膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的關(guān)節(jié)鏡下重建與回歸體育活動關(guān)系的研究

閆博 王坤正 許立新 劉崗

·論著·

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的關(guān)節(jié)鏡下重建與回歸體育活動關(guān)系的研究

閆博 王坤正 許立新 劉崗

目的 評估行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)的患者回歸傷前體育活動的影響因素。方法 選擇就診患者135例，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷行自體肌腱重建術(shù)，術(shù)后對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Lysholm評分，分析患者術(shù)后回歸體育活動與年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)和下肢骨折的關(guān)系。結(jié)果 135例患者死亡6例，失訪19例。110例患者于34.25個月(中位數(shù)31個月)后進(jìn)行評估，隨訪期限12～88個月。術(shù)后Lysholm評分(90.6±2.5)分。76例(69.1%)患者術(shù)后回歸到膝關(guān)節(jié)交叉韌帶撕裂前的體育活動；回歸到體育活動的患者中，年齡≤30歲的患者顯著多于齡>30歲的患者(P=0.015)；患者術(shù)后能否回歸到體育活動與性別、BMI<25kg/m2或下肢骨折間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.261、0.275、0.342)。結(jié)論 患者采用自體肌腱移植術(shù)重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶后回歸體育活動率為69.1%，30歲以下的患者術(shù)后回歸體育活動率較高，回歸體育活動與性別、BMI和最初的下肢骨折間無差異。

前交叉韌帶;膝;體育活動

前交叉韌帶缺陷是一種常見的病理狀態(tài)，會降低患者的生活質(zhì)量[1]。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是關(guān)節(jié)功能喪失的主要原因，它使人在年輕積極運(yùn)動的階段喪失參與體育活動的機(jī)會[2]。前交叉韌帶保守治療的結(jié)果較好，但是患者并不能完全回歸到傷前所參與的體育活動，尤其是某些激烈的體育項(xiàng)目[3]。在最近幾十年，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的前交叉韌帶具體治療方法不斷得到改進(jìn)[4]。患者術(shù)后回歸各類體育活動不會受到任何限制，這是前交叉韌帶重建成功的一個指標(biāo)[5]。然而，在前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的客觀測量和患者術(shù)后滿意度的主觀評價間存在較大差異，主要受社會、文化和心理等因素影響[2,5]。因此，本研究評估患者行自體肌腱移植術(shù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)交叉韌帶關(guān)節(jié)鏡重建后回歸傷前體育活動的情況，并分析年齡、性別、BMI和初始下肢骨折等對術(shù)后回歸體育活動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2016年12月，135例患者來西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院就診，并施行膝前交叉韌帶損傷自體肌腱重建術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：曾使用Endobutton固定股骨、皮質(zhì)骨螺釘和金屬墊圈固定脛骨的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：脛骨外翻截骨術(shù)、植骨重建、前后交叉韌帶同時重建、骨軟骨瘤切除術(shù)或半月板縫合術(shù)，前交叉韌帶翻修術(shù)、隨訪時間<12個月、下肢異常(燒傷后遺癥肌肉損失、干骺端畸形、距下關(guān)節(jié)固定、創(chuàng)傷后坐骨神經(jīng)失用癥和膿毒性關(guān)節(jié)炎)。患者均簽署了知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會審核通過。135例患者的年齡12～55歲，平均年齡(32.1±10.0)歲；其中男82例，平均年齡(33.4±8.6)歲;女28例，平均年齡(33.1±10.5)歲。右膝50例(45.5%)，左膝60例(54.5%)。見表1。

表1 患者的臨床特征 n=135

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉[6,7]，取自體半肌腱和股薄肌腱。股骨隧道定位于前交叉韌帶后外側(cè)束股骨止點(diǎn)上，患膝于“4”字位，經(jīng)膝前內(nèi)下方輔助切口，用5/6mm空心鉆經(jīng)骺端向外建立股骨隧道。脛骨隧道內(nèi)口與髁間棘連線中點(diǎn)的前后軸線與前交叉韌帶原止點(diǎn)前1/4橫軸的交點(diǎn)，方向呈10°～15°斜向內(nèi)下方，外口位于脛骨平臺下方2cm內(nèi)，髕腱內(nèi)緣處，5/6mm空心鉆沿導(dǎo)針建立脛骨隧道。關(guān)節(jié)鏡探查骨隧道。通過導(dǎo)線引入肌腱，上端用Endobutton固定，置入肌腱后伸屈膝關(guān)節(jié)0°～135°，關(guān)節(jié)內(nèi)肌腱與周圍結(jié)構(gòu)之間無摩擦及撞擊，在10°～125°范圍內(nèi)活動，肌腱等距性良好，隧道外肌腱在脛骨外隧道口處，僅有1～2mm抽動度。在伸直與屈曲的最后10°范圍內(nèi)肌腱張力增高，在脛骨外隧道口外肌腱有2～3mm抽動。下端用一枚門形釘固定于遠(yuǎn)端，并將隧道外的肌腱與髕腱及周圍組織牢固縫合。術(shù)后即刻抽屜試驗(yàn)及l(fā)achman試驗(yàn)均為陰性。患者術(shù)后12個月進(jìn)行Lysholm評分，8個月可以接觸體育活動。

