中西醫結合治療高脂血癥急性胰腺炎療效觀察

趙鳳翎 羅社文 毛積分 王文妍 宋曉萍 劉明賀 許莉

·論著·

中西醫結合治療高脂血癥急性胰腺炎療效觀察

趙鳳翎 羅社文 毛積分 王文妍 宋曉萍 劉明賀 許莉

目的 探討中西醫結合治療高脂血癥性急性胰腺炎特點及注意事項。方法 選擇2013年1月至2016年6月治療的高脂血癥性急性胰腺炎患者37例，其中輕型胰腺炎35例，重型胰腺炎2例，入院時血脂水平均明顯升高，波動在12.39～34.63 mmol/L水平，平均17.36 mmol/L，31例患者同時伴有血糖升高，治療上采用禁食水、持續胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌、消炎及對癥支持治療外，均給予持續胰島素輸注及低分子肝素鈣降血脂治療，重癥患者2例及2例有重癥傾向的患者采用了早期血漿置換治療，所有患者以芒硝外敷以緩解腹脹，并在有腸鳴音的前提下，經胃空腸置管注入清胰湯，觀察患者血脂變化、臨床癥狀恢復的情況。結果 患者入院后24 h血脂明顯下降，腹痛、腹脹等臨床癥狀明顯減輕，2周內患者均順利恢復，1例患者形成假性胰腺囊腫，6個月后外科治療痊愈。結論 高脂血癥性急性胰腺炎入院時表現不一，行中西醫結合等常規治療的同時必須進行有效的降脂治療，重癥患者采用早期血漿置換治療可取得顯著的療效。

高脂血癥性急性胰腺炎；降脂治療；血漿置換；清胰湯

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是常見的急腹癥之一。AP的發病率逐年升高，患者病死率為5%～10%，急性胰腺炎的主要病因有膽源性胰腺炎、酒精性胰腺炎及高脂血癥性胰腺炎等[1]。目前因為生活水平的逐年提高，包含飲食及生活習慣的改變，肥胖、高脂血癥、高尿酸血癥、糖尿病等代謝綜合征的患者逐年增多，臨床發現12.6%的急性胰腺炎患者伴有血脂的異常升高，在反復發作的急性胰腺炎患者常見有高脂血癥[2,3]。此型胰腺炎目前已成為急性胰腺炎的最常見病因之一。高三酰甘油血癥(hypertriglyceridemia, HTG)可以是急性胰腺炎的伴隨癥狀，也可以是急性胰腺炎的加重的原因。HLAP的診斷標準：(1)患者有急性胰腺炎的典型上腹痛的臨床癥狀，且多有高脂飲食的病史；(2)有典型的上腹部壓痛；(3)腹部CT檢查顯示胰腺炎改變；(4)血清三酰甘油(Triglycderide, TG)>11.3 mmol/L, 或TG雖數值為5.65～11.3 mmol/L,但肉眼見有乳糜樣血；(5)血尿淀粉酶表現不典型，可升高或正常，并排除其他病因(如膽源性因素、藥物因素、感染等)[4]。有報道證實，胰腺炎的嚴重程度與血中三酰甘油的含量呈正相關[5]。因中醫藥在急性胰腺炎的治療中表現出了良好的應用價值，本文回顧我科2013年1月至2016年6月37例高脂血癥性急性胰腺炎患者的診斷及治療情況，除加強早期充分治療與個體化治療相結合外，主要通過快速降血脂及結合中醫藥治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院干一科2013年1月至2016年6月收入院的診斷為高脂血癥型急性胰腺炎的患者37例，男33例，女4例；年齡23 ～65歲，平均年齡(41±8)歲；發病時間1～21 h；入院時血脂水平均明顯升高，波動在12.39～34.63 mmol/L水平，平均(16.41±2.12)mmol/L，31例患者合并血糖水平升高。所有患者的診斷均按照中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的診斷標準進行診斷，且全部明確診斷：(1)急性胰腺炎的臨床表現；(2)排除其他病因(如膽源性因素、藥物因素、感染等)；(3)患者多有高脂血癥病史；(4)TG>11.3 mmol/L或TG在5.65～11.3 mmol/L但肉眼見有乳糜樣血。2例重型患者診斷依據為：Ranson評分>3分，胰腺CT分級為D或E級。2例重型傾向患者臨床表現為：(1)肥胖；(2)止痛劑要求逐漸加量；(3)氧合出現下降；(4)煩燥不安。

