高血壓幕上腦出血手術方式及時機對患者預后的影響

蘇俊 江才永 談志輝 陳艾

·論著·

高血壓幕上腦出血手術方式及時機對患者預后的影響

蘇俊 江才永 談志輝 陳艾

目的 探討高血壓幕上腦出血手術方式和時機對預后的影響。方法 回顧性分析174例高血壓幕上腦出血患者的臨床資料，根據手術時機不同將患者分為A組(出血后≤24 h)和B組(出血后>24 h)，A組113例患者根據手術方式的不同又分為A1組(骨瓣開顱血腫清除術)35例、A2組(小骨窗血腫清除術)38例、A3組(微創血腫穿刺引流術)40例，B組61例患者同樣根據手術方式的不同分為B1組(骨瓣開顱血腫清除術)20例、B2組(小骨窗血腫清除術)20例、B3組(微創血腫穿刺引流術)21例。結果 A3組患者預后良好率(85.00%)較A1組(62.85%)、A2組(65.79%)、B3組(61.90%)顯著增高(P<0.05)；A1、2、3組ADL評分分別較B1、2、3組顯著增高(P<0.05)；A1組ADL評分較A2、3組顯著降低，B1組ADL評分較B2、3組顯著較低(P<0.05)；A1、2、3組NIHSS評分分別較B1、2、3組顯著降低(P<0.05)；A1組NIHSS評分較A2、3組顯著增高，B1組NIHSS評分較B2、3組顯著增高(P<0.05)；A3組并發癥發生率(12.50%)較A1組(37.14%)、A2組(26.32%)顯著降低(P<0.05)；B3組并發癥發生率(9.52%)較B1組(40.00%)、B2組(35.00%)顯著降低(P<0.05)。結論 超早期采用個性化手術方案治療高血壓幕上腦出血可改善疾病預后。

高血壓腦出血；幕上；手術方式；手術時機；預后

高血壓腦出血指長期高血壓和腦動脈硬化下導致的腦實質出血，基底節區、腦葉、丘腦等幕上區發病較為常見。高血壓腦出血致殘率和致死率較高，其機制為顱內血腫、水腫導致顱內壓升高，壓迫周圍神經組織，導致腦組織損害。據了解，高血壓腦出血發病后1個月內病死率高達30%～50%，約30%存活者也殘留不同程度的神經功能障礙、殘疾[1]。研究指出，高血壓幕上腦出血量≥30ml的患者，早期外科手術治療，清除顱內血腫，降低顱內壓，可有效改善疾病預后[2]。然而，不同手術方式、手術時機的選擇在高血壓腦出血治療中的差異較大。對此，本文回顧性分析174例高血壓幕上腦出血患的病例資料，就手術方法、手術時機對疾病預后的影響進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年6月我院高血壓幕上腦出血患者174例為研究對象，其中男97例，女77例；年齡42～73歲，平均年齡(54.29±3.85)歲；高血壓病史3～17年，平均(11.05±1.62)年。腦出血量按照多田公式計算30～100ml，平均(49.28±5.94)ml；術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)5～12分，平均(8.02±1.07)分。根據手術時機不同將患者分為A組(出血后≤24h)和B組(出血后>24h)，A組113例患者根據手術方式的不同又分為A1組(骨瓣開顱血腫清除術)35例、A2組(小骨窗血腫清除術)38例、A3組(微創血腫穿刺引流術)40例，B組61例患者同樣根據手術方式的不同分為B1組(骨瓣開顱血腫清除術)20例、B2組(小骨窗血腫清除術)20例、B3組(微創血腫穿刺引流術)21例。A1、A2、A3組間，以及B1、B2、B3組間性別比、年齡、手術時機、高血壓病史、腦出血量、術前GCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。A1組和B1組、A2組和B2組以及A3和B3組間性別比、年齡、手術方式、高血壓病史、腦出血量、術前GCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合《自發性腦出血治療指南(2010)》[3]，經頭顱CT證實為基底節區、丘腦等幕上腦出血；②無既往高血壓腦出血史；③均有高血壓病史；④發病至入院時間<72h。

1.2.2 排除標準：①由外傷、靜脈畸形、動脈瘤、腫瘤破裂等引起的腦出血；②小腦及腦干出血；③合并腦疝；④嚴重肝腎功能障礙、凝血功能障礙、嚴重出血傾向；⑤伴發嚴重原發疾病，不耐受手術治療。

