持續質量改進在降低與腹膜透析置管手術相關導管機械并發癥中的應用

岳凌菊 劉勇 劉永泉

·論著·

持續質量改進在降低與腹膜透析置管手術相關導管機械并發癥中的應用

岳凌菊 劉勇 劉永泉

目的 通過持續質量改進(CQI)的方法，行改良腹膜透析置管手術，降低與腹膜透析置管手術相關的導管機械并發癥的發生率。方法 收集腹透中心CQI前(2014年1～12月)行腹膜透析置管術的患者56例(A組)，CQI后(2015年1～12月)行腹膜透析置管術84例(B組)患者的臨床資料。運用設計、實施、檢驗和應用(PDCA)四步法，針對如何降低腹膜透析置管手術相關的導管機械并發癥,對置管手術的方法進行改進，分析比較行CQI措施前、后腹膜透析置管手術相關的導管機械并發癥的發生率及透析效率的差異。結果 2組患者共發生手術相關的導管機械并發癥17例，其中導管移位11例(64.7%)，A組9例(16.1%)，B組2例(2.4%)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；發生漏液共4例(23.5%)，A組4例(7.1%)，B組0例，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；2組共發生大網膜堵管2例(11.8%)，A組2例(3.6%)，B組0例，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組透析效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 通過CQI的措施，降低了與腹膜透析置管手術相關的導管機械并發癥的發生率。

持續質量改進;腹膜透析置管術;機械并發癥

腹膜透析是慢性腎功能衰竭患者行腎臟替代治療的重要措施之一[1]，具有居家透析、操作方便、經濟有效、利于殘余腎功能保護的優勢，逐漸被患者接受。腹膜透析管路的通暢是腹膜透析得以順利進行的前提和保障，腹膜透析管的機械性并發癥是除腹膜炎之外造成腹膜透析技術失敗的另一重要原因[2]。持續質量改進(continuousqualityimprovement,CQI)是一種使員工們參與計劃設計并實現持續改進流程的具有一定結構的組織過程，它最初由工業企業全面質量管理演化和發展而來，用于提供滿足或超過人們期望的高質量服務[3]。現已逐步應用到醫療健康服務行業。我們發現與外科切開法置管手術相關的導管機械并發癥(移位、堵管)發生的原因除與患者腹脹、便秘、引流透析液速度過快、血液或纖維蛋白凝塊堵塞有關外，還與腹膜透析手術中置管的方法有關。本文利用CQI措施，僅就與腹膜透析手術中置管的方法有關的導管機械并發癥發生的相關因素進行分析，改良腹膜透析置管手術方法，降低了與置管相關的導管機械并發癥的發生率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年12月在我院腹透中心進行腹膜透析治療并隨訪時間>半年的患者共140例。其中行CQI前(2014年1～12月)行腹膜透析置管術患者56例，其中男30例，女26例；平均年齡(58.6±18.7)歲；原發病為慢性腎小球腎炎3例，高血壓24例，糖尿病27例，其他2例。CQI后(2015年1～12月)行腹膜透析置管術84例，其中男45例，女39例；平均年齡(56.3±19.2)歲；原發病為慢性腎小球腎炎4例，高血壓38例，糖尿病40例，其他2例。所有患者均具有腹膜透析的適應證，無腹膜透析禁忌證，且自愿接受腹膜透析治療。

1.2CQI過程 組建CQI團隊，以腎內科醫生和肝膽外科醫生為核心，聯合病房護士、腹膜透析中心責任護士共同參與，組成CQI團隊。運用PDCA四步法[4]：設計(plan)-實施(do)-檢驗(check)-應用(act)，針對腹膜透析導管機械并發癥發生原因中與手術相關的各項環節進行改進，改良相關手術操作，在實踐中不斷調整方案，應用于臨床工作。具體方法為：