1.2 治療方法

1.2.1 急性胰腺炎的中西醫結合治療。

1.2.1.1 禁食水:全胃腸外營養，血脂降至5.65 mmol/L以下前，暫不給予脂肪乳劑。入院后48 h 內留置空腸營養管，管端至屈氏韌帶30 cm以遠處空腸待用。按病情輕重盡早給予腸內營養，本組患者除1例因腹腔液體積聚明顯壓迫胃腸道需聯合應用胃腸外及腸內營養外，其他患者均于2～4 d內給予全腸內營養。

1.2.1.2 持續胃腸減壓:除2例重型患者減壓時間達到6 d外，其余患者減壓時間為2～4 d。

1.2.1.3 抑制胃酸分泌:所有患者在停止胃腸減壓的同時停用抑酸藥物。

1.2.1.4 抑制胰酶分泌:予生長抑素抑制胰酶分泌，平均應用3～7 d。

1.2.1.5 中醫藥治療:腹脹明顯的患者應用芒硝外敷，清胰湯空腸管內注入等。清胰湯方藥組成為：柴胡15 g，黃苓9 g，胡連9 g，杭芍15 g，木香9 g，元胡9 g，生軍15 g，大黃10 g,芒硝9 g(沖服)。每日一劑，二煎，分2次服。

1.2.2 降脂降糖治療：低分子肝素鈣2 500 U/支，半支，皮下注射，2次/d，連用3 d。同時24 h將胰島素持續泵入，血糖控制在8.1 μmmol/L以下(每2小時檢測血糖1次)，直至營養支持治療結束。

1.2.3 血漿置換:2例重型患者及2例重癥傾向患者均在入院后48 h內行早期血漿置換治療。

1.3 觀察指標 觀察患者住院時及治療72 h后C-反應蛋白(CRP)、血清TG、APACHEⅡ評分的變化，比較住院時及治療后6 d患者Balthazar CT分級。觀察患者臨床癥狀的改善及并發癥的發生情況。

2 結果

2.1 患者TG、CRP、APACHEⅡ評分比較 對比治療72 h后復查血TG、CRP及APACHEⅡ評分，較治療前有明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

時間TG(mmol/L)CRP(mg/L)APACHEⅡ評分(分)治療前19.48±5.1426.89±4.7417.08±3.744治療72h后7.54±3.14*10.06±3.68*8.14±3.56*

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 患者Balthazar CT分級比較 治療后Balthazar CT分級較治療前明顯好轉，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者治療前后Balthazar CT 分級比較 n=37,例

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 患者愈后情況 患者入院后24 h腹痛、腹脹等臨床癥狀明顯減輕，2周內患者均順利恢復，1例患者形成假性胰腺囊腫，6個月后外科治療痊愈。

3 討論

自從Speek(1965年)第一次報道高脂血癥與急性胰腺炎的關系后[6]，高脂血癥性急性胰腺炎逐漸受到人們的重視，尤其是近年來，我國生活水平逐漸提高，高脂血癥性急性胰腺炎的發病率亦有逐年增加的趨勢[7]。繼膽道疾病、酒精等既往主要病因外，高脂血癥現已成為急性胰腺炎的常見獨立致病因素。高脂血癥可以與其他病因如膽源性及感染等同時存在，故其在臨床上易被忽視。

研究顯示高脂血癥型胰腺炎主要由血清三酰甘油顯著升高所致，而與膽固醇無關，故又稱高三酰甘油血癥性胰腺炎[7]。其較其他類型胰腺炎具有發病年齡輕且易復發的特點，這可能與家族遺傳、代謝綜合征、生活方式、出院后未按醫囑通過改善生活方式及定期服用降脂藥物以控制血脂水平等有關。