1.3 手術方法及手術時機

1.3.1 手術方法:①血腫量>70ml或術前瞳孔散大的患者行骨瓣開顱血腫清除術治療。氣管插管全麻，根據術前CT檢查結果進行血腫定位，取馬蹄形切口，逐層分離皮下組織，星狀剪開硬腦膜并懸吊。選擇乏血管的非重要功能區進行穿刺，定位血腫方向和深度，顯微鏡下電凝并切開腦表皮層2～3cm，清除血腫組織，活動性出血部位行電灼止血，術畢取止血紗布貼覆止血腔，留置引流管，逐層縫合頭皮。②術前血腫量30～70ml、出血部位相對淺表患者行小骨窗手術組行小骨窗血腫清除術治療。全身麻醉，CT引導定位下選取血腫中心距離皮層最近處取手術切口，電鉆切開圓形骨窗3cm，“+”字剪開硬腦膜并懸吊，選擇乏血管的非重要功能區穿刺，定位血腫方向和深度。顯微鏡下電凝并切開腦表皮層1～1.5cm進入血腫腔，清除血腫，注意保護穿支動脈在內的血管，避免過度牽扯，清除大部分血腫達到減壓目的即可，活動性出血部位行電凝止血，留置引流管，逐層縫合手術切口。術后復查CT，如血腫腔殘留血腫，經引流管注射尿激酶。③血腫量30～50ml、出血部位相對較深的患者行微創血腫穿刺引流術治療。術前進行CT定位，根據頭顱CT提供的血腫數據繪制腦內血腫立體形態圖，確定中心穿刺靶區，避開重要血管及功能區，確定入顱路徑。局麻下穿刺，根據血腫大小取1～3根軟管置于靶點緩慢抽吸血腫，抽出30%～80%后留置軟管，次日注射尿激酶纖溶引流進一步清除殘余血腫，清除血腫量超過90%拔除引流管。

1.3.2 手術時機:79例出血<6h行手術治療，56例出血6～24h行手術治療，39例出血>24h行手術治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效評價:治療6個月后參照格拉斯哥預后評分(GOS)評估近期預后，5分：恢復良好，盡管有輕度缺陷，但可正常生活；4分：輕度殘疾，可獨立生活；3分：重度殘疾，日常生活需照料；2分：植物生存，1分：死亡。以恢復良好+輕度殘疾作為預后良好，預后良好率=(恢復良好+輕度殘疾)/總例數×100%。

1.4.2 相關評分:術前和術后1個月發放日常生活活動能力(ADL)量表(Barthel指數)，包括大小便、活動、轉移、修飾、穿衣等，評分范圍0～100分，分值越高提示獨立生活能力越高；發放美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)，包括意識水平、凝視、視野、上肢運動等，評分范圍0～45分，分值越高提示神經功能受損越嚴重。

2 結果

2.1 6組高血壓幕上腦出血患者療效比較A3組患者預后良好率較A1組(62.85%)、A2組(65.79%)、B3組(61.90%)顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 6組高血壓幕上腦出血患者療效比較 例

注：與A1組比較，*P<0.05；與A2比較，#P<0.05；與A3比較，△P<0.05

2.2 6組治療前后ADL評分比較 6組患者較治療前比較，ADL分數顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)；A1、2、3組ADL評分分別較B1、2、3組顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)；A1組ADL評分較A2、3組顯著降低，B1組ADL評分較B2、3組顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 6組治療前后NIHSS評分比較 與治療前比較，2組患者NIHSS評分顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；A1、2、3組NIHSS評分分別較B1、2、3組顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；A1組NIHSS評分較A2、3組顯著增高，B1組NIHSS評分較B2、3組顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 6組治療前后ADL評分比較 分，±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與A1組比較，#P<0.05；與A2比較，△P<0.05；與A3比較，☆P<0.05；與B1組比較，▲P<0.05

2.4 早期組不同手術方式治療高血壓幕上腦出血并發癥發生率比較A3組并發癥發生率較A1組(37.14%)、A2組(26.32%)顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 6組治療前后NIHSS評分比較 分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與A1組比較，#P<0.05；與A2組比較，△P<0.05；與A3組比較，☆P<0.05；與B1組比較，▲P<0.05

2.5 延期組不同手術方式治療高血壓幕上腦出血并發癥發生率比較B3組并發癥發生率較B1、B2組顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓常見的并發癥之一，以幕上出血較為多見。高血壓幕上腦出血會引起顱內血腫、水腫，導致占位效應，引起繼發性損傷，加重腦組織損傷。目前，臨床對高血壓幕上腦出血的手術指征有清晰認識，提出幕上出血量超過30ml，外科手術的治療效果優于保守治療[4]。有文獻報道，高血壓腦出血患者早期手術治療不僅可清除顱內血腫，解除由顱內占位效應引起的顱內壓升高，還可減少血腫及分解代謝物對周圍正常組織的損傷，改善疾病預后[5]。

