直腸癌術(shù)后CT模擬指導(dǎo)下輔助放療計(jì)劃療效觀(guān)察①

張 敬

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河北 張家口 075000)

直腸癌術(shù)后CT模擬指導(dǎo)下輔助放療計(jì)劃療效觀(guān)察①

張 敬

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河北 張家口 075000)

目的：觀(guān)察直腸癌術(shù)后CT模擬指導(dǎo)下輔助放療療效。方法： 39例直腸癌根治術(shù)后病例，所有患者術(shù)后均輔助放療,術(shù)后病理確診為腺癌或黏液腺癌， Duke’s 分期B2、C期，隨機(jī)分為3組。一組為19例患者接受常規(guī)盆腔放療；另一組12例患者接受三維適形放療但無(wú)特制腹平板；第三組8例接受三維適形放療同時(shí)采用特制腹平板。予直線(xiàn)加速器15MV-X DT44Gy/22次/4～5周，根據(jù)需要可縮野放療，縮野根據(jù)腫瘤外侵情況及是否殘留，縮野后再追加6～20Gy/3～10次/1～2周。結(jié)果：除1例病人外均完成術(shù)后放療，在2～8個(gè)月的隨訪(fǎng)中病人均生存。近期不良反應(yīng)主要為白細(xì)胞減少、腹瀉，惡心、嘔吐較少，大多數(shù)患者能耐受。三維適形放療[3DCRTⅠ、3DCRTⅡ(應(yīng)用特制腹平板)]技術(shù)應(yīng)用于直腸癌術(shù)后輔助性放療可以明顯降低小腸、膀胱、股骨頭劑量，等劑量曲線(xiàn)中高劑量區(qū)(90%，80%)所包括的正常組織器官體積3DCRTⅡ<3DCRTⅠ

直腸癌；三維適形放療；腹平板

大腸癌是人類(lèi)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高，尤以大城市為重。近年來(lái)，盡管手術(shù)和麻醉技術(shù)改進(jìn)，直腸癌的5年生存率仍徘徊在40%。對(duì)于直腸癌T3或N1～2或兩者兼有的病人實(shí)施聯(lián)合治療是標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后輔助治療。術(shù)后輔助放療能減少局部復(fù)發(fā)，但對(duì)于生存率的提高尚無(wú)明確結(jié)論。直腸癌目前發(fā)展方向?yàn)樾g(shù)前術(shù)后同步放化療，其次是如何在減少?gòu)?fù)發(fā)的情況下，減少正常組織的照射，減少不良反應(yīng)。我門(mén)應(yīng)用三維適形放療技術(shù)輔助治療Duke’s B2、C期直腸癌患者，研究該技術(shù)對(duì)小腸、膀胱、股骨頭等受量的影響，并比較了腹平板對(duì)三維適形的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-05～2016-12間河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的直腸癌術(shù)后病例39例。其中男25例，女14例；年齡31～74歲，中位年齡50歲；根據(jù)Duke’s分期方案，Duke’s B2期 16例，C期23例；術(shù)后病理腺癌30例，黏液腺癌9例；KPS≥70分，術(shù)后放療常規(guī)于術(shù)后4～6周進(jìn)行，最晚不超過(guò)半年。

1.2 治療方法

39例患者均在直腸癌術(shù)后接受放射治療，隨機(jī)分為三組，一組為19例患者接受常規(guī)盆腔放療；另一組12例患者接受三維適形放療但無(wú)特制腹平板；第三組8例接受三維適形放療同時(shí)采用特制腹平板。所有患者均行術(shù)后輔助放療，同時(shí)30例患者接受過(guò)1～4周期化療。

1.2.1 手術(shù)治療

所有患者均接受了手術(shù)治療，其中18例施行Miles根治術(shù)， Dixion根治術(shù)17例，Hartman術(shù)4例。

1.2.2 全盆腔放射治療方法(CRT)