高脂血癥性急性胰腺炎的病理生理學機制有以下途徑：HCT時血液粘稠度明顯增高，易發生胰腺微循環障礙，來自胰腺外的脂肪栓塞如血清脂質顆粒栓塞胰腺微血管，均可引起胰腺缺血導致壞死，從而釋放胰酶引起疾病發生；高濃度的三酰甘油被脂肪酶水解后，可在胰腺周圍產生游離脂肪酸，因量大而白蛋白無法將之完全結合，游離脂肪酸可產生組織、細胞毒性，損傷胰腺腺泡細胞和小血管，細胞內胰酶釋放進一步損傷胰腺，導致急性胰腺炎的發生；患者體內高濃度的三酰甘油分解產物可激活胰蛋白酶原，對胰腺組織進行自身分解破壞[8]。而急性胰腺炎亦可引起血TG的異常升高，急性胰腺炎初期，血脂紊亂多為以TG水平升高為的Ⅰ型、Ⅳ型和Ⅴ型高脂血癥，隨著病情的進展，其血脂紊亂則可表現為伴膽固醇升高的Ⅱ型和Ⅲ型，這表明急性胰腺炎進展過程中可以影響正常脂質代謝過程，甚至造成脂質代謝紊亂。故高脂血癥可引起炎性反應，是急性胰腺炎的重要病因；急性胰腺炎發生時機體在炎性反應及免疫調節作用下可能引起高脂血癥。故高脂血癥與急性胰腺炎之間可陷入惡性循環。

高脂血癥性急性胰腺炎的臨床診斷，并不困難，針對本組患者，入院時血TG均高于11.3 mmol/L，但需要提出注意的是，此型急性胰腺炎，血淀粉酶可能正?；蛏愿哂谡?，可能是因為患者血脂過高影響血淀粉酶的檢測，亦可能是患者血漿中存在一種抑制血淀粉酶活性的因子，且此類因子可進入尿液而抑制尿淀粉酶的活性[9]。故對于有典型胰腺炎腹痛的患者，應警惕誤診而耽誤治療的可能，入院后應常規進行血脂檢查，尤其對于血淀粉酶不高的患者。

高脂血癥性急性胰腺炎有一般胰腺炎的共性，同時由于其特殊的發病機制，亦有一定的個性。所以針對類似患者的治療應著重于共性和個性兩方面的治療。目前認為：急性胰腺炎發病時就應按全身性疾病進行治療方案的制定?；颊邫C體同時存在全身炎性反應綜合征及補償抗炎反應綜合征(CARS)。在疾病早期，機體以SIRS為主，易因免疫過強出現多臟器功能衰竭而成為患者早期的主要死亡原因，在病程后期則以CARS為住，機體出現免疫抑制，患者則易出現感染等并發癥。故在治療中應注意判斷，若機體以SIRS為主，則常規的抗炎性介質治療是有效的；但如果CARS為矛盾的主要方面，則應當給予免疫刺激治療[10]。另外一個重要的方面即是急性胰腺炎患者腸道功能的維護和恢復，因為腸道目前被認為是人體最大的細菌庫，急性應激及重度外傷等后期出現重度感染的主要來源就是腸道，重度感染也是急性胰腺炎后期的主要致死原因。所以目前所有的治療中的共性及個性的方案的制定均與急性胰腺炎患者的免疫調節及腸道功能維護為主要治療靶點。

