腫脹技術在小兒大面積燒傷手術中的應用①

劉建云，劉 軍，劉怡君

(1.甘肅省人民醫院燒傷科，甘肅 蘭州 730000;2.佳木斯大學基礎醫學院，黑龍江 佳木斯 154007)

腫脹技術在小兒大面積燒傷手術中的應用①

劉建云1，劉 軍1，劉怡君2

(1.甘肅省人民醫院燒傷科，甘肅 蘭州 730000;2.佳木斯大學基礎醫學院，黑龍江 佳木斯 154007)

目的：探討小兒大面積燒傷在不同時間進行一次性削痂植皮手術時運用注液腫脹止血法減少削痂過程中失血的臨床效果觀察。方法:觀察組17例應用注液腫脹止血法止血,傷后7d內手術; 對照組11例應用常規電凝止血和腎上腺素紗布止血,觀察兩組患者手術時機、手術失血量的關系及止血效果。結果:傷后7d內手術的患者應用注液腫脹止血法止血失血量明顯少于7d后手術的患者，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論:在傷后7d內燒傷植皮手術中應用注液腫脹法，可明顯減少削痂過程中的失血量。

小兒燒傷；手術時機;腫脹液;出血;止血；削痂

燒傷削痂植皮手術，即使是可以上止血帶的四肢，術中出血量也較多，對不能上止血帶的軀干部削痂，更需要考慮術區失血過多的問題。頭皮取皮術、小面積燒傷切痂術中運用注液腫脹止血法可明顯減少出血報道較多[1～3]。對于小兒大面積燒傷一次性削痂植皮手術，運用注液腫脹止血法報道較少。筆者應用注液腫脹止血法治療小兒大面積燒傷,行一次性削痂植皮手術，在控制術區出血方面效果良好,但要把握好手術時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共37例均為大面積燒傷，燒傷面積40%～55%。燒傷部位在頸、胸、背、臀部及四肢。其中男28例，女9例，年齡最大5歲，最小2歲，其中背部26例，胸部11例，削痂最大面積40%TBSA，最小10%TBSA。將37例患兒隨機分為觀察組17例,對照組11例,均應用注液腫脹止血法止血。

1.2 腫脹液配制

生理鹽水800～1000mL加腎上腺素0.5～1mg。

1.3 方法

手術均在全麻下進行。術區常規用5%聚維酮碘(碘伏)消毒，鋪無菌巾保護術野，用10mL注射器在手術區痂皮下注入腫脹液，使痂皮下充分均勻腫脹、膨隆。不能注射過深。平均注液量1.0～1.5mL/cm2[4]。注射腫脹液后用滾軸刀削痂，深二度創面可見創基呈白色，三度創面削痂至淺筋膜層，術中可見較明顯的腫脹液滲出，無滲血或出血很少(見附圖)。出血常見于三度創面削痂,有皮膚穿支血管出血,必需行電凝止血。3%雙氧水、生理鹽水交替沖洗術區3遍后待植皮。頭部供皮區注液后，用電動取皮機取刃厚皮。頭部供皮區常規凡士林油紗布、無菌輔料覆蓋加壓包扎。刃厚皮修剪為1cm×1cm小皮片，移植于胸部或背部術區，或將打孔的得膜建(無菌生物護創膜)[廣東冠昊生物科技股份有限公司，國食藥監械(準)字2013第3641002號)]覆蓋創面，生理鹽水濕繃帶或網眼紗固定皮片或得膜建，無菌輔料覆蓋加壓包扎。術后3～4d只需及時更換外層輔料，常規換藥治療。供皮區術后第4天，僅保留最內層凡士林油紗布，行半暴露即可。對照組均給予小皮片移植。

1.4 觀察指標

1.4.1 術中出血量：術中出血量(ml/%TBSA)=[血紗布質量(g)-干紗布質量(g)]÷每毫升全血質量(g/mL)×削痂面積(%TBSA)。應用電子天平稱量。

