右、左側臥位結腸鏡檢查的進鏡時間和舒適性比較

謝宏民， 楊新魁， 鐘永鋒， 劉水清

廣東醫科大學附屬陳星海醫院消化內科，廣東 中山 528415

右、左側臥位結腸鏡檢查的進鏡時間和舒適性比較

謝宏民， 楊新魁， 鐘永鋒， 劉水清

廣東醫科大學附屬陳星海醫院消化內科，廣東 中山 528415

目的 探討進鏡結腸鏡檢查時右側臥位進鏡是否較傳統左側臥位進鏡能加快進鏡時間與改善患者舒適性。方法 188例成人擇期結腸鏡并隨機分為兩組，分別為右側臥位(RL)和傳統的左側臥位(LL)，進行腸鏡檢查，衡量完成腸鏡時間，應用視覺模擬舒適度評分法評價患者的舒適度。結果 到達回盲部時間RL較LL更快(P=0.0051)，并且RL較LL更舒適(P=0.024)，在單因素分析中，女性患者從RL獲益較明顯(RLvsLL：449 svs786 s，P=0.032)。結論 RL較LL在結腸鏡檢查中進鏡時間更短且更舒適，特別是女性患者。

結腸鏡；右側臥位；左側臥位

結腸鏡檢查是許多結腸疾病的主要診斷和治療方法，但檢查會給患者帶來一定的不適疼痛和風險，因懼怕檢查而延遲診治的情形也時有發生。因此，內鏡醫師一直努力縮短進鏡時間和提高檢查舒適性。研究報道較多的有鎮靜麻醉、操作技巧、護士配合和設備條件等。然而，卻少有關于結腸鏡插入檢查過程中最佳體位的研究。傳統上，結腸鏡檢查受檢者的初始體位常規取左側臥位(left-lateral position，LL)，但這并不能說明左側臥位就是最佳選擇[1]。事實上，在腸鏡檢查過程中遇插鏡困難時，通過改變體位的辦法通過彎曲處是常用的技巧，特別是在乙狀結腸段。

Uddin等[2]2013年報道了肥胖者初始體位取俯臥位較左側臥位容易進鏡?；贑T結腸三維成像及退鏡觀察到左側臥位時結腸塌陷拆疊,而右側臥位(right-lateral position，RL)時充氣拉伸，2015年Vergis等[3]進行了LL和RL兩種初始體位進鏡難易程度的隨機對照觀察研究，結果發現RL較傳統的LL到達盲腸的時間短、受檢者報告痛苦小，需要變換體位次數少。

為了結腸鏡檢查質量的持續改進，本研究參照Vergis等[3]方案驗證RL結腸鏡檢查較LL是否在進鏡時間、患者舒適性方面更具有優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究屬開放性的隨機對照研究。納入對象為連續收集2016年5月-2016年10月周末門診結腸鏡檢查患者，征得口頭同意；排除對象為結腸手術史、進鏡過程中需進行內鏡下診療處置者。預約時記錄年齡、性別、體質量指數(BMI)等人口學資料及有無腹部非結腸手術史。腸道清潔準備使用甘露醇500 ml+葡萄糖生鹽水1 000 ml，檢查前6 h給予口服導瀉；選擇無痛腸鏡檢查者使用丙泊酚麻醉，選擇清醒檢查者無任何術前用藥。每一位對象在結腸鏡檢查前由操作內鏡醫師以拋幣法隨機分入RL體位組或LL體位組。

1.2 器械與方法 檢查器械為Olympus CFTYPE-H260AZI結腸鏡。參加研究的3名消化醫師熟練掌握結腸鏡檢查方法，均有2 000例以上檢查經驗，習慣采用單人腸鏡操作法，但在之前并未嘗試過RL腸鏡檢查。檢查操作程序除了受檢查者初始體位隨機選擇為RL或LL外，其他事項一律按原有習慣進行，包括鏡身的進退和勾拉旋轉、氣液的吸引和注入、受檢查體位變動及盡可能到達回腸末端、停止操作及結束標準、護士配合等。

1.3 觀察指標 除按日常操作規定執行外，本研究的主要觀察指標是進鏡時間，定義為內鏡自肛門插入到達盲腸所需時間(單位：s)。次要觀察指標包括如下幾項：(1)患者不適度評分，采用的是視覺評分模擬表(VAS)，總分為10分，其中0分表示完全沒有不適，10分表示難以忍受的不適；(2)體位變換發生率；(3)并發癥發生率；(4)內鏡醫師操作難度評分，同樣采用VAS，0分表示感覺無技術挑戰，10分表示完成困難甚至無法完成操作。