1.2.1 設計:總結我院腹透中心2014年腹膜透析患者導管機械并發癥主要為：漂管、灌液時腹痛、感染、腹透液滲漏、導管堵塞。其中與置管手術方法有關的導管機械并發癥為導管移位、腹透液滲漏及導管堵塞。術前腸道準備不充分，腸管脹氣；術中置管位置過高、腹透管在腹直肌中固定欠佳；術后腹脹、便秘均可引起導管移位。其中前兩項與置管手術相關。腹透液滲漏多與術前腸道準備不充分，腸管脹氣；術中腹膜包繞腹透導管行荷包縫合欠牢固；術后咳嗽、用力解大便，導致腹壓增加有關。其中第2項與置管手術相關。導管堵塞多與術中反復插入導管，激惹網膜；網膜豐富、活躍，術中未處理；術后引流速度快，負壓過大誘發網膜包裹；腹膜炎時忽視纖維蛋白原等炎性滲出物可能堵管甚至誘發大網膜包裹腹透管等有關。其中與置管手術相關的為前兩項。組織CQI團隊分析我們在置管手術各環節中的不足之處，設定合理可行的改良手術方法，達到減少與置管手術相關的導管相關機械并發癥的目的。具體方法包括：術前禁食、充分灌腸；術中降低導管置入位置約2cm；分別在距腹膜切口0.5cm、1cm處做2次荷包縫合，置入導管后，先收緊腹膜上0.5cm處的荷包縫線，縫扎線結扎于深卡夫根部下方2cm處的透析管上，之后結扎1cm處的荷包縫線。保證深卡夫置于腹膜外。在縫合腹直肌前鞘時，先在前鞘上端位置縫合一針，然后由下往上縫合腹直肌前鞘，深卡夫包埋固定于腹直肌內固定腹透導管，使腹透管末端不易移位及減少腹透液滲漏的機會。盡量避免反復插入導管，激惹網膜；對網膜豐富、活躍患者，行部分網膜切除術，以達到減少網膜包裹引起導管堵塞的臨床效果。

1.2.2 實施:每3個月進行1次腹膜透析質量改進分析會，CQI團隊成員全部參加，針對與置管手術相關的導管機械并發癥進行分析、討論，制定改進的手術方法。為患者行改良后的腹膜透析置管手術。均使用tenckhoff直管，在局麻下行外科開放式置管手術。

1.2.2.1 手術方法：改良前手術方法(A組):取左旁正中線切口，確認恥骨聯合上10～12cm為腹透管置入點。常規消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻后，以置入點為中心切開皮膚4～5cm，鈍性分離皮下組織，切開腹直肌前鞘3～4cm后鈍性分離腹直肌，暴露腹直肌后鞘，再次確認置入點，以置入點為中心切開腹直肌后鞘暴露腹膜，切開腹膜約0.5cm，距切口邊緣約0.5cm用小圓針、7-0線將腹膜做一荷包縫合，針距約0.5cm。將有金屬導絲引導的腹透管腹內段由腹膜切口插入腹腔，置入盆腔低位處，常有落空感，患者有便意，拔出導絲，注入0.9%氯化鈉溶液100ml，引流液呈線性流出，且引流充分，收緊荷包，縫扎線結扎于深卡夫根部的透析管上，深卡夫置于腹膜外。確認無滲液后由下往上縫合腹直肌前鞘。深卡夫包埋固定于腹直肌內。將腹透管皮下段經由隧道針引導自腹壁脂肪層下穿出皮膚，淺卡夫置于距腹透管出口2cm左右的皮下組織內。連接外接短管及碘伏帽。導管外出口方向向下。逐層縫合皮下組織及皮膚。改良后手術方法(B組):取左旁正中線切口，取恥骨聯合上10cm左右為腹透管置入點。常規消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻后，以置入點為中心切開皮膚4～5cm，鈍性分離皮下組織，切開腹直肌前鞘3～4cm后鈍性分離腹直肌，暴露腹直肌后鞘，再次確認置入點，以置入點為中心切開腹直肌后鞘暴露腹膜，切開腹膜約0.5cm，距切口邊緣約0.5cm和1cm處，分別用小圓針、7-0線在腹直肌后鞘和腹膜上做2個荷包縫合，針距約0.5cm。將有金屬導絲引導的腹透管腹內段由腹膜切口插入腹腔，置入盆腔低位處，常有落空感，患者有便意，拔出導絲，注入0.9%氯化鈉溶液100ml，引流液呈線性流出，且引流充分，收緊腹膜上0.5cm處的荷包縫線，縫扎線結扎于深卡夫根部下方2cm處的透析管上，之后結扎1cm處的荷包縫線。保證深卡夫置于腹膜外。確認導管周圍無滲液后，先在前鞘上端位置縫合1～2針，然后由下往上縫合腹直肌前鞘，深卡夫包埋固定于腹直肌內。將腹透管皮下段經由隧道針引導自腹壁脂肪層下穿出皮膚，淺卡夫置于距腹透管出口2cm左右的皮下組織內。連接外接短管及碘伏帽。導管外出口方向向下。逐層縫合皮下組織及皮膚。

1.2.2.2 術后透析處方：術后第2天進行間歇性腹膜透析治療(IPD)。2周后腹透處方調整為持續不臥床腹膜透析(CAPD)。依據患者具體情況確定每日透析劑量。所有患者均使用美國百特公司生產的雙袋雙聯透析液。

