內鏡陰性的高分辨率食管測壓診斷食管裂孔疝患者臨床特點分析

魏 慧， 王 琨， 段麗萍， 葛 穎， 夏志偉， 徐志潔

北京大學第三醫院消化科，北京 100191

內鏡陰性的高分辨率食管測壓診斷食管裂孔疝患者臨床特點分析

魏 慧， 王 琨， 段麗萍， 葛 穎， 夏志偉， 徐志潔

北京大學第三醫院消化科，北京 100191

目的 分析內鏡陰性但符合高分辨率測壓(high resolution manometry，HRM)食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)診斷標準的患者的臨床特點。方法 回顧性分析2010年9月-2016年4月北京大學第三醫院行HRM檢查患者的資料，納入符合HH測壓診斷且完善胃鏡檢查的患者共62例，全部患者接受癥狀調查，其中31例患者完成24 h食管阻抗-pH監測，根據胃鏡是否診斷為HH分為內鏡陽性(E+)組與內鏡陰性(E-)組，分別比較兩組患者的臨床特點。結果 62例患者中，內鏡診斷HH的患者共13例(E+)，內鏡未見HH表現的患者共49例(E-)。(1)臨床癥狀：反酸、燒心、胸痛、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹痛、噯氣、咳嗽、胸部不適、打鼾等癥狀陽性率在兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。(2)內鏡下食管表現：E+組的反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)陽性率(69.2%)及Barrett’s食管(Barrett’s esophagus, BE)檢出率(44.9%)均高于E-組，差異無統計學意義(P=0.119)。(3)HRM測壓：E+組較E-組疝囊長度更長，但差異無統計學意義(P=0.088)；食管下括約肌(low esophageal sphincter, LES)靜息壓、LES殘余壓、LES松弛率等食管下括約肌參數無顯著性差異，而遠端收縮積分(distal contractile integral, DCI)、收縮前沿速度(contractile front velocity, CFV)、遠段收縮延遲時間(distal latency, DL)等食管體部蠕動收縮指標方面差異無統計學意義(P>0.05)。(4)24 h阻抗-pH監測：E+組患者病理性酸反流檢出率略高于E-組患者，但差異無統計學意義(P=0.369)。疝囊長度則與患者DeMeester積分、酸反流時間、酸反流次數及長酸反流次數等酸反流相關性指標呈顯著正相關。結論 HRM對于HH的檢出率敏感度高于胃鏡，24 h食管阻抗-pH監測結果與胃鏡檢查結果存在一致性，對于有反酸、燒心、胸痛等癥狀的患者，若胃鏡及24 h食管阻抗-pH監測未發現明顯異常，尚可通過HRM進一步排查HH以提高疾病診斷率。

食管裂孔疝；高分辨率食管測壓；內鏡；臨床特點；敏感性

食管裂孔疝(hiatal hernia, HH)是導致胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)的重要解剖學異常因素之一[1]，是指除了食管以外的任何腹腔結構通過擴大的膈肌食管裂孔疝入胸腔。目前常用診斷HH的方法包括上消化道造影、胃鏡及高分辨率食管測壓，臨床上胸片、胸腹部CT、核醫學方法、經食管超聲心動及超聲內鏡等方法均可發現HH，但不作為常規檢查方法[2]。由于高分辨率測壓(high resolution manometry, HRM)與胃鏡在HH診斷上存在不一致性,本研究的目的是分析內鏡陰性但符合HRM HH診斷標準患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年9月-2016年4月在北京大學第三醫院行HRM檢查患者的資料，納入符合HH測壓診斷且完善胃鏡檢查的患者，所有患者就診前4周內未服用任何抑酸藥物或胃動力藥物，有消化道疾病史、嚴重器質性疾病及鼻腔、食管狹窄者、孕婦及哺乳期婦女除外。所有患者接受癥狀學調查；部分患者接受進一步24 h食管阻抗-pH監測。

1.2 問卷調查 (1)一般資料問卷：性別、年齡、患病時間、病程、體質量和身高；(2)癥狀調查內容：反酸、燒心、胸痛、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹痛、噯氣、咳嗽、胸部不適、異物感、吞咽痛、腹脹、早飽、腹瀉、便秘、排便困難、失禁、腹鳴、夜間憋、聲嘶、打鼾及其他。