1.4 統計學方法 采用SPSS 12.0統計軟件進行統計學分析。Vergis等[3]報道RL和LL兩種體位結腸鏡檢查的中位進鏡時間分別為507 s和720 s，我們據此計算α=0.05及把握度80%等效檢驗所需的樣本量為X例；Mann WhitneyU檢驗用于非連續參數數據和離散數據比較，Chi-squre檢驗用于計數資料比較；多元線性回歸分析用于進鏡時間與年齡、性別、BMI、非結腸手術史、麻醉與否、初始檢查體位等變量關系分析；雙尾檢驗P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 191例患者經過篩選符合納入標準，3例患者拒絕參加，188例患者完成腸鏡檢查，男92例(48.9%)，女96例(51.1%)，中位年齡45歲(21～76歲)，中位BMI 24.8 kg/m2(18～35 kg/m2)，27例(14.4%)有腹部非結腸外科手術史。65例選擇麻醉方式檢查，余選擇清醒狀態檢查。

2.2 兩組臨床特征比較 結腸鏡檢查前拋幣法隨機分組決定初始體位結果為LL組97例、RL組91例，兩組比例接近1∶1。兩組在人口學資料及腹部非結腸外科手術史差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。LL組有2例、RL組有1例在進鏡過程中因疼痛難受拒絕繼續檢查而未能達到盲腸，其余全部成功。

表1 兩組病例臨床特征比較

Tab 1 Comparison of clinical characters between two groups

組別例數性別(男/女)年齡(x±s,歲)BMI(x±s,kg/m2)腹部手術麻醉LL組9748/4944.8±10.223.6±4.71130RL組9144/4745.5±12.125.5±5.31635P值0.8970.5970.4100.4230.409

注：LL組：左側臥位組；RL組：右側臥位組。

2.3 觀察指標 RL組的中位進鏡時間為365 s，顯著短于LL組(698 s)，兩組比較，差異有統計學意義(P=0.0051)。RL組患者不適度評分輕于LL組(4vs5，P=0.024)；RL組檢查體位變動發生率顯著少于LL組(7/90vs25/95，P=0.044)；兩組均無并發癥出現；內鏡醫師在結腸鏡檢查結束后的操作難度評分，RL組易于LL組，差異無統計學意義(4.5vs5，P=0.19)。

2.4 單因素分析 在單因素分析中，僅分析了性別的影響，發現女性患者從RL獲益較明顯(RLvsLL：449 sv786 s，P=0.032)。

2.5 多元線性回歸分析 延長結腸檢查進鏡到達盲腸時間的因素為女性和LL位置(R2=0.220，見表2)。

表2 影響進鏡時間因素多元線性回歸分析

Tab 2 Factors identified by multiple linear regression that influnced time to reach the cecum

因素系數S.E.值P值女性患者12.6515.450.032LL位置-6.989.8750.012

3 討論

結腸檢查的體位選擇因方法而異，直腸指檢大多采用LL，肛鏡檢查一般取截石位，現已消失的硬式乙狀結腸鏡檢查是用胸膝臥位，而灌腸導瀉、X線鋇劑灌腸、結腸鏡檢查則均常規采用LL。結腸鏡檢查最初為雙人操作法，采用LL顯然對于護士扶鏡配合最為有利。但并無研究證明，LL能讓內鏡醫師最容易操作和患者痛苦最小。事實上，在結腸鏡檢查過程中通過變換體位以解決進鏡困難和減輕患者痛苦，退鏡時又通過變換體位以暴露清晰是十分常用的手法。本研究發現，RL組的中位進鏡時間較LL組縮短近30%(3.5 min)，患者的不適感也明顯減輕，結果與Vergis等[3]報道十分接近。結腸鏡檢查初始體位選擇RL會加快進鏡速度和減輕患者不適感。