患者于定位前4h服用2000 mL泛影蒲胺稀釋液。定位時(shí)，患者俯臥于模擬機(jī)上，雙手置于頦下，膀胱充盈狀態(tài)，Dixion根治術(shù)后者用泛影蒲胺稀釋液200mL通過(guò)尿管經(jīng)肛門(mén)灌腸以顯示直腸位置。上界：第五腰椎下緣水平，下界：根據(jù)腫瘤的下界而定。Dixion根治術(shù)在閉孔下緣，Miles根治術(shù)包括會(huì)陰部手術(shù)瘢痕。對(duì)好體中線(xiàn)，然后機(jī)架角旋轉(zhuǎn)90°和270°，調(diào)整兩側(cè)野前界和后界，后界必須包括骶岬最前方2cm，前后界距離一般為8～10cm。前野兩側(cè)界在真骨盆外1～2cm，上下界同兩側(cè)界，攝片，通過(guò)多葉光柵技術(shù)實(shí)施三野等中心照射，予直線(xiàn)加速器15MV-X DT44Gy/22次/4～5周，縮野根據(jù)腫瘤外侵情況及是否殘留，縮野后再追加6～20Gy/3～10次/1～2周。

1.2.3 三維適形放療

患者俯臥位，真空墊固定，用(3DCRTⅡ)或不用(3DCRTⅠ)腹平板，雙手置于頦下，膀胱充盈狀態(tài)，Dixion根治術(shù)后者用泛影蒲胺稀釋液200mL通過(guò)尿管經(jīng)肛門(mén)灌腸以顯示直腸位置。在CT模擬機(jī)下確定掃描范圍，金屬標(biāo)記參考點(diǎn)的位置，以治療體位進(jìn)行CT掃描。CT重建圖像傳輸后，采用美國(guó)瓦里安Eclipse治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)。腫瘤體積(GTV)包括瘤床、腫瘤殘存部分；臨床靶區(qū)(CTV)包括瘤床、骶前區(qū)、直腸周?chē)?、髂?nèi)、部分髂外、髂總淋巴引流區(qū)。為CTV外放腹背方向0.5～1.0cm，左右方向0.5cm。PTV2為GTV加2～3cm邊緣，完全避開(kāi)小腸。采用三野進(jìn)行適形放療，通過(guò)劑量體積直方圖(DVH)進(jìn)行治療計(jì)劃優(yōu)化。重要組織器官小腸、膀胱、股骨頭等受照劑量均控制在可接受的范圍內(nèi)。在模擬機(jī)下重復(fù)病人治療體位，并驗(yàn)證各照射野的正確性。通過(guò)多葉光柵技術(shù)實(shí)施三維適形放療。PTV1 DT44Gy/22次/4～5周，縮野根據(jù)腫瘤外侵情況及是否殘留，完全避開(kāi)小腸，縮野后再追加6～20Gy/3～10次/1～2周。

1.2.4 化學(xué)治療

39例患者中，30例患者接受過(guò)1～4周期以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療。與放療序貫進(jìn)行。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)參照WHO規(guī)定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)

所有病人除1例外均完成術(shù)后放療，在2～8個(gè)月的隨訪(fǎng)中病人均生存，復(fù)查CT未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

表1 不同照射方式小腸、膀胱、股骨頭 受照射的體積百分比比較 (%)

1：CRT ； 2：3DCRTⅠ ； 3：3DCRTⅡ(應(yīng)用特制腹平板)

2.2 不良反應(yīng)

近期不良反應(yīng)主要為白細(xì)胞減少、腹瀉，惡心、嘔吐較少，大多數(shù)患者能耐受。1例因Ⅲ度骨髓抑制于32Gy后終止放療，予粒細(xì)胞集落刺激因子及思密達(dá)、易蒙停等治療后好轉(zhuǎn)。應(yīng)用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)對(duì)普通三野照射模式進(jìn)行模擬，在對(duì)滿(mǎn)足壩區(qū)劑量要求的CRT、3DCRTⅠ、3DCRTⅡ(應(yīng)用特制腹平板)照射模式下小腸、膀胱、股骨頭受照射的體積劑量關(guān)系比較結(jié)果如下：新計(jì)劃的CRT和三個(gè)野的3DCRTⅠ組和應(yīng)用特制腹平板的3DCRTⅡ組比較，可以看出等劑量曲線(xiàn)中高劑量區(qū)(90%，80%)所包括的正常組織器官體積3DCRTⅡ<3DCRTⅠ