1.3 胃鏡檢查 所有患者均空腹進行胃鏡檢查。胃鏡診斷滑動型HH的輕重程度分級采用進鏡時齒狀線上移距離代表疝的程度[3]分為：(1)輕度：齒狀線上移距離2～3 cm，齒狀線與膈肌食管裂孔有明顯的距離，食管下端沒有彎曲，筆直走行達低張力的賁門口；翻轉內鏡觀察，賁門部與內鏡接觸不嚴密，有裂隙；(2)中度：齒狀線上移距離超過3 cm，隨時都可觀察到疝囊；翻轉內鏡，賁門口圓形擴大，內鏡在其中間通過；(3)重度：齒狀線上移距離達6 cm或以上；翻轉內鏡，賁門口張開程度很大，可見胃的黏膜皺襞集中[4]。根據胃鏡是否診斷為HH分為E+組與E-組。

1.4 HRM檢查 采用36通道固態高分辨率食管壓力測定系統(美國SSI公司, Sierra Scientific Instrument)，通過對呼吸壓力反轉點(respiratory invert point, RIP)的直觀定位判定膈肌(PIP)位置，并通過壓力地形圖下部兩條高壓帶分離間距長短(即LES下緣與PIP的距離)判定疝的大小[5]。胃食管連接處(GEJ)有三種形態(見圖1)：(1)GEJⅠ型：LES與PIP完全重疊，LES下緣與PIP沒有分離或分離<1 cm；(2)GEJ Ⅱ型：LES與PIP不完全重疊，LES下緣與PIP分離1～2 cm；(3)GEJ Ⅲ型：即HH，LES與PIP不重疊，LES下緣與PIP分離>2 cm；又分為GEJ Ⅲa型 (RIP位于LES與PIP之間，疝內壓力等于胸腔內壓力)與GEJ Ⅲb型 (RIP位于LES之上，疝內壓力等于腹腔內壓力)兩種亞型[6]。

圖1 GEJ形態分型 Fig 1 Shape types of GEJ

1.5 24 h食管阻抗-pH監測 24 h食管pH監測觀察指標及正常值標準采用Johnson和DeMeester標準，比較酸反流時間、酸反流次數、酸清除時間、DeMeester積分等酸反流相關指標，DeMeester積分>14.72為病理性酸反流[7]。 同時比較反流物性狀(液體反流、氣體反流和氣液混合反流)、食團清除時間等阻抗指標[8]。

1.6 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用非參數檢驗，相關分析采用Pearson及Spearman分析法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學資料 共62例患者納入研究，男28例，女34例，平均年齡60.6歲，全部患者完成癥狀學調查，31例患者完成24 h阻抗-pH監測。根據胃鏡是否診斷為HH分為內鏡陽性(E+)組13例，男3例，女10例，年齡(69.69±3.42)歲，BMI: 24.34±1.68,與內鏡陰性(E-)組49例，男25例，女24例，年齡(59.82±4.33)歲，BMI: 24.15±3.71。

2.2 臨床癥狀比較 E+組與E-組在反酸、燒心、胸痛、吞咽困難癥狀的檢出率差異無統計學意義(21.7%vs14.3%，P=0.117；15.4%vs18.4%，P=1.000；15.4%vs22.4%，P=0.863；15.4%vs12.2%，P=1.000)；此外，兩組惡心、嘔吐、腹痛、噯氣、咳嗽、胸部不適、打鼾等癥狀陽性率比較,差異無統計學意義(P>0.05)(見圖2)。

圖2 E+組與E-組癥狀比較

Fig 2 Comparison of symptoms between E+ group and Egroup

2.3 胃鏡下食管表現比較 E+組9例患者(69.2%)胃鏡下診斷為反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)，E-組22例(44.9%)診斷為RE，兩組間內鏡RE診斷率差異無統計學意義(P=0.119)。E+組1例患者(7.7%)胃鏡診斷為BE，E-組1例患者(2.0%)胃鏡診斷為BE，兩組間BE檢出率差異無統計學意義(P=0.887)。

2.4 HRM結果比較 E+組較E-組疝囊長度更長，但差異無統計學意義(P>0.05)；其余LES靜息壓、LES殘余壓、LES松弛率等方面及在DCI、CFV、DL等食管體部蠕動收縮指標方面差異無統計學意義(P>0.05,見表1)。

2.5 24 h阻抗-pH監測結果比較 E+組5例患者完成阻抗-pH監測，其中4例(80.0%)提示有病理性酸反流，E-組26例患者完成阻抗-pH監測，其中12例(46.2%)提示有病理性酸反流。E+組患者病理性酸反流檢出率略高于E-組患者，但差異無統計學意義(P=0.369)。在酸反流時間、酸反流次數、酸清除時間、DeMeester積分等酸反流相關指標方面，雖E+組比E-組高但差異無統計學意義(P>0.05)。E+組與E-組在食團清除時間、液體反流次數、氣體反流次數、氣液混合反流次數等阻抗指標方面差異無統計學意義(P>0.05)，但E+組液體反流次數及氣體反流次數均較E-組多，與酸反流指標一致(見表2)。

