同步放化療與單純放療在宮頸浸潤癌的近期療效及安全性比較

周榮向 楊軍 林春揚 于曉雨 鐘思

·論著·

同步放化療與單純放療在宮頸浸潤癌的近期療效及安全性比較

周榮向 楊軍 林春揚 于曉雨 鐘思

目的 探討不可手術宮頸浸潤癌同步放化療與單純放療近期療效及安全性，評估患者的耐受性及生活質量的變化。方法 選擇收治的Ⅱa～Ⅲ期子宮頸癌患者54例，按病理分為鱗癌49例，腺癌5例；按臨床分期分為Ⅱa期8例，Ⅱb期15例，Ⅲ期31例。患者隨機分為2組：A組29例，同步放化療；B組25例，單純放療。比較2組患者近期療效、血液學不良反應、非血液學不良反應、生活質量方面及治療依從性。結果 54例患者全部完成治療，無因治療不良反應而退組或死亡，A組CR、PR、SD、PD分別是79.3%、6.9%、3.4%、10.3%，B組CR、PR、SD、PD分別是56.0%、12.0%、20.0%、12.0%。A組與B組有效率分別為86.2%、68.0%，差異均有統計學意義(P<0.05)。A組骨髓抑制、放射性直腸膀胱反應及消化道反應發生率均高于B組(P<0.05)。及時對癥治療后，患者均可耐受治療。結論 同步放化療治療宮頸浸潤癌可提高近期療效；以鉑類為基礎的化療參與到放療中，患者能耐受，未出現重度的急性放射損傷，從治療結果看，患者從聯合化療中獲益，與化療聯合應用安全、有效，遠期療效及遠期毒性反應尚有待進一步觀察。

宮頸浸潤癌；同步放化療；單純放療；安全性

在全世界女性惡性腫瘤的發病率中宮頸癌的發病率僅僅低于乳腺癌，是比較常見的婦科疾病,并且在一些發展中國家發病率位于第一位[1-3]。所以關于宮頸癌的治療就成為了非常關鍵的問題。在很多的宮頸癌治療方法中，同步放療是現在臨床上最主要的方法。雖然放療以及化療都可以對宮頸癌的治療產生一定的影響，但是同步化療的作用機制并不是將兩者的方法簡單的疊加到一起，而是因為化療藥物對放療敏感性有增強的作用，所以可以提高放療的效果[4,5]。本研究的目的在于對照宮頸癌的同步放療以及單一的放療的療效，同時對患者的耐受性以及生活質量進行評價。比較這兩種患者的治療效果以及不良反應，是否存在不同之處。最后確定同步化療在宮頸癌治療中的作用和地位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5 月至2016年5 月解放軍第421醫院婦產科收治的子宮頸浸潤癌患者54 例，治療前1周內完成治療前相關檢查，有陽性病病灶部位和易出現轉移如盆壁、陰道、腎等部位采用陰道鏡檢查、宮頸管診刮術、宮腔鏡檢查、靜脈腎盂造影及肺、骨X 線檢查，了解原發病灶、盆腔內淋巴結及是否有轉移病灶后，確定并測量可測量靶病灶與不可測量非靶病灶；治療前完善血尿常規、血生化、肝腎功能、心電圖等檢查。54例患者中鱗癌49例，腺癌5 例；根據2000 年FIGO(國際婦產科聯盟)分期標準(Ⅱ 期23 例，其中Ⅱa 期8 例，Ⅱb期15 例)，Ⅲ期31例；年齡29～70 歲，中位年齡51.5 歲。患者的首發癥狀，接觸性出血17 例，月經不規則11 例，陰道分泌物增多7例，乏力6 例，盆腔疼痛6 例，腹股溝淺淋巴腫4 例，無癥狀體檢確診5 例。本研究所有試驗均得到醫院倫理委員會批準，并且患者均簽署知情通知書。

1.2 方法 患者采用信封抽取法隨機非盲分組方法分為A、B組，A 組29 例(Ⅱa 期4例，Ⅱb 期9例，Ⅲ 期16例)，B 組25 例(Ⅱa 期4例，Ⅱb期6例，Ⅲ期15 例)。

