肥胖患者無痛腸鏡檢查中小劑量地佐辛復合異丙酚的麻醉效果分析

劉勇 王朝忠

·論著·

肥胖患者無痛腸鏡檢查中小劑量地佐辛復合異丙酚的麻醉效果分析

劉勇 王朝忠

目的 探討肥胖患者進行無痛腸鏡檢查中小劑量地佐辛復合靶控輸注(TCI)三種不同預設血漿濃度的異丙酚的麻醉效果并分析其安全性。方法 門診行擇期無痛腸鏡檢查的患者120例，年齡26～58歲，按就診時間順序隨機分為試驗組和對照組，每組60例。A組麻醉前泵注地佐辛0.1 mg/kg、10 min完成，B組10 min 完成泵注等比例的0.9%氯化鈉溶液，按照TCI異丙酚預設血漿濃度的不同將A組隨機分為A1(2 μg/ml)、A2(3 μg/ml)、A3(4 μg/ml)，選擇A、B 2組患者麻醉前(S1)、泵注地佐辛或0.9%氯化鈉溶液后10 min(S2)、患者意識消失后(S3)、腸鏡檢查開始后5 min(S4)、檢查結束時(S5)5個時間點，記錄并比較腦電雙頻指數(BIS)、血氧飽和度(SPO2)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)。觀察并記錄2組患者術中有無追加異丙酚、有無嗆咳、呼吸抑制、低血壓、低氧血癥等并發癥發生。評價2組患者鎮靜效果(Ramesay評分)和離院評分。結果 A1組T4、T5時間點BIS、RR、MAP、SPO2值均優于B1組(P<0.05)，且優于A2、A3組(P<0.05)；A1組未發生各種并發癥，A2、A3組發生嗆咳、呼吸抑制、低血壓、低氧血癥等并發癥均高于A1組(P<0.05)；A1組Ramesay評分滿意數、離院評分適合數均高于B1組(P<0.05)，而A2、A3組中離院評分不適合離院的數量大于A1組(P<0.05)。結論 肥胖患者進行無痛腸鏡檢查時，在預先泵注0.1 mg/kg地佐辛負荷劑量的前提下，TCI異丙酚2 μg/ml的預設血漿濃度能夠起到良好的麻醉效果，有效降低呼吸抑制等并發癥的發生，提高鎮靜效果。

地佐辛；二異丙酚；肥胖；無痛腸鏡；麻醉

隨著人們健康意識的提高和經濟水平的發展，腸鏡檢查已經極為普遍，成為各級醫院門診中腸道疾病的常規檢查，在健康體檢、疾病診斷、術后復查中起到重要作用。普通腸鏡檢查操作時間長，對腸道刺激作用較強，患者常出現惡心、嘔吐、腹痛等并發癥，給患者帶來極大痛苦[1]。無痛腸鏡的推廣很好的解決了患者的痛苦，使患者經過鎮靜、鎮痛后在無意識的狀態下完成了檢查，同時方便腸鏡操作者。異丙酚的獨特優勢使其成為無痛腸鏡檢查的首選麻醉劑，但它也易引起一些嚴重并發癥，如嗆咳、抑制呼吸、循環系統[2]，尤其對于肥胖患者，由于舌體大，容易導致舌根后墜引起窒息危險，由于國民生活水平的提高，肥胖人群比例越來越高，將給門診麻醉醫師帶來極大的麻煩，已成為一個亟待解決的問題。有研究[3]報道，地佐辛既是阿片受體激動劑，又是阿片受體拮抗劑，鎮痛效果顯著，也有一定鎮靜作用，無明顯呼吸、循環抑制，容易被喚醒，在需要短時麻醉、較快蘇醒的檢查中表現出獨特優勢，但是目前對于小劑量地佐辛和異丙酚復合使用時異丙酚的靶血藥濃度變化對麻醉效果是否有影響還沒有定論，本研究旨在探討肥胖患者合適的異丙酚靶血漿濃度，為麻醉操作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月至2016年10月于我院門診行擇期無痛腸鏡檢查的患者120例，按就診時間順序隨機分為試驗組和對照組，每組60例。A組：男28例，女32例；年齡26～58歲，平均年齡(45.36±7.27)歲；體重指數(BMI) 28.0～32.0 kg/m2,BMI平均值(29.34±5.47)kg/m2。B組：男29例，女31例;年齡26～57歲，平均年齡(46.12±6.65)歲;BMI 28.0～32.0 kg/m2,BMI平均值(29.27±5.35)kg/m2。2組患者性別比、年齡、BMI等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有參與者均對本項目全過程充分了解并志愿參加本研究項目，且所有參與者簽署知情同意書。

