食管血腫14例臨床特點分析

馮 倩， 趙景潤， 曹玉寧， 許春紅， 李森林

聊城市人民醫(yī)院消化內科，山東 聊城 252000

食管血腫14例臨床特點分析

馮 倩， 趙景潤， 曹玉寧， 許春紅， 李森林

聊城市人民醫(yī)院消化內科，山東 聊城 252000

目的 提高對少見病食管血腫的認識，避免漏診、誤診。方法 收集2012年1月-2015年10月在聊城市人民醫(yī)院確診的食管血腫患者，分析臨床特點、治療及轉歸。結果 共收集符合條件的患者14例，年齡(53.8±8.2)歲，中位年齡53歲，合并高血壓者12例，食管中下段受累者12例。6例服用抗凝、抗血小板藥物的患者，其食管血腫的長度明顯長于8例不服用抗凝藥物的患者[(17.3±4.6)cmvs(9.3±2.8)cm，t=4.114，P=0.001]，且住院時間延長[(14.7±1.4)dvs(7.5±2.3)d，t=6.682，P=0.000]。12例合并高血壓患者的病灶長度大于2例無高血壓患者[(13.5±6.5)cmvs(12.0±2.8)cm]。結論 食管血腫多見于中老年患者，食管中下段為好發(fā)部位,服用抗凝、抗血小板藥物的患者病變長度較長，住院時間也相應延長。

食管血腫；胃鏡；胸部CT；上消化道出血；胸痛

急性食管損傷包括黏膜損傷如Mallory-Weiss綜合征、食管全層破裂如Boerhaave綜合征及介于二者之間的食管血腫[1]，其中食管血腫(esophageal hematoma)又稱食管黏膜內血腫、食管黏膜內出血、食管腔內穿孔，是引起劇烈胸痛、上消化道出血、吞咽困難等癥狀的少見病，需要與心肌梗塞、主動脈夾層、肺栓塞等內科急重癥進行鑒別診斷。1968年Marks和Keet首次對該病進行了報道[2]，隨著臨床醫(yī)師對該病的認識提高及胃鏡、CT等檢查措施的普及，關于該病的個案報道越來越多[3-4]。本文回顧性分析聊城市人民醫(yī)院診治的14例食管血腫患者資料，總結其特點、治療及轉歸，以提高對該病的認識，避免漏診、誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月-2015年10月在聊城市人民醫(yī)院住院治療、經胸部CT或胃鏡確診為食管血腫的患者。

1.2 方法 詳細記錄患者的性別、年齡、既往史、臨床癥狀、實驗室檢查、影像學特點、治療及預后等臨床資料。病變長度的測量由胸部CT或胃鏡檢查確定，若同時行胃鏡及胸部CT檢查者，則取其較大值。

2 結果

2.1 一般特征 共納入符合條件的患者14例，男10例(71.4%)，女4例(28.6%)，年齡(53.8±8.2)歲，中位年齡53歲。服用抗凝、抗血小板藥物者6例，其中單服用阿司匹林者2例，同時服用阿司匹林、氯吡格雷者2例，同時服用阿司匹林、華法林者2例，有食管異物病史者2例，無特殊誘因者即特發(fā)性患者6例。有高血壓病史的患者占85.7%(12/14)，有心腦血管疾病(包括冠心病、心房顫動、腦梗塞、腦出血等)者6例，6例特發(fā)性食管血腫患者均合并高血壓。表現為胸痛者6例，嘔血和/或黑便者8例，腹痛者6例，4例患者同時具備吞咽困難、胸痛、嘔血等三聯(lián)征。2例患者因合并上消化道出血，且血紅蛋白進行性下降，需輸注紅細胞懸液。6例患者出凝血機制異常，均服用抗凝、抗血小板藥物，表現為血漿凝血酶原時間(PT)延長、INR異常(見表1)。

表1 食管血腫患者的臨床特征

Tab 1 Clinical features of the esophageal hematoma patients

2.2 輔助檢查及相關表現 14例患者均行胃鏡檢查，食管血腫表現為與食管腔平行的藍色或紫紅色條索狀隆起，表面可見壞死物質，堵塞部分管腔(見圖1)。其中病灶多為單發(fā)，僅有2例表現為多發(fā)；僅累及食管上端者2例，同時累及食管中下段者10例，同時累及食管全程者2例。病變長度(12.7±5.4)cm (5～23)cm，中位長度為12 cm。2例患者行超聲胃鏡(endoscopic ultrasound，EUS)檢查，表現為起源于黏膜下層、不均質回聲的隆起性病變(見圖2)。行胸部CT檢查者8例(57.1%)，表現為食管壁增厚，管腔內可見長條狀偏心性高密度影(見圖3)，隨著血腫吸收，密度逐漸降低。服用抗凝、抗血小板藥物的6例患者，其食管血腫的長度為(17.3±4.6)cm，明顯長于不服用抗凝藥物的8例患者(9.3±2.8)cm(t=4.114，P=0.001)。12例合并高血壓患者的病灶長度大于2例無高血壓患者[(13.5±6.5)cmvs(12.0±2.8)cm]。