1.4.2 手術時機：燒傷后第一次安排削痂植皮手術的時間(d)。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 觀察組失血量明顯少于對照組,而且傷后7d內手術的患者應用注液腫脹止血法止血,失血量明顯少于7d后手術的患者，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組術中胸部或背部術區滲血很少，三度創面削痂后較大的穿支血管有少量出血，需電凝止血. 術中輸濃縮紅細胞0.5單位,頭皮無滲血.術后術區滲出較多，術區輔料術后一天之內有滲出，僅為漿液性的滲出，無血性滲出。覆蓋人工皮得膜建者, 術后2d換藥1次,直至人工皮自行脫落。植皮者術后3d更換外敷料，平均3d換藥1次，直至創面愈合。頭皮供皮區一般8～9d即愈合。對照組術中滲出血較多,術中輸濃縮紅細胞1～1.5單位,術后部分皮片下有皮下積血,皮片失活形成創面,換藥治愈。

2.2 兩組手術時機、手術失血量的關系比較

見表1。

表1 兩組手術時機和失血量比較

注：組間比較差異有統計學意義，P<0.01。

典型病例 例1 患者，男，3歲。肉湯燙傷頸部、雙側胸部、背部、雙臀部、四肢50%TBSA，Ⅲ度30%。傷后4h入院。經積極補液抗休克、抗感染治療，休克期平穩渡過。于傷后第6天在全麻下，取俯臥位，應用腫脹技術行背部、側胸部削痂植皮術，頭部取皮術，術中用腫脹液：背部及側胸部生理鹽水800mL加腎上腺素0.5mg；頭皮：生理鹽水500mL加腎上腺素0.5mg。術中軀干出血約20mL，手術順利，術中心率、血壓、血氧飽和度無異常變化。術后均無心率、血氧飽和度、血壓異常變化。術后所有術區術后一天之內有滲出，僅為漿液性的滲出，無血性滲出。術后3d更換外層輔料，常規換藥治療，植皮100%成活。供皮區術后第9d愈合。

圖1 削痂植皮治療小兒大面積深Ⅱ度Ⅲ度燒傷創面圖A1 背臀側胸部術前創面 圖A2 背部側胸部術中注射腫脹液削痂后圖A3頭部取皮后 圖A4 背臀側胸部創面愈合

例2患者，男，3歲。肉湯燙傷胸、腹、背部、雙臀部、雙下肢40%TBSA，深Ⅱ度. 傷后5h入院。經積極補液抗休克、抗感染治療，休克期平穩渡過。于傷后第4d在全麻下，應用腫脹技術行胸腹背部、雙臀部、雙下肢削痂人工皮覆蓋。術后2d首次更換外敷料，之后，隔日換藥，術后23d創面愈合。隨訪1年瘢痕增生。

圖2 削痂保留變性真皮覆蓋人工皮治療小兒大面積深Ⅱ度燒傷創面a. b.術前創面c.d.術中削痂后保留變性真皮 e.f.術后3d.g.h.術后20d人工皮自然脫落，創面愈合

4 討論

手術切削痂的目的是為了一次盡量去除大部分壞死組織,使殘留壞死組織對生命威脅減少到最低限度.但削痂手術創面有彌漫性滲血，止血較困難，廣泛滲血嚴重影響患兒的循環系統及內環境的穩定，容易誘發臟器并發癥甚至危及生命。小兒大面積深度燒傷手術風險高而且耐受性差，術中迅速徹底的止血，維持生命體征平穩即非常重要。本組一次性削痂面積最大達到40%TBSA,術中術后患兒病情穩定,與術中應用腫脹技術減少術區失血，保證了手術質量關系密切。