1.2 入選與排除標準 (1)美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級；(2)年齡26～58歲，BMI28.0～32.0kg/m2，均經有10年及以上腸鏡操作經驗的醫師完成；(3)排除病理性肥胖、妊娠、哺乳期女性；(4)均無肝腎功能異常、呼吸系統、嚴重心血管系統疾病史；(5)排除異丙酚、阿片類、地佐辛過敏者；(6)近期無感染、腸鏡檢查禁忌、精神心理疾病等。

1.3 分組標準 按麻醉前負荷劑量藥物的不同將患者隨機分為A、B2組，A組在麻醉前泵注地佐辛0.1mg/kg、10min完成，B組10min完成泵注等比例的0.9%氯化鈉溶液；按照TCI異丙酚預設血漿濃度的不同將A、B組各隨機分為A1組和B1組(2μg/ml)、A2和B2組(3μg/ml)、A3和B3組(4μg/ml)，每組20例。

1.4 麻醉方式 無痛腸鏡檢查前1d晚上服瀉藥排空腸道，術前禁食8h、禁飲2h，所有患者均經右上肢靜脈輸液。持續面罩吸氧6L/min，監測生命指標，A、B2組麻醉前分別經靶控輸液泵(美國AlarisAsenaGW型)輸注地佐辛、0.9%氯化鈉溶液0.1mg/kg、10min完成，然后按照預設靶血漿濃度給予各組患者不同濃度的異丙酚，待患者睫毛反射消失后進行腸鏡檢查。若患者在檢查中出現體動、呼吸、血壓、脈搏增高等，適量調整異丙酚用力；根據術中可能出現的不良反應給予相應處理，如有嚴重呼吸、循環抑制則立刻終止操作。

1.5 觀察指標 選擇A、B2組患者麻醉前(S1)、泵注地佐辛或0.9%氯化鈉溶液后10min(S2)、患者意識消失后(S3)、腸鏡檢查開始后5min(S4)、檢查結束時(S5)5個時間點，比較BIS、MAP、RR、SPO2等。觀察各組患者術中有無追加異丙酚、有無嗆咳、呼吸抑制、低血壓、低氧血癥等并發癥發生。評價患者鎮靜效果和離院評分。用Ramesay評分評價鎮靜效果，分為三個等級：(1)鎮靜不足：煩躁、不安；(2)鎮靜滿意：安靜合作、嗜睡、睡眠且可喚醒狀態；(3)鎮靜過度：呼喚反應遲鈍或喚不醒。離院評分：(1)BP、HR變化范圍：40%以上、21%～40%、20%以內分別為0分、1分、2分；(2)運動能力：不能行走、需要協助、行走正常分別為0分、1分、2分；(3)惡心嘔吐癥狀：嚴重、中等、輕微分別為0分、1分、2分；(4)疼痛程度：嚴重、中等、輕微分別為0分、1分、2分；(5)術中出血：嚴重、中等、輕微分別為0分、1分、2分。適合離院的標準為所有項目得分總和至少為9分。