1.2.2.3 觀察內容：①腹透管移位：腹透液灌入順利，引流困難。經腹平片檢查顯示腹透管末端管尖移出真骨盆。②腹透液滲漏：腹透液沿著導管外滲，自切口處流出。亦可表現為腹透液通過組織間隙流入腹壁、陰囊、胸腔等。本研究只討論導管出口處/切口處的顯性滲漏。腹透管堵塞：腹透液灌注及引流均困難。手術證實腹透管側孔及管腔被大網膜填塞患者消化道癥狀：腹脹、便秘。透析效率：每周總尿素清除指數(Kt/V)、每周總肌酐清除率(TCcr)，包括腹膜Kt/V、殘腎Kt/V、腹膜Ccr、殘腎Ccr；總Kt/V=殘余腎Kt/V+腹透Kt/V；總Ccr(L/W)=(殘余腎Ccr+腹透Ccr)×1．73m2/患者體表面積m2。根據2006年ISPD指南要求Kt/V>1．7，Ccr>50L/W×1.73m2為透析充分性達標。

1.2.3 檢驗：每3個月進行一次腹膜透析質量分析會，對在此期間內發生的導管機械并發癥逐一進行分析，總結與置管手術相關的導管機械并發癥中手術方法需改良的方面，并將改良后的手術方法應用于臨床，觀察效果。如此循環。

1.2.4 應用：通過改良后的腹膜透析置管手術方法，使與手術相關的導管機械并發癥發生率呈下降趨勢，對透析效率沒有影響，可將該手術方法常規應用于臨床。

2 結果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者年齡、性別比、原發病、透前殘腎功能差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

注：利用改良簡化的MDRD公式評估患者透析前腎功能(eGFR)。eGFR=175×[Scr(mg/dl)]-1.234×年齡-0.179×(女性×0.79)ml·min-1·1.73m-2

2.2 2組患者發生的與置管手術相關的導管機械并發癥比較 共發生導管機械性并發癥17例，其中導管移位11例(64.7%)A組9例(16.1%)，B組2例(2.4%)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；發生腹透液滲漏共4例(23.5%)，A組4例(7.1%)，B組0例，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；2組共發生大網膜堵管2例(11.8%)，A組2例(3.6%)，B組0例，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組導管相關并發癥比較 例(%)

2.3 2組患者透析效率比較 2組行CQI前、后透析效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者透析效率比較 ±s

注：KT/V=(24h尿尿素×24h尿量)/(血清尿素×V)+(24h透出液尿素×24h透析液排出總量)/(血清尿素×V);總Ccr(L/W)=(殘余腎Ccr+腹透Ccr)×1．73m2/患者體表面積m2

3 討論

隨著腹膜透析技術的不斷改進，腹透患者隊伍不斷壯大，腹膜透析的并發癥成為了臨床醫生不得不思考的問題。。腹膜透析并發癥一般可分為機械并發癥與感染并發癥兩大類。機械并發癥是指由于導管位置不良、移位、堵塞或包裹所致的腹膜透析液引流不暢，以及腹膜透析液滲漏、疝等腹腔結構的異常[5]。其中與置管手術相關的導管機械并發癥主要為導管移位、腹透液滲漏、導管堵塞。腹透管的漂移、堵管是腹膜透析的重要導管相關性并發癥，是導致技術性失敗、患者退出的主要原因[6]。有研究報道，腹膜透析漂管、堵管導致導管機械性功能障礙的發生率3%～20%[7,8]。

