復(fù)方清熱顆粒對膿毒癥實(shí)熱證患者中醫(yī)證候療效及炎癥指標(biāo)影響的臨床研究

杜琨 王超

（1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京100010；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院感染內(nèi)科，北京100050）

復(fù)方清熱顆粒對膿毒癥實(shí)熱證患者中醫(yī)證候療效及炎癥指標(biāo)影響的臨床研究

杜琨1王超2

（1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京100010；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院感染內(nèi)科，北京100050）

目的探討復(fù)方清熱顆粒對膿毒癥實(shí)熱證患者的中醫(yī)證候療效及炎癥指標(biāo)的影響。方法選取2014年5月—2015年5月北京友誼醫(yī)院感染內(nèi)科住院患者60例，所有患者經(jīng)確診為膿毒癥實(shí)熱證，隨機(jī)分為治療組和對照組，各30例，2組患者均給予常規(guī)西醫(yī)治療，研究組在此基礎(chǔ)上添加復(fù)方清熱顆粒治療，2組均治療5天，觀察治療前后2組患者中醫(yī)證候療效及各項(xiàng)炎癥指標(biāo)變化。結(jié)果研究組的總有效率為90.00%明顯優(yōu)于對照組的76.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者的各項(xiàng)炎癥指標(biāo)（CRP、TREM-1、IL-10、TNF-α、TLR4）水平均有下降，其中研究組較對照組TREM-1、IL-10、TNF-α水平下降更明顯（P＜0.05）。結(jié)論復(fù)方清熱顆粒聯(lián)合西醫(yī)治療能有效改善膿毒癥實(shí)熱證患者的中醫(yī)證候，并降低炎癥指標(biāo)水平。

膿毒癥；實(shí)熱證；復(fù)方清熱顆粒；中成藥療法

膿毒癥是內(nèi)科臨床常見病癥，是指由感染引起的全身性炎性反應(yīng)綜合征，是患者發(fā)生嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，是各種炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷與凝血失常惡性循環(huán)的結(jié)果。臨床以持續(xù)發(fā)熱或低體溫、心動過速、呼吸急促、末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或者低于正常或者桿狀核白細(xì)胞比例增高的全身性炎性反應(yīng)為特征；患者的血培養(yǎng)可以為陽性，也可以為陰性；可以發(fā)展為重癥膿毒癥[1-3]。盡管中醫(yī)學(xué)沒有膿毒癥的概念，但是根據(jù)古代醫(yī)學(xué)典籍來看，這種以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的病癥，可歸屬為傷寒類疾病，在中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中亦有治療的記載，本研究對復(fù)方清熱顆粒治療膿毒癥實(shí)熱證的臨床療效進(jìn)行探討，將其結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年5月—2015年5月北京友誼醫(yī)院感染內(nèi)科住院患者，符合膿毒癥及實(shí)熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)者60例，隨機(jī)分為研究組與對照組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷參照國際標(biāo)準(zhǔn)[4-7]：患者有原發(fā)感染病灶或明確診斷為菌血癥，并且符合以下標(biāo)準(zhǔn)中任意2項(xiàng)：①體溫指標(biāo)：患者體溫高于38℃，或者低于36℃；②心率指標(biāo)：患者心率大于90次/分鐘；③呼吸指標(biāo)：患者呼吸頻率大于20次/分鐘或者動脈血?dú)鈾z查中二氧化碳分壓小于32 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；④白細(xì)胞指標(biāo)：白細(xì)胞大于12×109/L或者小于4.0×109/ L。同時符合實(shí)熱證等中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：發(fā)熱，舌紅，舌苔黃，喜冷飲，脈洪大。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)診斷確認(rèn)為膿毒癥及實(shí)熱證患者；年齡大于16歲。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并完善知情告知義務(wù)，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)非膿毒癥及實(shí)熱證患者；懷孕或哺乳期婦女；明確惡性腫瘤患者；年齡未滿16周歲；對治療藥物過敏；拒絕口服中藥制劑。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)藥物相關(guān)過敏或不良反應(yīng)等安全事件者；未能按照醫(yī)囑服藥，不能進(jìn)行療效的有效判斷者；由于各種原因未完成治療方案，治療期間因病情變化轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或非醫(yī)囑離院者；治療期內(nèi)死亡患者。