表1 E+組與E-組的HRM結果比較

Tab 1 Comparison of HRM between E+ group and E- group

E+組E-組P值疝囊長度(cm)3.29±1.862.32±0.810.088LES靜息壓(mmHg)20.40±11.8120.20±10.850.971LES殘余壓(mmHg)6.00±6.667.19±5.880.689LES松弛率(%)57.40±6.5054.72±30.680.849DCI(mmHg·cm-1·s-1)1450.76±1210.731193.93±1185.170.664CFV(cm/s)20.52±39.023.48±1.320.384DL(s)5.44±1.406.11±2.120.505

表2 E+組與E-組24 h阻抗-pH監測結果比較

Tab 2 Comparison of 24 h MII-pH between E+ group and E- group

E+組E-組P值酸反流時間(min)154.98±153.0968.57±71.690.447酸反流次數70.21±59.0339.94±42.220.089酸清除時間(s)39.14±32.4729.39±14.980.587DeMeester積分36.36±44.4319.08±22.250.415食團清除時間(s)13.49±2.1713.04±3.580.447液體反流次數20(12,24)15(8,26)0.613氣體反流次數36(16,61)20(15,31)0.486氣液混合反流次數34(21,40)43(31,45)0.900

2.6 相關性分析 疝囊長度與患者DeMeester積分、酸反流時間、酸反流次數及長酸反流次數等酸反流相關性指標呈顯著正相關(r=0.672，P=0.000；r=0.592，P=0.001；r=0.615，P=0.001；r=0.535，P=0.005)，疝囊長度與食團清除時間呈正相關(r=0.434，P=0.027)，但與液體反流次數、氣體反流次數、氣液混合反流次數等其他阻抗指標無顯著相關性(r=0.343，P=0.086；r=0.167，P=0.414；r=-0.308，P=0.126)(見圖3)。

3 討論

內鏡檢查診斷滑動性HH與內鏡操作者的經驗及手法有關，Kahrilas 等[9]認為拔鏡時觀察胃食管交界處有人為將賁門抬高至橫隔以上的可能，且不典型或程度較輕的滑動性HH部分僅表現為賁門松弛，一部分容易被忽略的滑動性HH在鏡下表現為齒狀線上移、賁門口松弛、食管腔內胃黏膜、His角變鈍或拉直等，在內鏡下容易被漏診。隨著HRM的臨床應用，其對HH的診斷價值凸顯，“彩色壓力帶”圖形更為簡潔直觀，有利于捕捉食管的微小壓力變化，敏感度高于胃鏡；且在胃食管結合部有良好的壓力分辨能力，可同時顯示下食管括約肌與膈腳壓力帶來判斷疝的大小，同時具有較高的特異性[10]。Weijenborg等[11]研究發現HRM對于發現HH有著高達92%的敏感性和95%的特異性，超過單獨應用內鏡和上消化道造影測定的敏感性和特異性(二者均為73%)，三者在測量HH疝囊大小方面有很好的一致性[95%CI: 0.74(0.65～0.82)]。但內鏡陰性符合HRM診斷的HH臨床特點尚不完全明確。

圖3 疝囊長度與酸反流相關指標、食 團清除時間的相關性分析 Fig 3 Correlation of HH lengths and acid related indexes and food clearance time

Bredenoord等[12]對HRM和內鏡的對比研究證實LES和膈肌之間的空間分離表現為間斷和持續改變，提示疝囊長度是隨著時間動態改變。Khajanches等[13]通過對比觀察研究發現，吞咽過程中食管的蠕動會縮短食管的長度進而使LES與膈肌間的距離變短，從而影響對較小HH的區分和觀察。而對于存在Barrett’s食管等鱗柱交界部位組織結構發生改變的患者，加之胃鏡檢查時氣體的干擾，使觀察HH的確切位置和大小更為困難[14]，而HRM則是對于壓力的改變客觀的記錄，使得結果的敏感性和特異性提高。本研究顯示內鏡結果陰性但符合HRM診斷標準的HH患者測壓下疝囊長度短于內鏡陽性者，雖差異無統計學意義，但仍可提示HRM診斷HH更為敏感，這與上述研究結果一致。