1.2.1 A組處理:進行同步化放化療，放療方法與B組相同， 用TC(紫杉醇+順鉑)方案聯合化療。紫杉醇135 mg/m2第1天持續3 h 靜脈滴注，順鉑 40 mg 靜脈滴注，第1、2、3 天。同時給予鹽酸格拉斯瓊止吐，紫杉醇化療前12 h口服地塞米松20 mg，用藥前30 min 靜注地塞米松10 mg，苯海拉明50 mg，西咪替丁300 mg，預防胃腸不良反應及過敏反應；定期進行血液常規檢查及肝腎功能和電解質的檢查，然后再進行合適的治療； 21 d為1個療程，共進行4周期。并按WHO 抗癌藥物毒副反應分度標準記錄毒副反應，每2個周期化療結束后對患者目標病灶復查1次，全部治療結束之后1個月再進行1次檢查。

1.2.2 B組處理:在體外進行照射，采用6 MV 的X 線直線加速器三維適形放療照射子宮、宮頸、宮旁、部分陰道以及髂外、髂內、閉孔等淋巴結，DT 45 Gy/25f/5 W,1.8Gy/f，外放療結束后到外院行后裝放療，采用192Ir高劑量后裝治療機，2f/1 W，每次500～600 cGy，共6次。定期進行血液常規檢查及肝腎功能和電解質的檢查，然后再進行合適的治療。每42天對患者目標病灶復查1 次，全部治療結束之后1個月再進行1次檢查。

1.2.3 治療過程中不良反應的處理:如果出現惡心嘔吐，使用鹽酸格拉斯瓊3 mg，然后進行靜脈沖洗，必要時再適當追加，對于在放療期間有惡心嘔吐反應的患者在放療前預防應用1次。在治療的時候如果出現了白細胞數少于3.0×109/L，并且處于同步放療的過程中，使用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)75 μg/d，皮下注射，連續1周至連續2次查白細胞如果在5.0×109/L以上就立刻停止；如果血小板降低到50.0×109/L以下，使用白細胞介素-11(IL-11)600 萬/d皮下注射，當血小板達到100×109/L后停藥；治療中復查ALT>正常值的1.5 倍加用護肝降酶藥物；在化療過程中注意保護腎臟，特別是用順鉑前后加強水化利尿，化療間歇期尿素氮高于正常上線后予以利尿、堿化尿液降低血尿素氮治療，使其維持在正常范圍內；對于治療中出現盆腔炎、放射性腸炎和放射性皮炎及陰道炎影響消化或出現排尿困難的予以止痛保護消化道、膀胱黏膜處理；對于消化道黏膜反應重者特別是出現較重者，行胃腸外營養及時補充生理需要，增強對治療的耐受性。同進注意對其他毒性反應的觀察和處理，以保證能順利完成治療計劃。

1.3 療效評價 相關療效評價根據RECIST1.1(response evaluation criteria in solid tumors)標準進行。

1.4 生活質量評估 生活質量(quality of life,QOL)按醫科院腫瘤醫院孫燕教授《內科腫瘤學》(2001年)我國癌癥患者的生活質量評分標準的12 項指標進行評估，評價時間與療效評價時間同步，且隨訪中也給予記錄。

1.5 不良反應評價分級標準 按 WHO 抗腫瘤藥物急性及亞急性反應分級標準進行分級，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級；按RTOG 標準評價放射性損傷，并每周記錄。

1.6 治療依從性評估 試驗終點后，對每組患者治療情況進行統計分析，了解支持治療使用情況，有否治療中出組，及出組原因進行分析，是否與治療相關，了解治療的依從性在2組中是否有差別。

1.7 隨訪方法 在宮頸浸潤癌治療結束后，患者一般在出院后第1個月行第1次隨訪，以后每2～3 個月來院復查，有癥狀的患者應該作相應的檢查；不能來院檢查的用信函或電話的方式了解近期狀況，失訪患者按死亡處理，具體時間為2013年8月到2015年2月。

