視知覺學習與遮蓋對弱視最佳矯正視力及臨床療效分析

周妍麗 張艷芳

·論著·

視知覺學習與遮蓋對弱視最佳矯正視力及臨床療效分析

周妍麗 張艷芳

目的 探討屈光參差性弱視患兒采用視知覺學習聯合遮蓋療法治療的臨床效果。方法 選取2014年8月至2015年8月眼科診治的80例(146眼)屈光參差性弱視患兒進行研究，采用隨機數字表法分為聯合組40例(71眼，視知覺學習聯合遮蓋療法)、遮蓋組40例(75眼，常規遮蓋治療)，對比2組最佳矯正視力(BCVA)變化。結果 治療后，2組患兒的BCVA值均逐步減小，治療3、6、9、12個月，聯合組的BCVA值均低于同期遮蓋組，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療6、12個月，聯合組的P-VEPP100波峰潛時均低于遮蓋組，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療12個月，聯合組的雙眼調節幅度、雙眼調節靈敏度均高于同期遮蓋組，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療12個月，聯合組的總有效率為78.89%高于遮蓋組的60.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 屈光參差性弱視患兒采用視知覺學習聯合遮蓋療法治療較單純的應用遮蓋療法具有更好的臨床效果。

屈光參差性弱；視知覺學習；遮蓋療法；最佳矯正視力

屈光參差性弱視是一種常見的弱視類型，在兒童中較為常見，發病率可達3%，主要發病原因是兩眼視覺輸入不等，進而引起清晰物象與模糊物象之間不等并造成單眼或雙眼的視力低下，嚴重影響患兒的視覺發育[1,2]。目前臨床上多采用遮蓋療法、壓抑療法等方式治療屈光參差性弱視患兒，雖然取得了一定的效果，但也有少數患者依從性較差，治療效果并不理想[3]。視知覺學習是一種潛在的弱視治療途徑，主要是通過反復訓練某種特定的視知覺任務來改善相應的知覺表現，對于敏感期內的屈光不正性弱視兒童有良好療效，但對于視知覺學習治療屈光參差性弱視的研究卻較少[4]。為此，本研究對我院眼科接受診治的屈光參差性弱視患兒分別采用視知覺學習聯合遮蓋療法和單純常規遮蓋治療后的最佳矯正視力等進行了分析比較，為臨床提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2015年8月在我院眼科接受診治的80例(146眼)屈光參差性弱視患兒進行研究，采用隨機數字表法分為聯合組40例(71眼)、遮蓋組40例(75眼)。聯合組中，男23例，女17例；年齡7～14歲，平均年齡(11.4±2.8)歲；患兒屈光度范圍：球鏡(-9.14±3.1) (D)，柱鏡(-4.04±1.96)(D)，最佳矯正視力(BCVA)(0.610±0.127)；術前眼壓(14.56±2.6 8)mmHg。遮蓋組中，男21例，女19例；年齡7～14歲，平均年齡(11.8±2.1)歲；患兒屈光度范圍：球鏡(-9.22±2.9)(D)，柱鏡(-4.13±1.85)(D)；BCVA(0.631±0.140)；術前眼壓(14.61±2.85)mmHg。2組患兒性別比、年齡、屈光度范圍、眼壓、BCVA比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①屈光參差性弱視患兒參考中華醫學會兒童弱斜視防治學組制定的診斷標準;②年齡 7～14歲；③屈光度數穩定，患者近半年視力檢查近視發展讀數<0.5 D；④中心注視性質；⑤術前與患兒家長簽署知情同意書，本研究符合醫院醫學倫理委員會的要求。

1.2.2 排除標準：①既往具有眼科手術病史；②配戴眼鏡4個月視力達到1.0的患兒；③伴有糖尿病、高血壓疾病；④合并眼部感染、眼部外傷病史、青光眼等眼部疾患；⑤不能接受術后隨訪的患者；⑥伴有斜視、眼球震顫的患兒。

