醫(yī)學營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病妊娠結局的影響

曹會榮 郗小麗 梁媛哲

·論著·

醫(yī)學營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病妊娠結局的影響

曹會榮 郗小麗 梁媛哲

目的 探討醫(yī)學營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病患者妊娠結局的影響。方法 選擇孕期診斷為妊娠期糖尿病(GDM)，在產科門診接受全程醫(yī)學營養(yǎng)治療與指導的孕婦60例為研究組，同期未接受醫(yī)學營養(yǎng)治療而僅采用口頭指導的GDM孕婦60例作為對照組。比較2組母兒圍生結局。結果 研究組的新生兒中巨大兒、早產兒、新生兒低血糖、胎兒窘迫發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；孕婦妊娠結局比較，研究組中孕婦早產、胎膜早破、妊娠期高血壓、剖宮產發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 對GDM患者進行科學合理的醫(yī)學營養(yǎng)治療與指導，能有效降低母兒并發(fā)癥，改善圍生結局，降低剖宮產率。

醫(yī)學營養(yǎng)治療；妊娠期糖尿病；妊娠結局；影響

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現的不同程度的糖代謝異常，隨著人們生活水平的提高，飲食結構不合理，孕期過度營養(yǎng)及妊娠期糖尿病篩查的普及，GDM的發(fā)生率呈逐步上升趨勢，母兒圍生期并發(fā)癥發(fā)生率且自身產后Ⅱ型糖尿病及其子女發(fā)生肥胖，糖尿病的遠期風險均增加，妊娠期血糖控制和營養(yǎng)的攝入與GDM疾病發(fā)展關系密切，大部分妊娠期糖尿病患者經過科學飲食和一定的運動治療，都可以把血糖降到正常區(qū)域[1]。故鼓勵使用“妊娠期糖尿病”這個診斷性定義是為了說明加強監(jiān)護的必要性和促使患者在產后進一步監(jiān)測隨診，且合理治療妊娠期糖尿病女性，可使其胎兒死亡與一般人群相比沒有區(qū)別[2]。因此對GDM的患者進行醫(yī)學營養(yǎng)治療。使孕婦和胎兒獲得最適宜的營養(yǎng)，控制血糖水平，防止饑餓性酮癥，降低妊娠期并發(fā)癥，改善母兒圍生結局顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至12月在寧晉縣婦幼保健院門診產檢，并經75 g糖耐量試驗確診為GDM的患者，并接受規(guī)范醫(yī)學營養(yǎng)治療(MNT)孕婦60例為研究組，選取未接受MNT治療而只是進行口頭指導的GDM患者60例為對照組，2組年齡、孕產次、孕前體重指數(BMI)等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 GDM診斷方法與標準 檢查時，5 min內口服含75 g葡萄糖的液體300 ml，分別抽取服糖前、服糖后1 h、服糖后2 h的靜脈血(從開始服用葡萄糖水計算時間)；空腹及服糖后1 h、服糖后2 h的血糖值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷妊娠期糖尿病。(要求：進行OGTT前3 d正常飲食和運動，禁煙，OGTT前至少禁食8 h，9點以后不宜行OGTT)。

