180例異位妊娠診治分析①

陳 萍，陳 磊，司玉霞，胡玉紅，王東偉

(1.佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003；2.佳木斯市中心醫院，黑龍江 佳木斯 154002)

180例異位妊娠診治分析①

陳 萍1，陳 磊2，司玉霞1，胡玉紅1，王東偉1

(1.佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003；2.佳木斯市中心醫院，黑龍江 佳木斯 154002)

目的：探討異位妊娠的發病因素、診斷和治療方法。方法：臨床病史及體征結合物理診斷相結合進行診斷對比。結果：發病年齡平均23.5歲。未孕20例；孕1產0者35例；多次妊娠125例，最多孕8產6。180例中156例有人工流產史。有絕育史53例，帶環者110例，停經史143例，無停經史者37；病程最長者34d，最短1h；經后穹隆穿刺、腹穿及B超確診。治療以手術為主。除4例保守治療外，176例均行手術治療。手術輸血最多3000mL，最少500mL。結論：診斷率97.2%，誤診率2.8%。

異位妊娠;后穹隆穿刺;手術治療

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，發病率約2 %，是孕產婦死亡原因之一。近年來，由于對異位妊娠的更早診斷和處理，使患者的存活率和生育保留能力明顯提高[1]。現將我院2014-01～2015-01收治的180例異位妊娠進行回顧性分析，旨在提高診斷的準確性和搶救的成功率及預防的重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

180例異位妊娠患者年齡20～47歲，平均23.5歲。生育史有未孕者20例，孕1產0者35例，經產婦125例；最多孕8產6，有156例有人工流產史。既往有絕育史53例，最長8年，最短6個月。患肺結核3例，腎炎2例；有停經史143例天數30～70d，無停經史37例，帶環者110例。行后穹隆穿刺90例，腹穿138例；除2例腹穿、后穹窿穿刺抽不出血液外，均抽出不凝血液；最少1.5mL，最多5mL；180例做了B超檢查，提示腹腔多量積血者35例，有附件包塊22例。入院時做了血紅蛋白檢查，血色素最低3.5g，最高8.5g。180例患者發病時間最長34d,最短1h；患者癥狀與體征，見表1～2。

1.2 治療方法

180例患者有16例保守治療，其余164例行手術治療。術中發現腹腔積血，500mL 18例；800mL 27例；1000mL 47例；1500mL 23例；2000mL 18例；2500mL 15例；3000mL 16例。其中輸卵管壺腹部妊娠破裂者(左右)57例，占本組180例31.7%；間質部妊娠破裂者(左右)24例，占13.3%；輸卵管峽管(左右)破裂者40例，占22.2%；輸卵管傘端妊娠破裂者51例，占28.3%；單角子宮間質部妊娠孕6個月，自發性子宮破裂者1例，占0.6%；黃體破裂7例，占3.9%；補血量最少500ml，最多3000ml。

2 結果

180例患者有16例保守治療，其余164例行手術治療，并有術中或術后輸血。經臨床病史及體征結合物理診斷相結合進行診斷對比，正確診斷率97.2%，誤診率2.8%。

表1 180例異位妊娠癥狀

表2 180例異位妊娠體征

3 討論

異位妊娠是婦產科的急腹癥，對癥狀不典型的患者易造成誤診或者漏診。輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右，其中壺腹部妊娠最多見，約占78%，其次為峽部、傘部，間質部妊娠較少見。另外，在偶然情況下，可見輸卵管同側或雙側多胎妊娠、或宮內與宮外同時妊娠，尤其多見于輔助生殖技術和促排卵受孕者[1]。輸卵管妊娠流產或破裂前臨床表現很不明顯，診斷往往較困難。如有多年不孕、月經一向正常而出現停經。下腹一側有隱痛檢查時一側附件稍腫大。妊娠試驗陽性，則應考慮有輸卵管妊娠的可能。輸卵管妊娠流產或破裂后癥狀較明顯，根據病史及檢查，一般診斷較易。遇有病史及癥狀不典型的診斷有困難者，需嚴密觀察病情變化，注意陰道出血及腹痛情況；盆腔腫塊是否增大；貧血與引導出血量情況。必要時采用引導后穹窿穿刺、腹腔穿刺、尿妊娠試驗、B超檢查、子宮內膜病理檢查即可診斷。