1.3 治療方法 患者均參照散瞳驗光結果給予眼鏡處方和配鏡，并對優勢眼進行遮蓋，原則如下：重度弱視患者每天遮蓋6 h，每周遮蓋5 d；輕中度弱視患兒每天遮蓋4 h，每周遮蓋5 d。聯合組患者在此基礎上給予視知覺學習訓練，具體方法如下：針對矯正視力≤0.5 的患兒以視刺激為主；對于矯正視力≥0.6的患兒同時給予視刺激和雙眼視細胞訓練，提高單眼視力的同時能完善雙眼視功能，訓練時間均為15 min；同時給予調節靈敏度訓練，即采用遠近字母表及±2.00 D 進行翻轉拍訓練，訓練時間為5min。視知覺學習訓練每3個月為1個療程，觀察并記錄患者的 BCVA 和屈光度情況，共治療4個療程。

1.4 觀察指標 對比2組患兒治療前、治療3、6、9、12個月的BCVA；檢測并對比2組患兒治療前、治療6、12個月的視覺誘發電位P-VEP 100波峰潛時和振幅。檢測并對比2組患兒治療前、治療12個月的雙眼調節幅度、雙眼調節靈敏度、雙眼調節滯后量。(1)采用RETIPORT型眼電生理儀(德國Roland公司生產)進行視覺誘發電位檢查，儀器設置如下：翻轉頻率0.9 Hz，刺激屏平均亮度3 cd/cm,對比度為 84%。選用金箔盤狀皮膚電極，采用先左眼后右眼的順序進行檢查，觀察并記錄 P-VEP100波峰潛時和振幅。(2)采用改良移近法進行測定患者的雙眼調節功能，主要方式為雙眼前以 + 0．25 D 級率增加正鏡片，并讀出正鏡片度數，即為負相對調節；隨后調整回原矯正度數后再逐漸增加負鏡片，讀出增加的負鏡片度數，即為正相對調節。(3)采用±2.00 D的翻轉鏡進行雙眼調節靈敏度檢查，記錄 1 min 內完成的循環次數。

1.5 療效標準 臨床療效評價參考中華醫學會兒童弱斜視防治學組制定的標準：基本痊愈：裸眼視力基本恢復至0.9以上；顯效：視力提高3行或以上；有效：視力提高2行；無效：視力提高不足1行或退步。總有效=基本痊愈+顯效。

2 結果

2.1 2組患兒BCVA視力變化 治療后，2組患兒的BCVA值均逐步減小，治療3、6、9、12個月，聯合組的BCVA值均低于遮蓋組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別治療前治療3個月治療6個月治療9個月治療12個月聯合組(n=71)0.610±0.1270.338±0.1070.265±0.0980.257±0.0960.260±0.113遮蓋組(n=75)0.631±0.1400.451±0.1360.377±0.1200.328±0.0980.316±0.107t值0.9455.5454.6173.3892.614P值0.392<0.01<0.010.0180.042

2.2 2組患兒雙眼調節功能比較 治療12個月，聯合組的雙眼調節幅度、雙眼調節靈敏度均高于遮蓋組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒雙眼調節功能比較 ±s

2.3 2組患兒圖形視覺誘發電位變化 治療后6、12個月，聯合組的P-VEPP100波峰潛時均低于遮蓋組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒圖形視覺誘發電位變化 ±s

注：與遮蓋組比較,*P<0.05

2.4 2組患兒療效比較 治療12個月，聯合組的總有效率為78.89%高于遮蓋組的60.00%，聯合組療效優于遮蓋組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒療效比較 例(%)