1.3 方法 研究組由專門產科醫(yī)生負責，采用北京婦產醫(yī)院營養(yǎng)門診的方法，首先對其進行糖尿病相關知識的普及和宣教，宣教內容主要有糖尿病的高危因素，糖尿病對母兒近期及遠期不良影響，以及如何合理選擇搭配食物使營養(yǎng)達到均衡，并發(fā)放宣傳資料，使妊娠期糖尿病孕婦對疾病有新的認知，打消不良心理，提高自我監(jiān)測能力，建立健康的生活模式[3]，再根據GDM的自身情況，制定膳食處方，進行一對一的營養(yǎng)治療。計算方法：根據妊娠期糖尿病孕婦孕前體重、身高計算出其體重指數，低體重BMI<18.5 kg/m2，理想體重BMI：18.5～23.4 kg/m2，超重BMI：24～27.9 kg/m2，肥胖BMI>28 kg/m2；再根據體重類型，制定出患者的能量系數，低體重35～40 kcal/kg，理想體重30～35 kcal/kg，超重/肥胖25～30 kcal/kg；按照我國女性正常身高為150～175 cm，理想體重(kg)=身高(cm)-105，理想體重(kg)×能量系數+200=kcal/d，從而得出GDM患者1 d的能量(kcal)，按食物交換份計算食品交換份份數，按照食物的血糖指數和血糖負荷及患者個人習慣和嗜好，開出膳食處方，將能量合理分配到每餐次當中，并用食物仿真模型給予患者最直觀的概念加深理解與記憶，增強醫(yī)學營養(yǎng)治療的依從性，并囑患者按照出具的膳食處方，在家試行3 d，每天記錄膳食日志，每天體重、空腹及三餐后2 h血糖及運動情況。3 d后返院，根據監(jiān)測情況及個體評估結果進行科學的指導和調整。通過營養(yǎng)治療和運動干預，血糖仍未達標，則需加入胰島素治療。理想血糖為，患者無明顯饑餓感，空腹血糖或餐前30 min血糖為3.3～5.3 mmol/L，餐后2 h為4.4～6.7 mmol/L，睡前為 4.4～6.7 mmol/L。

1.4 觀察指標 比較2組患者巨大兒、早產兒、新生兒低血糖、胎兒窘迫及產婦早產、胎膜早破、妊娠期高血壓，剖宮產異常妊娠結局的發(fā)生率。診斷標準均參考婦產科學[1]。

2 結果

2.1 2組新生兒不良結局比較 研究組新生兒不良結局發(fā)生率為5.00%,對照組新生兒不良結局發(fā)生率為31.66%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.279，P=0.004)。見表1。

表1 2組新生兒不良結局比較 n=60,例(%)

2.2 2組孕婦不良結局比較 研究組孕婦不良結局發(fā)生率為23.33%，對照組孕婦不良結局發(fā)生率為63.33%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.295，P=0.000)。見表2。

表2 2組孕婦不良結局 n=60,例(%)

注：其中對照組因骨盆異常、引產失敗共4例，行剖宮產術

3 討論

GDM是指在妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現的任何程度的糖耐量異常，引起GDM的原因還不清楚，也許是基因、內分泌及肥胖等因素引起[4]，其通常發(fā)生在妊娠的中晚期，由于血容量增加，血液稀釋，胰島素相對不足，孕婦體內抗胰島素樣物質增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質醇和胎盤胰島素等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降[5,6]。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現GDM[7]，據報道GDM在我國的發(fā)病率由1%～5%到2016年已達18.9%[8]，GDM對母兒的危害較大，加之在臨床上治療GDM不甚簡單，所以應更加重視[9]。原因有以下幾個方面：(1)我國二孩政策全面放開，高齡、肥胖，GDM史等高危產婦比例增大；(2)診斷標準降低，空腹血糖由5.8mmol/L降至5.1mmol/L，OGTT結果由兩項異常降至任何一項異常；(3)由于飲食結構及生活方式不合理，發(fā)生率呈年輕化趨勢。有關報道稱妊娠期女性血糖水平和不良妊娠結局呈正相關，臨床治療中有效控制患者血糖水平可有效降低患者不良妊娠的發(fā)生[7]。所以對GDM孕婦或高危因素孕婦及早進行飲食營養(yǎng)干預和治療尤為關鍵[10]。