凡任何原因妨礙孕卵正常運行進入宮腔，使孕卵在輸卵管停留過久，均可引起輸卵管妊娠。最常見的原因：(1)輸卵管炎癥使輸卵管管壁黏膜的皺襞粘連，形成盲腔、輸卵管壁纖維化管腔狹窄；或引起輸卵管周圍炎癥，扭曲輸卵管的正常通道；并因病變黏膜纖毛缺損，輸卵管蠕動減弱，影響孕卵運行。(2)輸卵管受腫瘤壓迫牽引，輸卵管發育異常，如過長、憩室。(3)輸卵管功能失調：由于內分泌失調神經功能紊亂均可引起功能障礙、輸卵管痙攣或無力，使運送受精卵的功能失調。(4)一側卵巢排卵后攝入對側輸卵管受精后，移行時間過長，孕卵已發育成囊胚在輸卵管內著床。(5)輸卵管手術：如黏堵術、輸卵管結扎后本組的發病率是很高的[1]。

輸卵管結扎后復孕的原因與結扎所用的方法、技術操作有一定的關系。最常用的方法有三種：輸卵管傘端切除法；雙拆結扎法；抽心剝離法。失敗率最高的是輸卵管切除法和輸卵管雙拆結扎法。失敗的主要原因有輸卵管再通、新生傘、輸卵管內膜異位癥、技術錯誤和輸卵管腹腔瘺管形成。輸卵管管腔再通除抽心包埋法外，其他方法都可引起。再次手術所見：輸卵管原結扎術稍變狹窄，有手術瘢痕。結扎可以被推移到再通管腔的一側，或看不見線結。有時在輸卵管的兩個斷端之間留有一細小管道相通，管長可達0.5～1cm。新生傘大都長在壺腹部，其外形及組織學與正常傘端相似，但較短。

輸卵管內膜異位癥：輸卵管內膜移至輸卵管肌層和漿膜層下結締組織，形成管腔，其兩端與原輸卵管結扎后形成的兩個盲端相溝通，多發生于結扎切除法后。

輸卵管腹腔瘺管在原輸卵管結扎處形成瘺管，使輸卵管管腔與腹腔溝通，這種瘺管可發生在輸卵管的任何部位。雙拆切除法和傘端切除法術后發生的機會多。技術錯誤.如誤扎血管、圓韌帶、闊韌帶、或者雙子宮而只扎一側輸卵管等、也有由于輸卵管結扎過松而失敗的。治療要以預防為主，注意經期衛生，預防產后、流產后及宮腔手術后感染；積極治療盆腔炎。做女扎術時除選擇一種比較好的結扎方法外，在術中還要注意幾個問題：(1)切除輸卵管的長度應盡量在2cm左右。(2)選擇部位，益選在輸卵管的峽部。(3)結扎線要適中，過細結扎或過緊將肌層割斷以至形成瘺管，結扎線太粗不易扎緊易失敗。(4)認真識別輸卵管組織，在手術過程中一定要先看清楚輸卵管傘部然后結扎。(5)抽心包埋時應避免穿透官腔。

異位妊娠的診斷以臨床病史結合物理診斷等手段相結合的診斷準確率較高，能及時發現及監控病情發展變化，異位妊娠的治療以手術為主，應積極糾正休克的同時進行手術搶救。如果病程長、繼發性盆腔感染者或出血量少者可保守治療。腹腔鏡檢查可詳細觀察到輸卵管妊娠的部位和周圍臟器關系及黏連狀態。腹腔鏡手術創傷小，恢復快，能更快的找到和控制出血部位，縮短手術時間，腹腔鏡手術兼顧診斷與治療為一體，現已經日益普及。

[1]樂杰主編.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：104

陳萍(1973～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，副教授。

王東偉(1972～)男，黑龍江佳木斯人，在讀博士，教授。E-mail: mhnhua@163.com。

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1008-0104(2017)04-0154-02

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