1.3 合并傷處理 邊緣撕裂給予Fast-fix縫合器縫合，增生的炎性滑膜給予切除，脛骨關(guān)節(jié)面損傷給予適當(dāng)射頻修正處理。

1.4 療效評價Lysholm評分系統(tǒng)評價患者的患肢功能，>87為優(yōu)，77～86分為良，67～76分為可，<66分為差。

2 結(jié)果

2.1 患者療效評價 135例患者參與此項(xiàng)研究，其中死亡6例，失訪19例。剩余110例患者進(jìn)行評估的時間為34.25 個月(中位時間31個月)，最短期限為12個月，最長期限為88個月。本組術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無膝關(guān)節(jié)感染、血管及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后12個月隨訪Lysholm評分較術(shù)前提高，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.31,P=0.01)。Lysholm評分分級：優(yōu)84例，良21例，可5例。見表2。

表2 患者術(shù)前術(shù)后Lysholm評分比較 n=135,分,

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.2 年齡、性別和BMI對患者術(shù)后回歸體育活動的影響 76例(69.1%)患者術(shù)后回歸到體育活動。回歸體育活動的患者平均年齡是(31.4±10.1)歲，34例(30.9%)患者術(shù)后還未回歸到體育活動，平均年齡35.2歲，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。以30歲作為一個分界點(diǎn)對回歸體育活動的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，回歸體育活動的患者中，60例(78.9%)患者年齡≤30歲，16例(21.1%)患者年齡>30歲，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)；其中57例(75.0%)為男性，19例(25.0%)為女性，男性患者恢復(fù)到受傷前體力的人數(shù)顯著高于女性患者(P=0.261)；37例(48.7%)患者BMI<25kg/m2正常回歸體育活動，39例(51.3%)患者BMI≥25kg/m2(超重，1級肥胖，2級肥胖)回歸到體育活動，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.275)。見表3。

表3 年齡、性別和BMI對患者術(shù)后回歸體育活動的影響 例(%)

2.3 體重和下肢骨折對患者術(shù)后回歸體育活動的影響 參與評估的110例患者中，49例(44.5%)患者體重正常，38例(34.5%)患者超重，20例(18.2%)患者1級肥胖，3例(2.7%)患者2級肥胖，本研究中不包括病態(tài)肥胖者。在目前的樣本中，13例(11.8%)前交叉韌帶損傷的患者合并下肢骨折(脛骨髁，脛骨或股骨)，這些患者的平均年齡是(35.8±9.0)歲(中位年齡39歲)，其他患者平均年齡(31.1±10.0)歲(中位年齡32歲)，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.08)。上述13例患者中7例(53.8%)患者已經(jīng)開始工作，剩余97例患者中68例(70.1%)回歸到體育活動中，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.342)。見表4。

表4 體重和下肢骨折對患者術(shù)后回歸體育活動的影響分析 例(%)

3 討論

手術(shù)治療膝前交叉韌帶缺陷的目的是穩(wěn)定病情，防止患者回歸體育活動后再次出現(xiàn)損傷[7]。對于手術(shù)治療結(jié)果的好壞是很難進(jìn)行評估的，通常會受到以下一些因素的影響：體育活動的類型，體育活動的強(qiáng)度以及康復(fù)過程所需的時間等等。Deehan等[8]研究表明久坐不動的患者與從事競技體育活動的患者相比，膝前交叉韌帶缺陷手術(shù)治療結(jié)果較好。體育活動分為接觸性運(yùn)動(足球、籃球和拳擊等)和非接觸性運(yùn)動(網(wǎng)球、游泳、高爾夫和田徑投擲項(xiàng)目等)[9]。本研究未對體育活動的類型進(jìn)行評價。

回歸體育活動受多因素影響：手術(shù)問題、康復(fù)和人口情況、心理和社會因素等等。年齡是重要因素，因?yàn)槔夏耆瞬惶赡軙M(jìn)行過多的體育活動。同樣重要的因素是能否回歸到以前的運(yùn)動水平，因?yàn)榧词够謴?fù)到以前的競技狀態(tài)并不意味著能保持以前的運(yùn)動能力[10]。Nakayama等[2,11]研究表明，年齡<30歲的患者可以更好的回歸到體育活動中并達(dá)到專業(yè)水平，年齡>35歲的患者術(shù)后回歸體育活動的效果較差。Arden等[12]研究表明，老年患者回歸體育活動率較低。在我們的研究中，年齡達(dá)到30歲的患者采用自體肌腱移植術(shù)行膝前交叉韌帶關(guān)節(jié)鏡下重建，術(shù)后回歸體育活動率較高。

Dunn等[13]報(bào)道，前6個月中女性、高BMI和吸煙率與較低的體育活動回歸率有關(guān)。研究表明，性別是一個重要因素，但是長期隨訪后發(fā)現(xiàn)這個差異消失[10]。Suk等[2]報(bào)道回到傷前體育水平的男性為71%，女性為62.2%，兩者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Shelbourne等[14]表明，15歲的青少年籃球、足球運(yùn)動員回歸到之前體育活動率分別為87%(籃球)和93%(女性，足球)和80%(男性，足球)，性別之間無差異。而且膝前交叉韌帶重建術(shù)后回歸到體育活動為26%～97%[14]；回歸到傷前體育水平為63%；回歸到競技體育水平為44%[15]。我們沒有發(fā)現(xiàn)任何對膝前交叉韌帶關(guān)節(jié)鏡重建術(shù)后回歸體育活動與最初的下肢骨折進(jìn)行的相關(guān)研究。

綜上所述，患者采用自體肌腱移植術(shù)重建膝前交叉韌帶后回歸體育活動率為69.1%。30歲以下的患者術(shù)后回歸體育活動率較高。回歸體育活動與性別、BMI和最初的下肢骨折間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.029

710004 西安市，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨一科[閆博(工作單位為陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院)、王坤正]；陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院(許立新、劉崗)

王坤正，710004 西安市，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨一科；

E-mail:wangsj312@163.com

R

A

1002-7386(2017)17-2662-03

2017-04-20)