2 結果

2.1 6組患者BIS值比較 S3時間點A1組BIS值低于B1組，S4、S5時間點A1組BIS值均高于B1組；與A1組比較，A2組、A3組S3、S4、S5時間點BIS值均較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別S1S2S3S4S5A1組92.03±1.4691.67±1.5877.38±2.2662.37±3.2877.94±3.03A2組91.83±1.3492.07±1.7374.03±3.01*54.03±2.58*65.63±2.55*A3組91.58±1.7692.43±1.7273.31±2.54*53.72±2.21*59.98±1.77*B1組92.18±1.6992.26±1.5884.68±2.06*50.48±2.57*62.07±2.34*B2組92.56±1.8292.17±1.6381.53±1.6261.81±2.3677.81±2.31B3組91.76±1.6391.75±1.5479.15±2.8460.05±2.5376.28±2.46

注：與A1組比較，*P<0.05

2.2 6組患者MAP值比較A1組S3、S4時間點MAP值均較B1組高，A2、A3組S3、S4時間點MAP值均較A1組值低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別S1S2S3S4S5A1組85.93±1.6285.42±3.1372.94±2.5375.92±2.5480.03±2.27A2組85.96±3.0186.38±2.1168.36±3.41*66.36±2.04*76.02±2.28A3組85.78±1.4484.44±2.2764.43±2.27*66.05±2.55*73.77±2.16B1組86.19±2.4385.66±2.1366.93±3.80*62.37±3.10*77.55±2.83B2組85.38±2.1284.96±2.2567.94±3.2266.38±4.1176.61±2.73B3組84.93±2.2784.95±2.2367.83±4.5766.78±2.3375.94±2.52

注：與A1組比較,*P<0.05

2.3 6組患者RR值比較A1組S3、S4時間點RR值與B1組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，A1組S3-S4時間段較穩定；A2、A3組S3、S4時間點RR值與A1組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 6組患者SPO2值比較A1組S3、S4時間點SPO2值與B1組比較均較高，差異有統計學意義(P<0.05)；A2、A3組S3、S4、S5時間點SPO2值與A1組比較均較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 6組患者并發癥比較A1組未發生任何一種并發癥，與B1組比較差異有統計學意義(P<0.05)；A2、A3組嗆咳、呼吸抑制、低血壓、低氧血癥等并發癥發生率均高于A1組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

2.6 6組患者鎮靜效果和離院評分比較A1組Ramesay評分滿意數、離院評分適合數均高于B1組，而A2、A3組中離院評分不適合離院的數量大于A1組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表3 6組患者RR值比較 n=20,次

注：與A1組比較,*P<0.05

組別S1S2S3S4S5A1組99.60±0.5196.43±1.1696.81±1.9095.41±1.1497.00±1.55A2組99.58±0.5395.11±1.5692.83±1.50*89.03±1.60*92.78±0.81*A3組99.22±0.8295.26±1.2991.42±1.93*90.37±3.10*91.98±1.61*B1組98.80±0.8599.03±0.9393.97±1.60*90.36±1.49*95.20±0.81B2組99.21±0.8399.19±0.8592.98±2.2092.38±1.1592.19±1.50B3組98.82±1.0999.41±0.9092.04±2.1193.21±1.9691.89±1.18