2 結果

2.1 患者治療情況 全部 54 例患者，無退組及死亡病例，有2 例患者因治療不良反應而延長了治療時間。A組1例患者出現了Ⅳ級白細胞下降，WBC 最低時為0.9×109/L；B組1例為Ⅲ級陰道炎導致陰道粘連，停止放療加用對癥支持治療后好轉；患者按計劃完成了治療。

2.2 近期療效評價 按 RECIST 1.1評價標準：A組和B組的有效率(CR+PR)分別為86.2%和68.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。癥狀好轉總有效率(消失+好轉)為83.4%，A組為86.2%，B組為68.0%。見表1、2。

表1 2組患者治療后近期療效比較 例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

表2 2組患者癥狀轉歸情況 例

2.3 血液學不良反應 A組中出現1例Ⅳ級的白細胞降低，剩下的都是Ⅲ級或者以下，2組間差異有統計學意義(P=0.455)。2組血紅蛋白，全部都是一級白細胞降低(P=0.147)；對于2組血小板降低，全部表現為一級和二級變化，無Ⅲ級或以上下降發生(P=0.233)。當治療中出現Ⅱ級或以上白細胞降低、Ⅲ級或以上的血小板下降時，按前述的治療方法予以升細胞和血小板處理。見表3～5。

表3 血液學不良反應(WHO抗腫瘤藥物急性及亞急性反應分級標準分級) 例

注：與A組比較，*P<0.05

表4 2組患者治療過程中白細胞變化 ±s

注：與A組比較，*P<0.05

表5 2組患者治療過程血小板變化

組別治療前治療中最低值治療結束時治療后1個月A組(n=29)147.2±56.772.9±19.581.9±20.4143.6±38.3B組(n=25)138.3±45.4112.3±16.8*120.1±17.0*145.5±34.9

注：與A組比較，*P<0.05

2.4 非血液學不良反應 對于非血液的不良反應基本上都是Ⅰ級或者Ⅱ級反應，并且Ⅲ級不良反應只是出現在消化道反應以及陰道炎中，未見Ⅳ級不良反應的出現。見表6。

2.5 2組生活質量比較 對于治療前體重下降≤5%、血紅蛋白下降者，生活質量評分下降明顯，對治療的耐受性明顯降低。見表7。

2.6 治療依從性 2組患者中，治療相關并發癥的處理情況：G-CSF 的使用：A 組15 例，B 組7 例；應用時間7～12 d。因消化道反應給予靜脈營養者，A 組21 例，B 組13 例。A 組中有2 例出現了化療藥液外滲經局部治療后15～19 d痊愈。

3 討論

宮頸浸潤癌臨床發病率較高，發病部位為子宮頸上皮，發病人群主要集中于45～55歲女性，早期宮頸浸潤癌的5年生存率達90%，但晚期僅為10%[6]。有研究[7]指出，宮頸浸潤癌發病與過早性生活以及人類乳頭狀瘤病毒、皰疹病毒等的感染有關。目前，宮頸浸潤癌的治療手段較多，早期患者可選擇根治性手術，中晚期患者可選擇放化療進行治療，但無論哪種治療方式，都需要嚴格把握適應證和禁忌證[8]。

20世紀80年代前，臨床醫師經常用放療治療中晚期子宮頸癌。目前的宮頸癌放射治療技術水平不斷提高，原因是相關設備的不斷完善與快速發展，這使得治療宮頸癌方面最受認可的是放射治療[6]，這一治療手段還可以用于治療不同時期的浸潤性宮頸癌。

表6 非血液學不良反應 例

表7 2組生活質量變化 分，±s

對于宮頸浸潤癌的標準治療模式為外照射與近距離腔內放療結合方法。可是，實際的治療過程中總會有一些失敗案例，失敗原因主要是局部復發、癌細胞向遠處轉移。有研究[9]指出，采用放射治療劑量加大的治療方式，實際上并不能提高腫瘤的控制效率，還會進一步傷害放射部位，引起一些并發癥、后遺癥。先進行的放療的聯合手段會使得組織纖維化，對局部化療藥物有影響，而先使用化療的聯合手段在連續幾個療程的化療后會影響機體的免疫機能，還有可能出現腫瘤在治療間歇期再增殖的情況[10]。