2.3 治療與轉歸 所有患者均行內科保守治療，無需外科手術或介入治療。治療后1周，起初行胸部CT檢查的8例患者復查胸部CT，發(fā)現食管血腫逐漸吸收，體積變小，密度降低；所有患者均復查胃鏡，提示食管血腫消失，形成食管潰瘍(見圖4)，與潰瘍性食管癌類似，因懷疑食管癌取活檢者6例(42.9%)，但病理均提示炎性壞死，未見惡性細胞。服用抗凝藥物者住院時間更長[(14.7±1.4)dvs(7.5±2.3)d，t=6.682，P=0.000]，住院時間與病變長度呈明顯正相關(r=0.749，P=0.005)。

3 討論

食管血腫為內科少見病，近年來，由于人類平均壽命延長、抗凝、抗血小板藥物應用增多及內鏡技術的發(fā)展等眾多因素，其發(fā)病率逐漸增加，但學者多以病例報道的方式對其進行描述、分析[3-4]，我們對本院近年來診斷的14例食管血腫病例進行分析發(fā)現，食管血腫多見于中老年患者，常合并有高血壓，食管中下段為好發(fā)部位，服用抗凝、抗血小板藥物的患者，其病變長度較長。

食管血腫的發(fā)病機制尚不明確，病理生理學基礎是黏膜下層出血，導致黏膜下層剝離，病因包括：(1)直接損傷；(2)劇烈惡心、嘔吐；(3)異常的吞咽；(4)潛在的凝血障礙；(5)自發(fā)形成[5]。其中大于1/3的食管血腫由凝血機制異常引起[6]，患者可能合并白血病、血友病、腎功能不全或應用抗凝、抗血小板藥物，尤以老年患者發(fā)病風險高[7]。我們的研究結果與上述病因相似。近年來，隨著內鏡技術的發(fā)展及內鏡治療項目的增多，內鏡檢查及治療導致的直接損傷相關的食管血腫均有報道[8-11]，稱之為醫(yī)源性食管血腫。食管血腫的發(fā)生無明顯誘因時，稱為自發(fā)性，可能與食管壁內小血管的發(fā)育異常有關。本研究結果表明，食管血腫患者多合并高血壓病，原因可能與高血壓患者血管脆性增加、血小板功能障礙等諸多因素有關。

圖1 胃鏡可見突出于食管腔內的藍紫色隆起病灶，阻塞管腔；圖2 超聲胃鏡示：起源于黏膜下層、不均質回聲的隆起性病變；圖3

入院24 h內胸部CT平掃示：食管壁增厚，食管腔內偏心性高密度影，病變上至第三椎體水平，下至賁門，長約20 cm；圖4 食管血腫治療1周后復查胃鏡所見：原病灶處形成深潰瘍

Fig 1 Gastroscopy showed purplish bulging lesions in the lumen of esophagus; Fig 2 EUS showed a mixed echoic elevated tumor at the submucosal layer; Fig 3 Chest CT indicated a hyperdense acentric lesion in the lumen of esophagus, extending from the 3rd cervical vertebra to cardia, with a length of 20 cm; Fig 4 Follow-up gastroscopy 1 week later showed deep ulcer formation in the location of esophageal hematoma

典型的食管血腫患者可表現為胸痛、吞咽困難、嘔血三聯(lián)征，其他常見癥狀包括進食梗阻感、黑便、反酸、燒心、腹痛等，有研究表明，表現為三聯(lián)征的患者僅占35%[12]。本研究中此類患者占28.6%，與文獻中報道的數據相近。盡管半數左右的食管血腫患者可表現為嘔血、黑便，但出血量多較少，當出血量>500 ml伴出血性休克或需輸注紅細胞懸液量超過4 U時，稱為消化道大出血，此種情況十分罕見，可行內鏡下止血、介入治療或手術干預[13]。本研究中表現為消化道出血的8例患者中，6例患者入院后血紅蛋白輕微下降，無需輸注紅細胞懸液，僅有2例患者血紅蛋白發(fā)生進行性下降，最低為63 g/L(入院時血紅蛋白為122 g/L)，輸注紅細胞懸液4 U。