注：與A1組比較,*P<0.05

表5 6組患者并發癥比較 n=20,例

注：與A1組比較,*P<0.05

表6 6組患者鎮靜效果和離院評分比較 n=20,例

注：與A1組比較,*P<0.05

3 討論

隨著麻醉技術的不斷進步，無痛腸鏡技術給門診檢查帶來極大方便，降低了腸鏡操作的時間、難度，緩解了醫院檢查排隊時間久的難點，減少了患者痛苦、加速診斷時間，但是麻醉技術帶來的并發癥是一個不容忽視的問題，尤其對于肥胖患者，由于生理和解剖結構的特殊性，容易發生舌根后墜、抑制呼吸等并發癥。異丙酚是目前門診腸鏡檢查中首選麻醉藥物，起效快、清除迅速、患者恢復時間短，但它對機體也有一些壞處，如鎮痛作用不佳、抑制呼吸、心血管系統等，在臨床中存在局限性。TCI是通過計算機模擬血漿藥物濃度，通過實時調整用藥量，達到血漿藥物濃度恒定的狀態，目前在臨床已得到廣泛應用。梁偉等[4]報道TCI異丙酚能夠減少藥物用量、降低不良反應發生、促進血流動力學穩定，在臨床中作用效果顯著。地佐辛具有強烈鎮痛作用，鎮靜作用明顯，而且無明顯呼吸、循環抑制，容易被喚醒，在門診麻醉操作要求患者較快恢復的條件下顯示出其優越性，孫興兵等[5,6]報道稱在無痛腸鏡檢查中麻醉效果較好。有研究指出，小劑量地佐辛聯合異丙酚可以減少麻醉中異丙酚的用量，減少呼吸抑制、心血管事件的發生率[6]。馬志佳等[7]研究結果與此一致。目前國內對于小劑量地佐辛與異丙酚聯合使用的研究多集中于地佐辛的劑量，而異丙酚劑量的變化對麻醉效果有何影響，報道甚少，本研究以此問題為出發點研究小劑量地佐辛與異丙酚聯合使用對麻醉效果的影響。

吳向宇[8]報道當地佐辛劑量為0.1mg/kg時，麻醉效果較好，而陳釗軍等[9]研究認為佐辛劑量為0.05mg/kg時可明顯降低異丙酚用量，胡雪艷等[10,11]研究報道地佐辛劑量為5mg時聯合其他藥物效果最佳，為0.7～1.25mg/kg地佐辛，本研究在此研究及工作的基礎上選擇以0.1mg/kg地佐辛負荷劑量泵注。姚林林等[12]研究發現TCI異丙酚和芬太尼聯合使用時，異丙酚血藥濃度為2.83μg/ml時效果最佳，本研究綜合我院腸鏡檢查異丙酚用量，分別設2μg/ml、3μg/ml、4μg/ml異丙酚血藥靶濃度，比較異丙酚對麻醉效果的影響。結果顯示，A1組S3時間點BIS值低于B1組，S4、S5時間點BIS值均高于B1組；與A1組比較，A2組、A3組S3、S4、S5時間點BIS值均較低。于顏峰等[13]報道稱采用BIS值檢測異丙酚麻醉效果可以降低其用量、減少喚醒時間、降低費用等，是一個良好的麻醉檢測指標。本結果表明小劑量地佐辛的使用可以提高異丙酚麻醉效果，與張云豪等[14]報道結果一致。A1組T4、T5時間點RR、MAP、SPO2值均優于B1組，且優于A2、A3組，表明異丙酚2μg/ml的靶血藥濃度效果最佳。

在不良發應的研究中，結果顯示A1組未發生各種并發癥，A2、A3組發生嗆咳、呼吸抑制、低血壓、低氧血癥等并發癥均高于A1組，表明0.1mg/kg地佐辛聯合2μg/ml異丙酚靶血漿濃度能夠有效降低不良反應發生率。本研究還顯示A1組Ramesay評分滿意數、離院評分適合數均高于B1組，而A2、A3組中離院評分不適合離院的數量大于A1組，表明此兩種麻醉藥物的聯合使用能提高患者滿意度和減少患者恢復時間，與黎冉等[15,16]研究報道相似。

綜上所述，0.1mg/kg地佐辛聯合2μg/ml異丙酚靶血漿濃度麻醉效果較好，有效降低呼吸抑制等并發癥的發生，提高鎮靜效果。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.014

442700 湖北省丹江口市第一醫院麻醉科

R 971.2

A

1002-7386(2017)17-2613-04

2017-04-27)