有專家指出，將化療和放療一起使用能夠減少這些缺點，并在短期內有治療效果[11]。目前，放化綜合治療是多種惡性腫瘤臨床治療中最常見的組合模式，同步放化療即在放療的同時，給予患者口服或靜脈的化療藥物，包括單獨使用同步放化療、術前同步放化療、術后同步放化療等。在聯合治療的藥物選擇上順鉑是最佳選擇，該藥是目前最常用的金屬鉑類絡合物，順鉑有破壞DNA復制和轉錄的功能，高濃度時也抑制RNA及蛋白質的合成，因此具有強效廣譜抗腫瘤效果。Lee等[12]研究表明，順鉑不但可以直接對抗腫瘤，還有放射增敏療效。所以，在這次的臨床試驗中選用的是順鉑化療與放射治療，并在臨床上觀察。有效率方面同步放化療組強于單純放療組(P<0.05)；針對5年生存率方面，因為觀察時間未達到5年，因此無結果。患者對紫杉醇、順鉑有耐受性，此療效受到肯定，得出結論：它可以安全的與放療聯合使用。關懷等[13]將結果顯示放化療聯合治療組的總體生存率提高了16%，無進展生存率提高了12%，并且Ⅰ～Ⅱ期患者提高更加明顯。化放療組的局部控制率提高了OR 0.61，遠處轉移控制率提高了0.57(P<0.01)。大量國內外研究報道中也對同步放化療在宮頸癌治療中的效果進行了肯定，證實該方案在提高短期抗腫瘤效果和降低遠期復發方面效果顯著。但長期服用化療藥物隨之而來的是毒副作用問題[14,15]。針對化療組的患者來說Ⅲ～Ⅳ度血液學毒性反應增加很多，胃腸道毒性反應增加也十分明顯。這一研究中證明出在宮頸癌患者的治療過程中聯合化放療作用明顯。

同步放化療容易產生一定的毒副反應，臨床實踐表明，一線化療藥物的常見毒副反應較多，包括腎臟毒性、消化系統毒性、造血系統毒性以及神經毒性等，嚴重影響預后[16]。所以應該對順鉑對腎臟的毒性以及神經毒性加以重視。本文的臨床研究主要是采用順鉑靜脈滴注的方法。由于在同步放化療的過程中需要注意水化和間隔時間的問題，所以在同步放化療組中沒有發現肌酐以及尿素氮的變化，也沒有出現耳鳴耳聾等現象。和單純放療組相比較，同步放化療組中的白細胞降低速率要遠遠高于放療組，但是其下降程度基本在Ⅰ～Ⅱ度。經過適當的處理以后，大多數能夠在很短的時間恢復。2組的惡心嘔吐發生的概率存在一定的統計學差異，但是同步放化療組的程度主要以Ⅱ、Ⅲ度為主，而放療組主要以I、Ⅱ度為主。通過一定的藥物治療以后，病情得到一定的緩解，也沒有對治療的過程產生影響。筆者認為同步放化療組的白細胞降低速率以及惡心嘔吐的發生概率遠遠高于放療組，但是其他的毒副作用沒有太大的差別。但也需要考慮患者的體質以及病情等實際情況，避免無法耐受不良反應而影響治療方案的實施。

對于宮頸浸潤癌的患者來說，應該在臨床研究的過程中，適當的加入對生活質量的評估，即健康的體質(health-relatedQOL，HRQOL)[17]。對患者生活質量的評估能夠為臨床試驗的結果以及臨床實踐提供一定的信息。現在生活質量已經成為宮頸癌的獨立預后因素，并且是一種終結的評估方法(end stage measure)，也是全部疾病結局的指標中最敏感并且最有代表性的指標[18]。和傳統的只考慮生存時間以及生存幾率的方法比較而言，生活質量的評估具有非常重要的意義，能夠對患者的主觀感受發揮作用，現在已經成為臨床研究中的重點內容[9-11]。對于本文的實驗研究來說，研究的對象是目前的治療效果、不良反應以及生活質量，因此生活質量的量化表主要選擇的是由孫燕教授撰寫的我國的癌癥患者的生活質量的調查表，盡管非常簡單，但是考慮到生活質量屬于本次試驗的目標之一，又因為這個量化表在臨床應用的時間比較長，而且非常適合我國的癌癥患者[12,13,19,20]。