食管血腫可單發(fā)，亦可多發(fā)，部位可位于食管上段、中段或下段,甚至食管全程受累及。Hagel等[14]提出83%食管血腫主要位于食管下段，可能與此處食管周圍支撐組織疏松有關，而食管上段及中段發(fā)生血腫的比例分別為68%、27%。本研究14例患者中12例為單發(fā)，僅有2例表現為多發(fā)；累及食管上端者2例，累及食管中下段者10例，累及食管全程者2例，以中下段食管受累為主。研究表明，凝血機制異常患者發(fā)生食管血腫時，病變多位于食管下段，且多為多灶性[15]。本研究凝血機制異常的6例患者中，病變均位于食管中下段，但均為單發(fā)；病變長度明顯長于無出凝血機制障礙者，住院周期亦明顯延長。

因抗凝可加重食管血腫在診斷食管血腫時，需注意與食管癌、主動脈夾層、心肌梗塞等疾病進行鑒別診斷，尤其需要進行抗凝治療的疾病。胃鏡、超聲內鏡、CT、MRI及上消化道鋇餐等影像學檢查，均可對食管血腫做出診斷。可根據患者入院時的主要不適，決定首先行胸部CT或胃鏡檢查，其中以胸痛、胸悶、吞咽疼痛為主訴者首選胸部CT檢查，若主要表現為嘔血、黑便、腹痛、腹脹，則首選胃鏡。行胃鏡檢查的14例患者中,有6例患者因可疑食管癌取活檢，提示食管血腫修復期形成深潰瘍時需與食管癌相鑒別，由于活檢可能造成消化道出血或加重血腫范圍，因此取活檢時需小心謹慎，必要時可行EUS進行鑒別。

食管血腫一般不累及肌層[16]，且食管黏膜修復迅速，治療以內科保守治療為主[10]，包括禁飲食、抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持、止血、鎮(zhèn)痛等，絕大多數患者病程為2～3周，經內科保守治療后80%患者可完全治愈[17]。當保守治療效果差時，如食管血腫引起氣道梗阻、發(fā)生消化道大出血或保守治療后癥狀加重時[18-19]，可選擇行內鏡下治療或手術干預。部分食管血腫患者胸骨后疼痛劇烈，本研究給予普魯卡因口服，胸痛緩解明顯，文獻中尚無相關報道，不失為一種改善胸痛的有效措施。

食管血腫的預后通常很好，并發(fā)癥包括完全性食管梗阻、消化道出血、食管穿孔、縱隔炎等。其中食管穿孔的死亡率為10%～20%[20]。

綜上所述，食管血腫為引起胸痛、消化道出血、吞咽困難、腹痛的少見病因，依靠胃鏡、超聲胃鏡、胸部CT、上消化道鋇餐可確診，需要與主動脈夾層、肺栓塞等內科危重癥進行鑒別診斷，絕大多數患者內科保守治療效果可，療效差時可行手術或介入治療。

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(責任編輯：李 健)

Clinical analysis of esophageal hematoma: 14 cases report

FENG Qian, ZHAO Jingrun, CAO Yu’ning, XU Chunhong, LI Senlin

Department of Gastroenterology, Liaocheng People’s Hospital, Liaocheng 252000, China

Objective To deepen the understanding of esophageal hematoma， and avoid missed diagnosis and misdiagnosis. Methods The patients who were diagnosed as esophageal hematoma from Jan. 2012 to Oct. 2015 in Liaocheng People’s Hospital were collected, and the clinical features, treatment and prognosis were analyzed. Results A total of 14 patients were collected, with median age of 53 years old. There were 12 patients with hypertension. The majority of lesions were located in the middle and inferior part of the esophagus. Six patients who took anticoagulant drugs or antiplatelet drugs had longer lesions than those 8 patients who did not [(17.3±4.6) cmvs(9.3±2.8) cm,t=4.114,P=0.001], accompanied with prolonged hospitalization periods [(14.7±1.4) dvs(7.5±2.3) d,t=6.682,P=0.000]. Hypertension patients also had longer esophageal hematoma. Conclusion Esophageal hematoma is mainly seen in the middle and lower segment of esophagus, in middle and old aged patients. The patients who took anticoagulant or antiplatelet drugs had longer lesions, leading to longer hospital stay.

Esophageal hematoma; Gastroscopy; Chest CT; Upper gastrointestinal bleeding; Chest pain

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.07.017

馮倩，碩士研究生，研究方向：肝纖維化發(fā)病機制。E-mail: fengqian5413@163.com

李森林，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：肝纖維化發(fā)病機制及消化道早癌的內鏡診治。E-mail：lisenlin6201@163.com

R571

A

1006-5709(2017)07-0778-04

2016-09-16