3 討論

屈光參差性弱視是弱視的一種類型，其臨床檢查結果為雙眼屈光度不等、環鏡度之差>1.5D、柱鏡度之差>1.00D，而屈光度高的眼極易發生弱視[5,6]。屈光參差性弱視的形成原因主要是雙眼視網膜物象不等、視中樞融像困難等造成的主動抑制屈光度較高眼的物象，目前臨床上針對弱視的主要治療方式有遮蓋療法、視覺生理刺激療法、壓抑療法、后象療法、閃爍光療法、氦氖激光療法、紅色濾光片法、海丁格光刷療法和藥物療法等，其中傳統遮蓋療法是目前最為常用和最為有效的方式[7-10]。研究表明，遮蓋法可以消除由于刺激注視眼而造成的對弱視眼的抑制作用，進而促進視力的提高，但部分屈光參差性弱視患者會由于社會、情感因素以及皮膚刺激等問題導致依從性下降，進而影響療效[11,12]。視知覺學習也是目前治療弱視患者的主要方法之一，其主要方式是通過特定的視覺刺激和視覺學習來激活視覺信號通路，進而矯治并改善大腦神經系統的信號加工處理能力，最終到達治療的目的[13-15]。為進一步探討屈光參差性弱視患兒采用視知覺學習聯合遮蓋療法治療的臨床效果，本研究對我院屈光參差性弱視患兒分別進行視知覺學習聯合遮蓋療法和單純常規遮蓋治療后的效果進行了分析比較。

3.1 聯合療法對患兒BCVA視力變化的影響 本研究結果表明，2組患兒治療后的BCVA值均逐步減小，但治療3、6、9、12個月時聯合組的BCVA值均低于同期遮蓋組(P<0.05)，提示視知覺訓練聯合遮蓋療法對屈光參差性弱視患兒的視力提升更為明顯。視知覺訓練的治療主要是基于大腦神經系統的可塑性，利用辨認位置、方位、質地或形狀等進行分辨任務，由初級感覺皮層神經元介導后經大腦皮層處理，最終達到治療弱視、提高視力和建立更高級的視功能的作用。

3.2 聯合療法對患兒雙眼調節功能的影響 本研究發現，治療12個月后聯合組的雙眼調節幅度、雙眼調節靈敏度均高于同期遮蓋組，提示聯合療法對于患兒雙眼調節功能的改善效果更好。本研究在視知覺學習的基礎上還進行了調節靈敏度的訓練，其能提高弱視眼在不同距離的視網膜聚焦能力，使視覺更加清晰，進而提升訓練后視力恢復速度。聯合組訓練后雙眼融像功能明顯增加，調節靈敏度改善程度更好，進一步提高了立體視覺，從而促進視力的恢復。

3.3 聯合療法對患兒圖形視覺誘發電位變化的影響 本研究發現，治療后6、12個月時聯合組的P-VEP P100波峰潛時均低于同期遮蓋組(P<0.05)。視覺誘發電位可以客觀的反映視覺沖動從視網膜神經節細胞向視中樞的傳導，其中P-EVP是視皮質對光刺激的總和電位反應，而P100波峰潛伏期可反應節細胞的數量和功能，進而反映視功能的恢復程度。視知覺訓練療法給予的視覺刺激可使異常的組織結構和功能得以恢復，并強化弱視患兒的視覺刺激，從而達到治療的目的。

本研究對屈光參差弱視患兒給予視知覺訓練聯合常規遮蓋療法治療后發現，患兒的視力恢復效果更好，雙眼調節功能改善程度更好，治療的總有效率為78.89%明顯高于同期單純遮蓋治療的60.00%。但本研究限于樣本不足，對于視知覺訓練聯合常規遮蓋療法的具體臨床應用效果仍需作進一步的深入研究。

綜上所述，光參差性弱視患兒采用視知覺學習聯合遮蓋療法治療較單純的應用遮蓋療法具有更好的臨床效果。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.026

441021 湖北省襄陽市中心醫院(湖北文理學院附屬醫院)眼科

張艷芳，441021 湖北省襄陽市中心醫院(湖北文理學院附屬醫院)眼科；

E-mail:413213531@qq.com

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2017-03-23)