治療結(jié)束后1～2周內(nèi)患者近期不良反應(yīng)基本消失。KPS評(píng)分無(wú)下降。

3 討論

直腸癌的預(yù)后往往與局部復(fù)發(fā)有關(guān)，研究表明，無(wú)局部復(fù)發(fā)者5年生存率達(dá)85%，而有局部復(fù)發(fā)者5年生存率僅23%，放療是提高直腸癌術(shù)后局部控制率，減少局部復(fù)發(fā)和控制盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要方法[1]。對(duì)于Duke’s B2、C期的直腸癌患者，許多臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)術(shù)后輔助放療能高直腸癌術(shù)后局部控制率。基于于GITSG和Mayo/NCCTG研究結(jié)果。美國(guó)國(guó)立癌癥研究所在1990年就推薦術(shù)后的輔助放化療為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[1]。

直腸癌局部復(fù)發(fā)以骶前區(qū)為主，淋巴結(jié)出現(xiàn)的部位和直腸淋巴引流途徑密切相關(guān)。骶前、坐骨直腸窩、閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)是放療的重點(diǎn)區(qū)域[2]。由于直腸淋巴引流途徑和臨床復(fù)發(fā)特點(diǎn)，直腸癌術(shù)后輔助放療靶區(qū)較大，形狀極不規(guī)則，左右對(duì)稱(chēng)，主要位于盆腔中后部。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，應(yīng)用三野普通放療只包括了53.8% PTV、61.8%的CTV，沒(méi)有將髂內(nèi)淋巴引流區(qū)和髂總根部淋巴結(jié)全部包括在有效劑量范圍內(nèi)。3DCRT技術(shù)照射3～5野技術(shù)比較等劑量線(xiàn)高劑量區(qū)所包括小腸，膀胱體積百分比基本相同，照射數(shù)增加反而使劑量增加。

盆腔放療的劑量限制器官是小腸，照射劑量45～50.4Gy所引起的放射性腸炎發(fā)生率為3%～6%，放射性腸炎往往是較難處理和致命的[3]。減少小腸受照劑量可以采用俯臥位，腹平板，使小腸向腹平板凹處下垂，則兩側(cè)野可盡可能避開(kāi)小腸[4]。有條件的還可以結(jié)合CT模擬，進(jìn)行三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療，可提高靶區(qū)劑量，減少周?chē)＝M織的劑量，也可以讓患者在膀胱充盈的狀態(tài)下進(jìn)行模擬定位和實(shí)施放療，技術(shù)簡(jiǎn)單，不需要輔助設(shè)備，也能在一定程度上減少小腸受照射的體積[5]。

本研究結(jié)果表明將3DCRTⅠ、3DCRTⅡ(應(yīng)用特制腹平板)技術(shù)應(yīng)用于直腸癌術(shù)后輔助放療照可以明顯降低小腸、膀胱、股骨頭劑量，等劑量曲線(xiàn)中高劑量區(qū)(90%，80%)所包括的正常組織器官體積3DCRTⅡ<3DCRTⅠ

近年來(lái)，放化療的綜合治療越來(lái)越多的運(yùn)用到直腸癌的術(shù)后輔助治療中，術(shù)后綜合治療很多文獻(xiàn)報(bào)道可以提高生存率。氟尿嘧啶不僅作為標(biāo)準(zhǔn)大腸癌的化療藥物，且具有放射增敏作用，與放療同期應(yīng)用能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。有研究分析表明，術(shù)后同期放化療能延長(zhǎng)生存期。術(shù)前同步放化療雖沒(méi)有提高生存率，但與術(shù)后放化療相比增加了局部控制率，減少毒副作用。同時(shí)增加了低位直腸癌保肛手術(shù)的可能性，提高生存質(zhì)量。而20世紀(jì)90年代中后期出現(xiàn)的卡培他賓、草酸鉑、伊立替康等新藥也越來(lái)越多的參與到直腸癌的治療中，且被一些臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)能提高生存率。本研究表明三維適形放療特別是應(yīng)用特制腹平板是直腸癌術(shù)后安全有效的治療技術(shù)，可減少膀胱和小腸的照射。主要的毒性反應(yīng)為小于Ⅳ度的骨髓抑制、腹瀉、輕度的膀胱反應(yīng)。隨著放療技術(shù)的提高及有效化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用，有望進(jìn)一步提高局部控制率。

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張敬(1979～)女，河北定興人，碩士，主治醫(yī)師。

R735.3+7

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1008-0104(2017)04-0166-02

2017-04-12)