全球死因前列，其防治工作急需加強(qiáng)。

肥胖的治療強(qiáng)調(diào)以并發(fā)癥為中心開(kāi)展，其措施包括生活方式干預(yù)、藥物和手術(shù)。生活方式干預(yù)包括健康教育、飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法等，是目前最常用的治療措施。肥胖治療中飲食療法主要分為：①限制能量平衡膳食，控制總熱量，保證基本營(yíng)養(yǎng)的需求，是目前應(yīng)用較多的一種，也是本研究采用的模式；②低能量膳食和極低能量膳食，每日熱量攝入減少30%以上的膳食，需在醫(yī)生監(jiān)督下實(shí)施；③高蛋白膳食，總熱量控制，蛋白質(zhì)的能量占比超過(guò)20%。有研究[9]表明高蛋白飲食可刺激機(jī)體GLP-1分泌，引起體重、體脂下降，持續(xù)24周的高蛋白飲食能達(dá)到控制肥胖患者體重和減少體脂的效果，高蛋白飲食降低尿酸的效果更好[10]。運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)增加能量消耗從而帶來(lái)減少脂肪、增加肌肉、減輕體重等益處。研究[11]表明對(duì)健康超重肥胖者采用高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練療效顯著。一項(xiàng)Meta分析[12]納入了741例受試者，其體重指數(shù)在27.8～33.8 kg/m2，運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間為2.5～6.0個(gè)月，結(jié)果顯示有氧運(yùn)動(dòng)的減肥效果更明顯。抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)增加肌肉更有效[12]，抗阻運(yùn)動(dòng)能減少體脂，增加胰島素敏感性[13]，能預(yù)防糖尿病的發(fā)生，改善糖尿病患者的血糖。本研究采用有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)的模式。肥胖者易伴發(fā)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，心理干預(yù)能提高肥胖的治療效果[14]，特別是在兒童、青少年的減重治療中作用尤為突出[15-16]。

本研究中對(duì)照組患者有健康意識(shí)和減重意愿，體檢后也有初步的健康教育，但無(wú)持續(xù)性的生活方式改善，自主隨訪(fǎng)率低，半年后體重及代謝指標(biāo)無(wú)明顯改善。這是絕大多數(shù)肥胖患者的現(xiàn)狀。電話(huà)隨訪(fǎng)組和面訪(fǎng)組，由于隨訪(fǎng)的持續(xù)跟進(jìn)、反復(fù)進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，取得了較為滿(mǎn)意的效果，面訪(fǎng)組因?yàn)闇贤ǜ苯印⑶矣畜w重記錄、飲食運(yùn)動(dòng)日記的參考，認(rèn)知方式、飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)整更滿(mǎn)意，故能顯著降低體重及部分代謝指標(biāo)。這與李珂等[17]、杜美麗等[18]的研究結(jié)果一致，對(duì)于超重或肥胖2型糖尿病患者，強(qiáng)化生活方式干預(yù)可使體重得到長(zhǎng)期控制，代謝指標(biāo)改善[19]。王麗君等[20]對(duì)31例超重肥胖者進(jìn)行“分組管理-分步教育”的隨訪(fǎng)模式，進(jìn)行生活方式干預(yù)，體重、內(nèi)臟脂肪等得以明顯改善。這說(shuō)明隨訪(fǎng)必須持續(xù)、干預(yù)需要合理，才能發(fā)揮飲食運(yùn)動(dòng)療法的作用[21]。

面訪(fǎng)組干預(yù)后體重、腰圍、體重指數(shù)和血脂水平均明顯改善（P < 0.01），但空腹血糖水平無(wú)改善（P > 0.05），原因考慮：入組時(shí)排除了糖尿病患者，故空腹血糖的基礎(chǔ)值不高，基線(xiàn)時(shí)空腹血糖為（5.57±0.71）mmol/L，尚屬正常范圍，體重等改善后空腹血糖下降空間有限；李慧等[22]對(duì)新發(fā)2型糖尿病合并肥胖的患者進(jìn)行為期5年的體重管理、同時(shí)予以二甲雙胍治療，結(jié)果能有效降低血糖，而本研究的干預(yù)時(shí)間較短，干預(yù)措施為單純飲食運(yùn)動(dòng)療法，因此改善血糖的效果有限。

由于認(rèn)知偏差、干預(yù)需多學(xué)科協(xié)作、欠缺長(zhǎng)期隨訪(fǎng)等原因，肥胖的治療效果普遍不好。目前各大醫(yī)院，較少有開(kāi)設(shè)肥胖門(mén)診的，肥胖患者大多在內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科就診，因此作為基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，可大力開(kāi)發(fā)肥胖人群健康管理方面的工作。生活方式干預(yù)肥胖防治的重點(diǎn)，其涉及認(rèn)知、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、行為等諸多內(nèi)容，和藥物治療、手術(shù)治療相比，飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法難以標(biāo)準(zhǔn)化、批量化，在實(shí)施過(guò)程中可變因素較多，且需要個(gè)體化，目前這方面的研究也不多，有報(bào)告對(duì)糖尿病患者予以量化飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)，療效優(yōu)于常規(guī)飲食和運(yùn)動(dòng)治療[23]。如何把飲食運(yùn)動(dòng)等綜合干預(yù)措施量化、模式化，轉(zhuǎn)化成容易實(shí)施的分解項(xiàng)目，如何進(jìn)行多學(xué)科合作，是一個(gè)非常值得研究的課題。

綜上所述，在基層醫(yī)院，持續(xù)隨訪(fǎng)下，健康教育和飲食運(yùn)動(dòng)療法能改善青年人中超重和肥胖者的體重及代謝指標(biāo)。

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（收稿日期：2017-04-12 本文編輯：蘇 暢）