首先，注重于急性胰腺炎的早期充分治療，包括采用禁食水、抑制胰酶分泌、防治水電解質失調、持續胃腸減壓、抑制胃酸分泌、抗炎、及對癥支持治療。但在本組患者中，我們按照上術的理論結合近些年的發展，將常規治療進行了一定的改進。如：(1)禁食水的時間，目前急性胰腺炎入院后常規禁食水，并于48 h內留置鼻腸營養管，管端至屈氏韌帶30 cm以遠處空腸待用。按病情輕重盡早給予腸內營養，本組患者除一例因腹腔液體積聚明顯壓迫胃腸道需聯合應用胃腸外及腸內營養外，其他患者均于2～3 d內給予全腸內營養。目的是防止腸道黏膜受損而引起腸道菌群異位，一般不必等到患者排氣，只要聽到腸鳴音即可應用營養管進行腸內營養及中藥灌注的治療；(2)持續胃腸減壓，本組患者除2例重型患者減壓時間達到6 d外，其他患者減壓時間為2～4 d，并在停止胃腸減壓的同時停用抑酸藥物。只要病情得到控制，盡早停止胃腸減壓，可發揮酸性胃液進入腸道后的殺菌作用，可明顯減少白色念珠菌的感染；(3)生長抑素的應用不超過7 d，防止過度抑制免疫功能；(4)針對高脂血癥性胰腺炎的降脂降糖治療。研究表明，迅速降低血清TG水平至5.65 mmol/L以下時，可阻止該類患者病情的進一步發展[9]。臨床研究證明，早期應用皮下注射低分子肝素及持續靜脈泵人胰島素治療能夠加速乳糜微粒降解，從而盡快的降低血TG值，是治療高脂血癥性胰腺炎的重要臨床手段，且應盡早應用[11，12]。本組患者應用以上治療后，取得滿意的治療效果。

其次，在治療中重視中西醫結合治療，中醫學認為，急性胰腺炎其主要病機是為肝郁氣滯、濕熱蘊蒸肝膽、脾胃實熱。發病初期多屬氣機升降失調，中焦之腑氣不通；腑氣不通、不通則痛。在急性胰腺炎的患者中，我們主要應用清胰湯以促進胃腸道功能的恢復，外用芒硝以減輕患者的腹脹狀態，達到了良好的臨床效果。清胰湯的主要組成為：柴胡15 g，黃苓9 g，胡連9 g，杭芍15 g，木香9 g，元胡9 g，生軍15 g，大黃10 g,芒硝9 g(沖服)。具有清熱解毒、通便排毒、去濁化濕之功效。大黃有效成分大黃素對淋巴細胞外鈣內流有明顯促進作用，可增強淋巴細胞免疫功能，并有清除氧自由基作用，且大黃素對胰蛋白酶活性的極強抑制作用，且大黃能增強胃腸道推進功能，避免腸麻痹，促成藥物性胃減壓、擴張奧迪氏括約肌、促進膽汗分泌而利膽，可減少腸道細菌移位。而芒硝具有軟堅瀉下、清熱除濕、破血通經、消腫療瘡的作用?，F代藥理研究表明，芒硝具有消炎止痛、改善局部血液循環、刺激腸道蠕動、防止腸麻痹、松弛奧迪氏括約肌、降低胰膽管壓力的作用，早期應用芒硝外敷，對胰腺炎引起的腹腔滲液具有極好的吸收作用，可減少腹腔積液，明顯緩解腹脹，是應用其治療早期急性胰腺炎的基本機制[13]。

研究表明，早期血漿置換治療可明顯降低患者血TG水平，且可促進臨床癥狀的緩解[7，14]，但通過本組患者的治療，我們認為，血漿置換的應用應嚴格控制其指征，造成急性胰腺炎早期死亡的主要原因是SIRS所導致的多臟器功能衰竭，而晚期死亡原因在于不可控制的感染。單純為了降低血TG而早期應用血漿置換似無必要，將會增加這一有創技術的并發癥及增加臨床費用。其應用指征還應是針對SIRS過程中起主要作用的炎性介質，故本組患者我們共有4例患者應用了早期血漿置換治療，其中2例為重癥患者，2例在入院后48 h內有明顯重癥傾向在急性胰腺炎的早期治療中，明確有重癥傾向的患者非常重要，我們所把握的指征是：肥胖，止痛劑要求逐漸加量，氧合出現下降，煩燥不安。具有這4項指征的患者應與明確重癥的患者一樣，積極進行血漿置換治療，同時降低致炎因子及抗炎因子，盡早達到低水平的免疫穩態，可明顯減少SIRS所導致的多臟器功能衰竭，有利與患者的轉歸。

綜上所述，高脂血癥性急性胰腺炎具有一般胰腺炎的所有臨床特點，同時，亦有其自身的特點。臨床治療仍應采用早期充分治療及個體化治療方案，并結合中醫藥進行治療，可明顯增強治療效果，獲得滿意的臨床轉歸。

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