HH與酸反流密切相關，其增加了食管的酸暴露，同時增加了反流事件的發生[15-16]。胃食管連接部疝入胸腔使得His角由正常的銳角變鈍、賁門口黏膜失去活瓣的抗反流屏障作用，同時下食管括約肌移入胸腔使其喪失對腹內壓增加的適應性壓力高反射，且腹段食管變短、膈食管裂孔作用減弱，均導致食管下括約肌壓力降低，增加酸反流機會，是GERD發生的解剖學基礎[17]，該改變與食管蠕動、體位變化、食管和胃擴張及LES松弛均相關[18-19]。本研究發現E+組患者胃鏡下酸反流檢出率明顯高于E-組，且24 h食管阻抗-pH監測在酸反流時間、酸反流次數、長酸反流次數、DeMeester積分等酸反流相關數據方面E+組亦明顯高于E-組，兩種方法在酸反流檢出率方面存在一致性，但E+組與E-組患者在臨床癥狀、合并RE或Barrett’s食管、食管動力參數等方面并無顯著差異，提示內鏡陰性者通過HRM診斷HH具有重要的臨床意義。

而HH大小與酸反流之間是否存在必然相關目前仍有爭議。Franzén等[20]研究發現HH疝囊越大，越容易發生病理性酸反流，同時酸相關癥狀也越多，對于沒有酸相關癥狀的人群、不論HH大小也可以存在病理性反流。Koch等[21]對于胃底折疊術中的患者研究發現，HH大小與癥狀、反流時間或反流位置并無明顯相關，但對于仰臥位患者，HH的大小會影響胃食管反流，然而其另外一項研究發現，在手術中HH的大小與酸反流程度相關，但HH大小與胃食管反流程度并非線性相關。本研究發現E+組患者酸反流癥狀嚴重程度與DeMeester積分均明顯高于E-組，反酸、燒心、胸痛等癥狀檢出率E+組高于E-組，而兩組患者疝囊長度與酸反流相關性指標均呈顯著正相關，提示疝囊長度越長，反流指標越高。

綜上所述，HRM對于HH的檢出率敏感度高于胃鏡，24 h食管阻抗-pH監測結果與胃鏡檢查結果存在一致性，對于有反酸、燒心、胸痛等癥狀的患者，若胃鏡及24 h阻抗-pH監測未發現明顯異常，尚可通過HRM進一步排查HH以提高疾病診斷率。

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(責任編輯：陳香宇)

Analysis on clinical characteristics of hiatal hernia patients diagnosed by high resolution manometry with negative endoscopic results

WEI Hui, WANG Kun, DUAN Liping, GE Ying, XIA Zhiwei, XU Zhijie

Department of Gastroenterology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China

Objective To analyze the clinical characteristics of hiatal hernia (HH) patients diagnosed by high resolution manometry (HRM) with negative endoscopic results. Methods Clinical datas of 62 patients from Sep. 2010 to Apr. 2016 who were diagnosed HH by HRM in Peking University Third Hospital were analyzed retrospectively, all the patients did symptoms investigation, 31 cases of them underwent 24 hour-multichannel intraluminal impedance-pH monitoring (MII-pH). The patients were divided into endoscopic positive (E+) group and endoscopic negative (E-) group. Results There were 13 patients in E+ group and 49 patients in E- group. (1) Clinical symptoms: there were no significant differences in relevance ratio about acid reflux, heartburn, chest pain, dysphagia, nausea, vomit, abdominal pain, belch, cough, chest discomfort or snore between E+ group and E- group. (2) Endoscopic characteristics of esophagus: the relevance ratios of reflux esophagitis (RE) (69.2%) and Barrett’s esophagus (BE) (44.9%) by gastroscopy in E+ group were both higher than E- group with no significant difference (P=0.119). (3) HRM: the lengths of HH in E+ group were longer than that in E- group although there was no significant difference (P=0.088). There were no significant differences about low esophageal sphincter (LES) resting pressure including LES residual pressure and LES relaxation rate, there were no significant differences about distal contractile integral (DCI), contractile front velocity (CFV), or distal latency (DL) either. (4) MII-pH: the relevance of pathological acid reflux in E+ group was higher than that in E- group, while there was no significant difference (P=0.369). The lengths of HH were associated positively with acid associated indexes including DeMeester score, the time of acid reflux, frequency of acid reflux and frequency of long acid reflux. Conclusion HRM has a higher sensitivity on diagnosing HH than endoscopy. The HRM and MII-pH have consistency in diagnosing acid reflux. Diagnosing rate of HH can be enhanced by HRM for patients with acid reflux, heartburn or chest pain with no abnormality of endoscopy and MII-pH examination.

Hiatal hernia; High resolution manometry; Endoscopy; Clinical features; Sensibility

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.07.016

魏慧，醫學博士，住院總醫師，研究方向：消化系統疾病診治與腸道菌群。E-mail: weihui2012@bjmu.edu.cn

段麗萍，醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師，研究方向：神經胃腸病學和腸道菌群。E-mail:duanlp@bjmu.edu.cn

R571

A

1006-5709(2017)07-0773-05

2016-12-07

基金課題：上消化道腫瘤“二級預防”策略與行業標準研究(201202014)