痛風性膝關節炎誤診為脛骨平臺骨折1例

陳孫裕，李堅，卓鴻武

（廈門大學附屬福州市第二醫院 運動損傷科，福建 福州 350007）

痛風性膝關節炎誤診為脛骨平臺骨折1例

陳孫裕，李堅，卓鴻武

（廈門大學附屬福州市第二醫院 運動損傷科，福建 福州 350007）

痛風；膝關節；疼痛；誤診；脛骨平臺骨折

痛風性關節炎是由于高嘌呤代謝異常，痛風結晶在關節內沉積，導致炎性關節疾病。近年來，發病率呈逐年上升趨勢，并且年輕患者所占比重增加[1]。主要以關節腫脹、疼痛為主要表現，可出現局部皮溫增高或發紅。對于以膝關節為首發，不伴高尿酸血癥，癥狀非典型的痛風性關節炎不容忽視，該類痛風性關節炎往往診斷困難，容易被誤診[2-3]。本例病患為誤診病例。

1 臨床資料

本例為回顧性病例，男性患者，49歲，因騎摩托車摔傷所后出現左膝關節疼痛，患肢予制動，休息，傷后6 d出現腫脹，疼痛加重。既往有關節疼痛史，未予以治療。臨床查體：左膝腫脹，廣泛壓痛，膝關節疼痛，呈屈曲狀態。入院后行左膝關節正側位X線片（見附圖 A、B）、CT（見附圖 C、D）及 MRI（見附圖E、F），均報告為：左膝外側間隙增寬，脛骨外側平臺骨折。血尿酸：403 mmol/L。根據上述結果，臨床診斷考慮為“左膝脛骨平臺骨折合并外側副韌帶損傷”。制定手術方案：關節鏡輔助下骨折復位術。術中關節鏡所見，關節內大量痛風結晶沉積，并腐蝕關節軟骨、半月板及韌帶（見附圖G、H），累及軟骨下骨，未見關節明顯骨折線，遂清理痛風結晶，大量等滲液沖洗關節腔，注射得寶松及羅哌卡因各1支。術后診斷：左膝痛風性關節炎。術后予口服非甾體抗炎藥、痹寧湯等[4]治療，癥狀緩解出院，術后3個月隨訪復查，患者左膝疼痛消失，行走恢復正常。

2 討論

2.1 痛風性膝關節炎的臨床特點

痛風性關節炎是炎癥性關節炎的一種類型，尿酸鹽晶體沉積在關節軟骨、滑膜及關節周圍組織表面，腐蝕關節軟骨及相關結構，引起炎癥性改變。50%～70%的痛風病例初次發病發生部位在第一跖指關節，高尿酸血癥是診斷痛風性關節炎的一個臨床依據，是主要的風險因素，絕大多數有高尿酸血癥個體并不會發生痛風性關節炎，且急性痛風發作的病患的尿酸水平也可以是正常的。對于無高尿酸血癥的患者，有20%～30%的病例癥狀不典型，具有較高的誤診率[5-7]。

附圖 左膝關節正側位影像學檢查及關節鏡下所見

2.2 誤診原因分析

①本例患者有明確外傷史，詢問病史后容易誤導為外傷相關性疾病。患者傷后6 d就診，行患肢休息、制動后仍出現疼痛、腫脹加劇，未注意排除其他問題；②根據門診查膝關節正側位片、三維CT及MRI提示，可見脛骨平臺骨折線，外側關節間隙增寬，骨折塌陷。影像學支持對該病診斷是造成誤診的重要因素，術后分析為尿酸鹽結晶沉積于半月板及軟骨，腐蝕軟骨并累及軟骨下骨后，在影像學形成偽影，X線、三維及MRI等影像學檢查對痛風性關節的診斷特異性不高；③該患者尿酸水平屬正常范圍。溫習資料，患者痛風性關節炎急性發作，尿酸水平可無高尿酸血癥，往往在臨床實踐中容易忽略，從而導致誤診。

2.3 如何減少誤診率

一般來說，痛風性關節炎的診斷依賴于臨床檢查和實驗室檢查。對于無尿酸增高的非典型病例，影像學檢查具有著重要的作用，但傳統的影像學檢查方法用于痛風患者的診斷及療效評價并不敏感[8]。近幾年來，隨著影像技術的發展，肌骨超聲和雙能CT診斷痛風具有更高的準確率。肌骨超聲能夠探測到尿酸結晶在關節腔內呈“雙邊征”或點、團狀的強回聲，敏感區分晶體與軟骨組織，是一項安全、便捷的診斷工具[9]。雙能CT是根據物質對不同能量X線衰減特性，表現出相對應的CT值，從而鑒別成像的物質，能夠清晰顯示尿酸晶體，具有更高的準確率，甚至在疾病的早期階段或對于難診斷的病例有重要的指導意義[10]。引起關節腫痛的病因復雜，可以是單純的關節疾病，也可能是全身疾病在局部的表現，痛風性關節炎急性發作可以在外傷后誘發，對于難以診斷的病例，利用這些影像學工具，可減少疾病的誤診率。

[1]中華醫學會風濕病學分會.中國痛風診療指南[J].中華內科雜志,2016,55(11):892-899.

[2]王洪,文昌明,孟春慶,等.關節鏡下行關節腔清理術治療痛風性膝關節炎的臨床研究[J].中國內鏡雜志,2012,18(8):832-836.

[3]DALBETH N,ZHONG C S,GRAINGER R,et al.Outcome measures in acute gout:a systematic literature review[J].Journal of Rheumatology,2014,41(3):558-568.

[4]佟穎,陳德欣,李延,等.痹寧湯治療急性痛風性關節炎的臨床研究[J].中醫藥學報,2016,44(3):64-66.

[5]苑生,邵樹艷,楊光,等.第2跖趾關節痛風性關節炎并發先天性短指（趾）畸形1例報告[J].吉林大學學報（醫學版）,2016,42(3):574-576.

[6]許權,陳興國,王曉琴.無高尿酸血癥的急性痛風性關節炎的診斷方法的對比研究[J].標記免疫分析與臨床,2016,23(10):1149-1152.

[7]章宏梅,李小霞,趙義,等.痛風性關節炎59例誤診分析 [J].北京醫學,2013,35(1):67-68.

[8]鄭曉濤,余煜棟,鄧穎詩,等.痛風性膝關節炎MRI表現 [J].中國醫學影像,2016,32(3):429-432.

[9]WAFAA G,YASSER E T,SHERIF F,et al.Role of diagnostic ultrasonography in detecting gouty arthritis[J].Egyptian Rheumatologist,2013,35(2):71-75.

[10]METZGER S C,KOEHM M,WICHMANN J L,et al.Dual-energy CT in patients with suspected gouty arthritis:effects on treatment regimen and clinical outcome[J].Academic Radiology,2016,23(3):267-272.

R684.3

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.032

1005-8982（2017）11-0143-02

2017-03-17