表4 A組不同手術方式治療治療高血壓幕上腦出血并發癥發生率比較 例(%)

注：與A3組比較，*P<0.05

表5 B組不同手術方式治療高血壓幕上腦出血并發癥發生率比較 例(%)

注：與B3組比較，*P<0.05

高血壓腦出血的外科手術方案較多，選取何種方案治療尚未達成統一標準。開顱血腫清除術是臨床治療高血壓腦出血最為成熟的術式，可在直視下清除顱內血腫，減少其對腦組織的壓迫，減輕腦組織損傷[6]。然而，該術式存在手術創傷大、術后并發癥多、對腦組織過度暴露和牽拉、恢復時間長等缺陷。小骨窗血腫清除術突破了傳統開顱血腫清除術的缺陷，采用小窗口直視下清除血腫，無需強調血腫的徹底清除，清除80%左右達到減壓的目的即可，實現了以最小創傷和最快速度清除血腫。與傳統開顱血腫清除術比較，該手術方式可手術定位準確、手術切口小、縮小腦組織暴露范圍。然而，臨床研究中指出，術前合并腦疝、血腫量>70ml或血腫周圍有腦水腫行因謹慎選擇小骨窗開顱術治療。司金春等[7]將400例高血壓腦出血分為觀察組(小骨窗血腫清除術)和對照組(傳統開顱血腫清除術)，發現兩種近期療效差異無統計學意義(P>0.05)。田永平[8]指出早期小骨窗血腫清除術治療的高血壓腦出血的預后良好率為82%。近年來，隨著技術的進步和微創理念的發展，高血壓腦出血的治療更傾向于微創手術。微創血腫穿刺引流術可在局麻下進行手術，具有操作簡單、定位準備、密閉性好等優勢，可減少對顱內組織的暴露和牽扯，還能預防顱內感染。劉育進等[9]等指出，微創血腫穿刺引流術可改善腦水腫，促使神經缺損功能恢復。李紅旗等[10]早期微創清除術治療高血壓腦出血具有定位準確、創傷小、并發癥少等優勢，可改善患者疾病預后。

本研究就不同手術方式治療高血壓幕上腦出血的效果進行分析，發現觀察組患者手術療效無明顯差異(P>0.05)，與劉宏志[11]研究結果一致。說明臨床應根據患者出血量、手術適應證選取合適手術方案治療，改善疾病預后。小骨窗手術組、微創組術后ADL評分高于開顱組，NIHSS評分低于開顱組，并發癥發生率低于開顱組，差異有統計學意義(P<0.05)，且小骨窗手術組、微創組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明開顱手術術后恢復時間長、并發癥多，推測與術中創傷有關。

不論采用何種手術方式，手術時機的選擇是臨床治療高血壓腦出血的關鍵性問題。大量臨床試驗指出，早期清除顱內血腫，降低顱內壓是降低高血壓腦出血患者死亡率的關鍵[12,13]。新英格蘭醫學雜志一項研究指出，血腫擴大是腦出血患者最初3 h神經功能損害的重要原因[14]。國外研究表明，血腫體積每增加10%，病死率增加5%[15]。從病理角度上分析，腦組織出血<6 h，血液在靜壓作用下，血塊凝聚，血液中的水分向腦組織擴散，可誘發腦水腫。腦出血6～24 h血管內皮的通透性增加，隨著腦出血時間延長，腦組織壞死層和水腫范圍不斷擴大；腦出血>24 h，顱腦占位效應使明顯，顱內壓升高，加之神經元毒性損害，會導致腦組織不可逆性損傷。因此，超早期手術治療高血壓腦出血尤為重要。曾冉等[16]指出，出血至手術時間與高血壓腦出血預后關系密切。鐘景陽等[17]分析將130例高血壓腦出血患者分為A組(≤6 h)、B組(>6 h)，發現A組術后ADLⅠ～Ⅱ級為69.23%，B組為33.85%。本研究中發現，超早期預后良好率高于早期組、延遲期組，ADL評分、NIHSS評分改善情況優于早期組、延遲期組，說明超早期手術可改善高血壓腦出血患者預后。

綜上所述，在嚴格掌握手術適應證基礎上，針對高血壓幕上腦出血出血量選取合適術式，盡量于出血<6 h 開展手術治療，清除顱內血腫，減輕腦組織損傷，改善疾病預后。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.018

408400 重慶醫科大學附屬南川人民醫院神經外科

陳艾，408400 重慶醫科大學附屬南川人民醫院神經外科；

E-mail:284419399@qq.com

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1002-7386(2017)17-2626-04

2017-03-22)