醫(yī)學營養(yǎng)治療是妊娠期糖尿病預防、治療和自我管理教育的一個重要組成部分，1971年ADA率先推出了GDM孕婦營養(yǎng)及飲食推薦原則，1994年美國糖尿病學會又率先提出MNT的概念，旨在更好地闡明營養(yǎng)治療的重要性及工作流程[11]。2006年ADA強調糖尿病患者應接受個性營養(yǎng)化治療，以達到理想化的治療目標。2010年ADA強調由于MNT可節(jié)省醫(yī)療花費并改善糖尿病患者的臨床結局。妊娠合并糖尿病患者MNT應以保證母親和胎兒的最佳營養(yǎng)狀況，攝入足夠能量，保證孕期適宜的體重增加達到并維持正常的血糖水平，并要避免發(fā)生饑餓性酮癥[12]。對于GDM患者來說，大部分人是在家中待產，自己控制管理血糖，但是由于每個人認知不同，導致妊娠期糖尿病控制效果有差異[13]。治療方法包括糖尿病教育、飲食治療及運動，藥物治療和血糖自我監(jiān)測，也被稱為“五駕馬車”，其中醫(yī)學營養(yǎng)治療(MNT)是GDM患者綜合治療措施的基礎，但是對于不同的患者來說，飲食方面存在較大的個體差異，采用規(guī)范醫(yī)學營養(yǎng)治療，能隨時更換營養(yǎng)食譜，隨意搭配不同食物和餐次，使營養(yǎng)食譜發(fā)揮更大的治療作用[14]，規(guī)范管理患者的體重、血糖、產檢和治療效果，不但能使GDM患者滿足自身能量的需求，也能提供胎兒宮內生長發(fā)育所需要的能量[12,15]。

綜上所述，根據患者不同的層次制定出個體化的膳食計劃，制定合理的膳食方案和與之對應的教育普及。把食品交換份法和G1/G2理論有效的結合，制定妊娠期糖尿病患者的營養(yǎng)安排[12]。使患者血糖、體重及胎兒生長發(fā)育情況達到理想標準，大大降低了母兒圍生期并發(fā)癥的發(fā)生率，改善妊娠結局，值得推廣使用。

1 謝幸，茍文麗主編.婦產科學.第8版.北京人民衛(wèi)生出版社，2013.78.

2 段濤,豐有吉,狄文主譯.威廉姆斯產科學.第21版.濟南:山東科技出版社，2013.1219.

3 鹿文超，照日格圖.對400例高危妊娠孕婦孕期管理與監(jiān)測探討.西部中醫(yī)藥，2012，25：73-74.

4 桑文鳳，桑蘭梅.妊娠期糖尿病發(fā)病相關因素研究.中國婦幼保健，2014，20：1013-1018.

5 葛偉琦.妊娠糖尿病對圍產兒結局的影響.中國基層醫(yī)藥，2014，21：21-23.

6 韋修娟.妊娠期糖尿病血糖控制對母嬰妊娠結局的影響.廣西醫(yī)學，2012，34：72-74.

7 符怡，妊娠期糖尿病孕婦血糖與妊娠結局的關系研究.中國婦幼保健，2015，10:5118-5120.

8 魏玉梅，楊慧霞.國際婦產科聯(lián)盟妊娠期實用指南帶來的啟示.中華圍產醫(yī)學雜志，2016，5：321.

9 范艷蘭，康照海,吳仕元,等.醫(yī)學營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病圍生期結局的影響.中國醫(yī)學導報，2012，9：49-50.

10 陳彩芳，葉艷貞，黃小瓊.個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病妊娠結局的影響.現代醫(yī)院，2014，14：31-34.

11 楊慧霞主編.妊娠期糖尿病臨床實踐指南.第2版.北京人民衛(wèi)生出版社，2010.148-149.

12 陳偉.妊娠期糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療.中國實用婦科與產科雜志，2013，29:246-250.

13 叢虹，張鵬，胡曉方.糖尿病教育對控制妊娠糖尿病孕婦血糖水平及改善遵醫(yī)行為的作用.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18：85-86.

14 劉貞，金艷文，孫秀華.醫(yī)學營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病圍生期結局的影響.河北醫(yī)藥,2014，36：2454-2455.

15 于紅榮，許現娣，孫偉宏,等.醫(yī)學營養(yǎng)治療的依從性對妊娠期糖尿病產婦所生新生兒出生體重的影響.護理研究，2014，28：1002-1003.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.035

055550 河北省寧晉縣婦幼保健院 (曹會榮、梁媛哲)；河北省寧晉縣計劃生育技術服務站(郗小麗)

R 587.1

A

1002-7386(2017)17-2678-03

2017-03-17)