患者生活質量從治療前、中、后的結合評分來看，治療中評分是下降的，治療結束1個月后，評估生活質量其評分能恢復到接近治療前水平，對于治療有效的患者，其評分甚至高于治療前。患者對治療的態度及自身對癌癥的認識兩方面特別對于療效評價為有效或者經治療癥狀改善明顯的患者是增加的，從治療前的絕望、恐懼、不配合到接受、理解、有信心，其中有治療和科學宣教的兩方面因素。2組生活質量綜合評分在整個治療中，并沒有統計學差異，說明同步放化療和單純放療對生活質量的影響上是相似的。值得注意的是，同步放化療治療期生活質量總體呈現下降的趨勢，和治療相關性因素關系密切。除此之外，在以后的臨床實踐工作中，要密切觀察患者在治療期的生活質量的改變，然后從心理以及生理方面加強關心和支持，這樣的話可以對未來患者的生活質量的提高提供一定的保障。

綜上所述，宮頸浸潤癌同步放化療模式不良反應可以耐受，但骨髓抑制及消化道發生率是增加的，值得臨床關注；同步放療以及化療對宮頸浸潤癌進行治療，這樣的話就可以提升近期的治療效果。對于是不是對后期的生存產生一定的影響，還需要進行更加細致的隨訪和觀察；宮頸浸潤癌同步放化療與單純放療時，患者的生活質量下降，加強治療期的心理和生理支持治療值得臨床重視；以鉑類為基礎的化療療效肯定，患者能夠耐受，與放療聯合應用安全，最佳的放化療聯合方案仍待進一步研究。

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Comparative study on the short-term efficacy and safety between concurrent chemoradiotherapy and simple radiotherapy in treatment of invasive cervical cancer

ZHOURongxiang*,YANGJun,LINChunyang*,etal.

*DepartmentofGynaecologyandObstetrics,The421thHospitalofPLA,Guangzhou510318,China

Objective To investigate and compare the short-term efficacy and safety between concurrent chemoradiotherapy and simple radiotherapy in treatment of invasive cervical cancer,and to evaluate the changes of tolerance and life quality of patients.Methods Fifty-four patients with invasive cervical cancer at stage Ⅱa～Ⅲ were randomly divided into two groups, concurrent chemoradiotherapy group (group A,n=29) and simple radiotherapy group (group B,n=25),including 49 cases of squamous cell carcinoma and 5 cases of adenocarcinoma by pathology,and 8 cases at stage Ⅱa,15 cases at stage Ⅱb,31 cases at stage Ⅲ according to the clinical staging.The short-term efficacy,hematological adverse reactions,non hematologic adverse reactions,life quality and treatment compliance were observed and compared between two groups.Results All the patients completed the planned treatment without withdrawing or death because of the side effects. The CR,PR,SD,PD in group A were 79.3%,6.9%,3.4%,10.3%,respectively,which were 56.0%, 12.0%,20.0%,12.0%,respectively in group B.There was a significant difference in effective rate between group A and group B (86.2% vs 68.0%,P<0.05). The incidence rates of bone marrow depression,radioactivity archo-cystitis and digestive tract reaction in group A were significantly higher than those in group B.Moreover,the patients in both groups had treatment tolerance well.Conclusion The concurrent chemoradiotherapy in treatment of invasive cervical cancer can increase short-term efficacy,with better treatment tolerance, obvious effectiveness and safety,without obvious acute radiation injury,however,its long-term outcomes and side effects still need to be observed further.

advanced cervical cancer;concurrent chemoradiotherapy; simple radiotherapy;safety

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.003

510318 廣州市，中國人民解放軍第421醫院婦產科(周榮向、林春揚、于曉雨、鐘思)；中國人民解放軍92390部隊衛生防疫檢驗所(楊軍)

楊軍，510318 廣州市，中國人民解放軍92390部隊衛生防疫檢驗所；

E-mail:zrx2106@126.com

R 711.74

A

1002-7386(2017)17-2573-05

2017-03-11)