1.6 治療方法2組患者入院后均予膿毒癥的抗感染、各臟器功能支持治療，研究組患者加用復(fù)方清熱顆粒（由北京杏林藥業(yè)按照既定處方統(tǒng)一加工為袋裝顆粒劑）。其主要中藥成分為：半枝蓮、虎杖、生大黃、黃芪等。藥物服用2次/天，5天為1個療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候療效根據(jù)2組治療前、后體溫、舌質(zhì)、舌苔、脈象等中醫(yī)證候，評價中醫(yī)證候積分，將中醫(yī)證候按無、輕度、中度、重度4個等級分別計(jì)分，主癥為0、2、4、6分，次癥為0、1、2、3分，記錄積分，比較2組患者治療前和治療5天后的中醫(yī)證候積分。并根據(jù)中醫(yī)證候積分進(jìn)行療效評價，痊愈：治療后患者臨床癥狀、體征消失，中醫(yī)證候積分減低≥90%；顯效：治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征顯著改善，中醫(yī)證候積分減低≥70%；有效：治療后中醫(yī)臨床癥狀和體征有改善，中醫(yī)證候積分減低≥30%；無效：治療后中醫(yī)臨床癥狀和體征無改善，中醫(yī)證候積分減低＜30%。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.7.2 炎癥指標(biāo)患者在治療前及治療后第6天各采集1次血樣，進(jìn)行采集血液前24 h空腹，8 h不飲水，采集血液冷凍保存，待檢測時取用。進(jìn)行CRP、TREM-1、IL-10、TNF-α、TLR4等指標(biāo)水平檢測。

1.7.3 不良反應(yīng)觀察2組患者不良反應(yīng)情況：一級：患者治療過程順利，無任何不良反應(yīng)的發(fā)生；二級：患者治療過程中出現(xiàn)過不良反應(yīng)，但是無需處理可正常治療；三級：患者治療過程中出現(xiàn)過中等程度的不良反應(yīng)，但經(jīng)過對不良反應(yīng)的治療后可以繼續(xù)治療；四級：患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無法繼續(xù)服藥及治療。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較運(yùn)用配對t檢驗(yàn)，組間比較運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非等級計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料研究期間，無患者剔除及脫落，2組患者共60例：研究組30例，其中男性患者16例，女性患者14例，年齡21～67歲，平均年齡（35.12±2.50）歲；對照組30例，其中男性患者13例，女性患者17例，年齡18～65歲，平均年齡（34.12±2.48）歲。2組患者年齡和性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2組患者的原發(fā)性疾病、既往史及中醫(yī)證候采集情況見表1～3。

表1 2組患者原發(fā)性疾病(%)

表2 2組患者既往史(%)

表3 2組患者中醫(yī)證候采集(%)

2.2 中醫(yī)證候積分比較治療前2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后2組患者的中醫(yī)證候積分較治療前均降低，且研究組患者的中醫(yī)證候積分改善情況優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 2組患者中醫(yī)證候積分比較（x±s）

2.3 中醫(yī)證候療效比較研究組的總有效率為90.00%，明顯優(yōu)于對照組的76.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表5 2組患者中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

2.4 炎癥指標(biāo)比較2組患者治療前后CRP、TREM-1、IL-10、TNF-α、TLR4水平都有下降，對于TREM-1、IL-10、TNF-α水平，治療組較對照組下降更明顯（P＞0.05）；對于CRP、TLR4水平，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6～10。

表6 2組CRP水平的比較（x±s）

2.5 2組不良反應(yīng)比較2組治療過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，研究組1例腹脹，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%，對照組2例反酸，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膿毒癥是內(nèi)科臨床常見病癥，是指由感染引起的全身性炎性反應(yīng)綜合征。膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。膿毒癥病情兇險，病死率高，大約有9%的膿毒癥患者會發(fā)生膿毒性休克和多器管功能不全，重癥監(jiān)護(hù)室中一半以上的死亡是由膿毒性休克和多器官功能不全引起的，膿毒癥成為重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)非心臟病人死亡的主要原因。多項(xiàng)研究表明，出現(xiàn)臟器衰竭、休克、多重感染、嚴(yán)重潛在疾病的患者預(yù)后較差。治療和預(yù)防膿毒癥最有效的方法是以膿毒癥的發(fā)病機(jī)制為基礎(chǔ)進(jìn)行治療和預(yù)防，但遺憾的是目前膿毒癥的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明[8-9]。