一般切削痂手術，黎鰲等估計無法使用止血帶的軀干、頭面部出血量約為肢體的1.5倍[5]。若要減少失血，只能要求手術操作(取皮、削痂、止血)盡快完成。術中術區創面廣泛滲出血必然影響手術操作視野，易使壞死組織殘留或削痂過深，導致手術質量不能保證。對軀干部無法上止血帶的部位，常規削痂術中失血都非常明顯，文獻報道[6]四肢手術切痂出血量每1%總體表面積為48mL，軀干為91mL。 兒童因細胞外液量大，每日液體交換量高于成人，維持體液平衡較成人差。對失血失液表現的較敏感，方之揚等研究小兒術中失血約50～60mL[7]，即出現口唇蒼白，心率加快等休克樣表現。腫脹液注射于術區后，術區滲出血很少，使手術操作能夠保質保量。有報道參照文獻配制腫脹液[8](生理鹽水1000mL加腎上腺素2mg)，本組觀察組配制腫脹液軀干部：生理鹽水800～1000mL加腎上腺素0.5～1mg；頭皮：生理鹽水500mL加腎上腺素0.5mg，已完全可以達到止血目的。對照組創面區域用同樣的腫脹液量,但滲出血較多.在削痂過程中因削除了含有大部分腫脹液的壞死組織，因而腎上腺素的實際吸收量少。腫脹技術可使手術中削痂、取皮區出血明顯減少，術后術區僅僅是大量漿液性滲出，可以減少手術用血量，降低費用。腫脹法的術區愈合時間與常規削痂無差別。

大面積小兒重度燒傷較成人更難治療。休克期過后，大面積壞死組織的盡早去除是后續治療是否成功的關鍵。重度、特重度燒傷患者削痂植皮手術多在休克期過后，傷后3～7d開始[9]。本組總結，手術時機易早不宜晚。在休克期過后即傷后第5～6天較好，此時，皮下或痂下組織腫脹，血管被壓迫，手術出血也較少，術中再進行腫脹技術止血，將更好的達到手術少出血的目的。創面在7d以后因血管增生及炎癥充血反應使手術滲出血增加,本組在同等量腫脹液下, 在受傷7天以后手術者失血量明顯增多。

總之，腫脹技術可減少術區失血，保證手術質量，使止血工作量減少，手術操作趨于簡單，縮短了手術時間；術中不需因手術區的失血而備很多血，節省用血；為大面積燒傷后續治療創造了條件；降低了患者醫療費用等多方面明顯優點。適用于小兒大面積燒傷植皮手術中運用。可作為常規削痂植皮方式推廣使用。但要把握好手術時機.

[1]李孝建，劉錫鱗.注液腫脹止血法在頭部取皮術中的應用[J].暨南大學學報·自然科學與醫學版,2000,21(6)：62-63

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[3]蔡少甫，鄭慶辦，陳錦河，等.275例燒傷削切痂植皮術中止血方法的分析[J].中華燒傷雜志，2005,21(1):71-72

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[5]黎鰲. 黎鰲燒傷學[M].上海：上海科學技術出版社，2001:219-224

[6]楊之俊.燒傷治療學[M].第2版.上海：上海科學技術出版社，1989:373

[7]方之揚.燒傷理論與實踐[M].沈陽:遼寧科學技術出版社，1989:572

[8]呂國忠，顧在秋，朱宇剛，等.注液腫脹法止血在燒傷手術中的應用[J]. 中華燒傷雜志，2004,20(6):371

[9]楊宗城.中華燒傷醫學[M].北京：人民衛生出版社，2008:221

Highlights :Objective:To study the use of liquid injection hemostasis swelling clinical effect to reduce blood loss during eschar in pediatric extensive burn at one-time cut excision surgery at different times.Methods:17 patients in the observation group were treated with injection swelling haemostasis within 7 days after injury； 11 cases in the control group used conventional electriccoagulation hemostasis and epinephrine hemostatic gauze.The operative time and blood loss and hemostatic effect were observed between two groups of patients .Results:The blood loss was less than 7 days after the surgery within 7 days of surgery after injury with the application of liquid injection hemostasis swelling. There was significant difference between two groups (P<0.01).Conclusion:Application of liquid injection swelling method of burn skin grafting operation can significantly reduce blood loss during eschar, within 7 days after the injury.

Application of tumescent technique in pediatric patients with large area burn

LIUJian-yun1,LIUJun1,LIUYi-jun2

(1.Department of Burns, Provincial People’s Hospital,Lanzhou 730000,China;2.Jiamusi University, Jiamusi 154007,China)

pediatric burn;the timing of surgery;tumescent;bleeding;hemostasis;eschar

劉建云(1967～)男，甘肅武威人，學士，副主任醫師。

R729

B

1008-0104(2017)04-0090-03

2016-10-10)