腹膜透析導管移位一般分為兩種情況：一是單純移位，腹膜透析導管未被大網膜包裹纏繞，第二種是被大網膜包裹纏繞而移位。行CQI前，我院腹透中心的導管移位率是16.1%，與文獻[7]報道一致。行CQI后，導管移位率降至2.4%，低于文獻[7]報道水平。導管移位的主要原因為腸道準備不充分；國人身材偏矮小，將國外的置管位置應用于國人，提示置管位置偏高，腹透管末端不易到達真骨盆；術中未注意避開豐富的大網膜及必要時進行部分大網膜切除，容易被網膜包裹；術后對患者腸道功能關注不夠及術后患者懶于活動。與手術相關的是腸道準備及置管位置偏高，腹透管腹內段的留置長度及對大網膜的處理。其中置管位置偏高是主要原因之一[9],使導管末端不易到達道格拉斯窩，容易漂移出真骨盆。李軍等[10]研究顯示，腹透管的置入點位于恥骨聯合上8.5cm處發生漂管的發生率明顯下降。經過CQI團隊分析原因后，制定出符合我院患者的改進措施：術前腸道準備充分，灌腸，禁食；將腹透管置入點下移2cm(恥骨聯合上8～10cm)，分別在距腹膜切口0.5cm、1cm處做2次荷包縫合，置入導管后，先收緊腹膜上0.5cm處的荷包縫線，縫扎線結扎于深卡夫根部下方2cm處的透析管上，之后結扎1cm處的荷包縫線。保證深卡夫置于腹膜外。在縫合腹直肌前鞘時，先在前鞘上端位置縫合一針，然后由下往上縫合腹直肌前鞘，深卡夫包埋固定于腹直肌內固定腹透導管，使腹透管末端不易移位。術后加強責任護士對患者在腸道功能方面的宣教，鼓勵患者活動。行CQI前9例患者出現導管移位，經改良腹膜透析導管置入方法后共2例患者出現導管移位。且該2例患者均為單純移位。均為糖尿病患者，血糖控制不佳，腹脹、便秘。經鼓勵患者活動，積極控制血糖，給予促進胃腸蠕動，潤腸通便的藥物治療后，導管非手術復位成功。這也提醒我們臨床醫生要重視腹膜透析患者的血糖控制及胃腸道功能。同時為我們提出了下一步CQI的內容。

腹膜透析液滲漏主要與置管手術過程中深卡夫固定時荷包縫合的質量、腹直肌前鞘縫合質量以及透析操作時外力牽拉有關。文獻報道的比例差異很大(1%～27%)。主要表現為腹透液沿著導管外滲，自切口處流出。行CQI前我院腹透中心的腹透液滲漏發生率7.1%，經CQI團隊成員分析原因，制定改進措施：荷包縫合時針距不能過大，0.5cm左右為宜，盡可能將腹直肌后鞘與腹膜共同縫入荷包，加強腹直肌前鞘縫合以密閉腹腔，術后使用腹帶，盡量減少增加腹壓的動作，比如咳嗽，用力解大便等。行CQI后，未再發生腹透液滲漏。

導管堵塞的特點是腹透液灌入、引流均困難。其重要原因是腹膜透析液中粘性成分堵塞或者腹腔內大網膜包裹粘附，導管打折扭曲，血凝塊、纖維蛋白凝塊堵塞引起[11]。血塊或纖維蛋白凝塊堵管可以在堵管前看到腹透出液中出現血凝塊或纖維蛋白凝塊，或者在導管復通后看到腹透出液中出現血凝塊或纖維蛋白凝塊，經加壓灌液或肝素/尿激酶封管后可使導管復通；大網膜堵塞時，灌入腹透液時會出現腹部局部疼痛，疼痛嚴重程度與包裹程度有關，需手術行網膜切除重新置管[12]。原因分為合并腹膜炎和非合并腹膜炎兩種。本研究僅討論與手術相關的非腹膜炎時的大網膜堵塞。行CQI前我中心大網膜堵塞的發生率是3.6%，經CQI團隊成員在一起分析如何減少與手術有關的大網膜堵塞的原因時發現：某些患者因術中置管后導管末端觸碰骨盆底的感覺不明顯，灌注0.9%氯化鈉溶液后引流不暢，術者便反復多次插管，目的是根據患者主觀感受及引流液性狀來判斷導管插入位置是否合適，使網膜易激惹，易包繞堵塞腹透管；另外因避免引起網膜出血故術中未將豐富活躍的網膜部分切除，術后未向腹透責任護士強調此類患者在引流腹透液時應減慢引流速度，防止引流過干，導致大網膜吸入腹透管側孔及末端的機會增加，也是引起腹透管堵塞的又一原因。行CQI后，手術醫生盡可能減少反復插入導管，重視了術中對網膜的處理，如果網膜活躍，則行選擇性網膜切除，充分止血，并于術后及時向腹膜透析責任護士告知該患者引流時的速度要求。未再發生非感染性因素引起的導管堵塞。

綜上所述，通過對我院腹膜透析中心腹膜透析置管手術相關導管機械并發癥進行CQI，降低了與腹膜透析置管手術相關的導管機械并發癥的發生率，為患者減少痛苦，提高了腹膜透析的管理質量。在CQI過程中，能夠不斷發現新的問題，為我們提出需進一步進行CQI的新的課題。我們認為，CQI是切實可行的可運用于醫學領域的管理措施。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.020

101149 北京市，首都醫科大學附屬北京潞河醫院腎內科(岳凌菊、劉永泉),肝膽外科(劉勇)

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1002-7386(2017)17-2634-04

2017-03-21)