北京友誼醫(yī)院感染內(nèi)科從上世紀(jì)70年代開始，在國家級名老中醫(yī)王寶恩教授、張淑文教授的帶領(lǐng)下，從事中西醫(yī)結(jié)合治療感染中毒性休克、多器官功能不全綜合征、膿毒癥的診斷和治療研究。通過對1087例膿毒癥患者的中醫(yī)辨證，系統(tǒng)地總結(jié)出膿毒癥的4個中醫(yī)證型：熱證、血瘀證、腑氣不通證、厥脫證，其中熱證又可分為實(shí)熱證、熱夾濕證、熱盛傷陰證。并針對相應(yīng)證型，擬出復(fù)方清熱顆粒、通腑顆粒、參芪活血顆粒等經(jīng)典方劑。

復(fù)方清熱顆粒方組為半枝蓮、虎杖、生大黃、黃芪等藥物組成，藥物性味多為苦、涼、寒，具有清熱解毒和瀉下作用，適用于實(shí)熱證。其中半枝蓮性寒味酸，具有清熱解毒、活血祛瘀、消腫止痛等功效；虎杖具有利濕退黃、清熱解毒、散瘀止痛、止咳化痰的功效；大黃具有攻積滯、清濕熱、瀉火、涼血、祛瘀、解毒等功效；黃芪具有益氣、固表、止汗、利尿的功效。現(xiàn)代藥理研究已證明半枝蓮黃酮可以有效降低IL-6和TNF-α基因的表達(dá)，并且能夠降低IL-6和TNF-α水平，其中以IL-6最為顯著，可見中藥通過降低炎癥介質(zhì)的水平起到退熱、抗菌抗炎、促進(jìn)機(jī)體免疫功能等作用；虎杖提取物能明顯抑制IL-1βmRNA、IL-8 mRNA、TNF-α mRNA的表達(dá)；大黃可降低膿毒癥患者TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平；黃芪可以降低嚴(yán)重膿毒癥患者IL-6及TNF-α水平，且可使CD4、CD4/CD8、NK細(xì)胞水平上升，CD8下降[10-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的總有效率明顯高于對照組，研究組較對照組TREM-1、IL-10、TNF-α等炎癥指標(biāo)水平下降更明顯。表明膿毒癥實(shí)熱證患者使用復(fù)方清熱顆粒聯(lián)合西醫(yī)治療具有較好的療效，能有效改善患者的中醫(yī)證候，降低炎癥因子水平，且無明顯不良反應(yīng)，可在臨床推廣應(yīng)用。

表7 2組TREM-1水平的比較（x±s）

表8 2組IL-10水平的比較（x±s）

表9 2組TNF-α水平的比較（x±s）

表10 2組TLR4水平的比較（x±s）

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Clinical Research on the TCM Syndrome Curative Effect of Compound Qingre Granule on the
Patients with Sepsis of Excessive Heat Syndrome and the Effect on Inflammation Indexes

DU Kun1,WANG Chao2
(1.Department of Medical Affairs,Beijing Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100010,China; 2.Department of Infectious Disease,Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100010,China)

Objective To investigate the effect of compound Qingre granule on inflammatory index of sepsis excessive heat syndrome. Methods From May 2014 to May 2015 in Beijing Friendship Hospital from infection of hospitalized patients with 60 cases,all patients were diagnosed as sepsis excessive heat syndrome,and were randomly divided into two groups.Two groups of patients were given conventional Western medicine treatment.The study group also used compound Qingre granule based on the Western medicine treatment.The changes of the indexes of two groups were observed before and after treatment,and the therapeutic effects were compared.Results The therapeutic effect of the study group was significantly better than that of the control group(P＜0.05).There was no significant difference between the study group and the control group when the body temperature returned to normal time and the average hospitalization time(P＞0.05).The indexes of TREM-1,TLR4,CRP,TNF-α decreased,and the decline rate of the study group was larger than that of the control group(P＜0.05).After treatment,IL-10 of the two groups increased,and the two groups had no significant difference(P＜0.05).Conclusion Compound Qingre granule has better therapeutic effect on the excessive heat syndrome,and it can be popularized and applied in clinic.

sepsis;excessive heat syndrome;compound Qingre granule;therapy of Chinese patent drug

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.16.042

1672-2779（2017）-16-0092-04

：李海燕本文校對：黃光偉

2017-08-04）

*通訊作者：15910938286@163.com