CT結腸三維成像及結腸鏡退鏡觀察研究可以解釋RL較LL進鏡更為容易的機理[4-5]。研究發現，LL時左側結腸內空氣重力驅離而塌陷、乙狀結腸與降腸交界轉彎驟然易成銳角；相反，RL時左側結腸恢復空氣充盈擴張、乙降交界轉角擴大平緩。眾所周知，乙狀結腸及乙降交界處常是結腸鏡檢查進鏡過程中最具挑戰的部位，開放有腸鏡和平緩的轉角顯然有利于進鏡。女性乙狀結腸往往較男性冗長，LL時乙狀結腸扭曲及乙降腸交界銳角更為嚴重，這或可解釋Vergis等[3]報道及本研究女性患者獲益最大原因。RL結腸鏡檢查與近年報道的水輔助結腸鏡檢查在機制上有相似之處，后者在持續水交換過程中通過注水使腸道彎曲的夾角變直，這樣使得進鏡更為順利、患者能夠得到更多舒適性和更少體位變化[6-7]。

從內鏡醫師評價方面來看，3名醫師口頭反映均稱RL較LL容易操作一些，特別是對于體型消瘦的女性患者。事實上，參與研究的醫師對于此類患者已常規采用RL。但是操作難度的VAS評分雖有差異但無統計學意義，多元線性回歸分析也未顯示BMI與進鏡時間差異有統計學意義。推測與樣本量較小有關，特別是現在人群BMI普遍偏高、體型消瘦患者不多有關。此外，腹部非結腸手史與體位未顯示有相關性,可能也與例數太少有關，需進一步研究。

誠然，采用RL也發現一些不足，從參與的內鏡醫師口頭反饋表明，采用RL時患者面朝醫師、內鏡醫師持鏡只需手跨越患者操作，一開始有點不適應。經過一段時間熟悉后，雖然進鏡速度明顯較傳統LL加快，但這種不適感一直存在?？傊?，結腸鏡檢查初始體位選擇RL與傳統的LL相比更容易進鏡，患者舒適性更高，值得更多嘗試。

[1]Cappell MS, Friedel D. The role of sigmoidoscopy and colonoscopy in the diagnosis and management of lower gastrointestinal disorders: technique, indications, and contraindications [J]. Med Clin North Am, 2002, 86(6): 1217-1252.

[2]Uddin FS, Iqbal R, Harford WV, et al. Prone positioning of obese patients for colonoscopy results in shortened cecal intubation times: a randomized trial [J]. Dig Dis Sci, 2013, 58(3): 782-787.

[3]Vergis N, McGrath AK, Stoddart CH, et al. Right or left in colonoscopy (ROLCOL)? A randomized controlled trial of right-versus left-sided starting position in colonoscopy [J]. Am J Gastroenterol, 2015, 110(11): 1576-1581.

[4]Yee J, Kumar NN, Hung RK, et al. Comparison of supine and prone scanning separately and in combination at CT colonography [J]. Radiology, 2003, 226(3): 653-661.

[5]East JE, Bassett P, Arebi N, et al. Dynamic patient position changes during colonoscope withdrawal increase adenoma detection: A randomized, crossover trial [J]. Gastrointest Endosc, 2011, 73(3): 456-463.

[6]Pohl J, Messer I, Behrens A, et al. Water infusion for cecal intubation increases patient tolerance, but does not improve intubation of unsedated colonoscopies [J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9(12): 1039-1043, e1.

[7]Leung FW, Amato A, Ell C, et al. Water-aided colonoscopy: a systematic review [J]. Gastrointest Endosc, 2012, 76(3): 657-666.

(責任編輯：陳香宇)

Comparison of intubation time and comfort between right and left-lateral position colonoscopy

XIE Hongmin, YANG Xinkui, ZHONG Yongfeng, LIU Shuiqing

Department of Gastroenterology, the Affiliated Chenxinghai Hospital of Guangdong Medical College, Zhongshan 528415, China

Objective To investigate whether right-lateral position (RL) for colonoscopy would result in shorter intubation time and greater comfort compared with conventional left-lateral position (LL). Methods One hundred and eighty-eight adult patients who underwent scheduled colonoscopy were randomly divided into two groups: LL group and RL group. Time to cecal intubation was measured, comfort was evaluated by visual analog comfort scale. Results Median time to reach the cecum was quicker in RL than LL (P=0.0051). RL was more comfort than LL (P=0.024). Single linear regression showed female patients benefited most from RL (RLvsLL: 449 svs786 s,P=0.032). Conclusion RL is shorter time to reach the cecum and more comfortable than LL, especially for women.

Colonoscopy; Right-lateral position; Left-lateral position

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.07.020

謝宏民，碩士，主治醫師，研究方向：消化內鏡、膽胰疾病、ERCP。E-mail：1183181@qq.com

R574

A

1006-5709(2017)07-0791-02

2017-02-22