強直性脊柱炎合并IgA腎病1例

張 晶，張承英

強直性脊柱炎合并IgA腎病1例

張 晶，張承英

強直性脊柱炎；IgA腎病

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一種以侵犯骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織以及外周關節為主要臨床表現的慢性、進行性炎性反應疾病，并可伴有關節外表現。IgA腎病(IgA Nephropathy,IgAN)是指腎小球系膜區以IgA或IgA沉積為主的，以鏡下血尿或反復發作性肉眼血尿為主要臨床特征的原發性腎小球疾病。AS合并IgAN臨床并不多見，我院2017-01-05收治1例。

1 病例報告

患者，女，30歲，主因“反復腰痛伴血尿4年余，加重5個月”入院。4年前因晨起腰背部僵硬伴疼痛，同時伴間斷膝關節疼痛，就診于當地醫院，診斷為“強直性脊柱炎”，當時化驗尿常規：蛋白(-)，潛血(+)，未重視。此后多次復查尿常規示蛋白陰性，潛血波動(+～++)。入院前5個月勞累后出現濃茶色肉眼血尿，就診于當地醫院，血壓120/70 mmHg，尿常規：蛋白(2+)，潛血(3+)；診斷為“慢性腎炎”，為進一步診治就診于我院。入院查體:血壓120/80 mmHg,貧血貌，瞼結膜蒼白，雙側4字征(-)，雙膝關節壓痛(+)，雙下肢無水腫。C-反應蛋白0.78 mg/L；血紅蛋白116 g/L；白蛋白37 g/L，肌酐50 μmol/L，尿素6.68 mmol/L，尿酸274 μmol/L；免疫球蛋白+補體:免疫球蛋白A 2.71 g/L,補體C4 0.42 g/L；蛋白電泳:α2球蛋白13%；人類白細胞抗原(HLA-B27)：(+)；自身抗體譜、ANCA、抗GBM、風濕3項、肝炎6項、凝血4項、性病兩項均正常；尿常規：蛋白2+，潛血3+，紅細胞1260/μl；相位差鏡檢紅細胞：RBC滿視野，大小不一，可見面包圈及棘紅細胞；24 h尿蛋白定量1.64 g；骶髂關節CT:雙側骶髂關節構成諸骨面粗糙，關節間隙模糊，雙側髂關節面見蟲蝕樣骨質破壞，以髂骨面為著，周圍軟組織未見異常陰影；雙腎超聲示：雙腎聲像圖未見明顯異常(左腎11.1 cm×4.5 cm×4.3 cm，右腎10.6 cm×4.7 cm×4.9 cm)。入院診斷為：(1)慢性腎炎綜合征；(2)AS。

入院后行腎穿刺活檢，腎穿病理回報：免疫熒光：IgG(-)，IgA(3+)，IgM(-)，C3(3+)，C1q(-)，FRA(-)，IgG1(-)，IgG2(-)，IgG3(-)，IgG4(-)，系膜區為主粗顆粒狀沉積。光鏡：28個腎小球，其中4個腎小球缺血性硬化。腎小球輕度系膜細胞增生及系膜基質增加，伴節段性內皮細胞增生，系膜區有嗜復紅蛋白沉積，2個大纖維細胞新月體，1個大纖維新月體，1個小纖維細胞新月體，4個小纖維新月體，2個節段性硬化，伴球囊粘連。腎間質小灶狀纖維化，伴少量單個核細胞浸潤及腎小管萎縮，腎小管上皮細胞顆粒及空泡樣變性，少量腎小管上皮細胞刷狀緣脫落、上皮細胞扁平及正常結構消失，腎小動脈壁輕度增厚。電鏡:可見腎小球系膜細胞和基質輕度增生，系膜區、副系膜區團塊狀電子致密物沉積，基底膜無明顯病變，上皮足突節段融合。腎小管上皮溶酶體增多，腎間質淋巴單核細胞浸潤伴膠原纖維增生，符合局灶增生性IgA腎病。病理診斷：局灶增生性IgA腎病，伴節段性硬化病變。

治療給予激素醋酸潑尼松片30 mg/d，免疫抑制藥環孢素軟膠囊75 mg，2次/d，治療3個月后復查尿蛋白定量由1.64 g降至0.57 g/24 h ，血肌酐穩定在50 μmol/L(表1)。

表1 強直性脊柱炎合并IgA腎病患者治療前后各項指標的變化

2 討 論

AS是一種自身免疫性疾病，其突出特點是具有明顯的遺傳傾向及血清免疫學功能異常，可以累及全身多系統，出現虹膜炎、肺纖維化、腎損害等關節外表現。AS合并IgAN最早于1975年由Sisson等[1]提出，主要臨床表現為血尿、蛋白尿、管型尿, 甚至腎功能不全。

AS合并IgAN的具體發病機制目前尚不明確。有研究認為可能和某些腸道致病菌的感染有關，如克雷伯菌等抗原的某些氨基酸序列與HLA-B27分子抗原結合槽中的一些片段相同，通過分子模擬機制誘發了針對HLA-B27分子的自身免疫反應，導致了AS，同時引起腸道黏膜分泌的IgA升高，從而繼發IgAN，因而推測AS與IgAN實際上有著相同的發病基礎，可能同屬HLA-B27相關性疾病[2]。也有研究認為由于AS和IgAN患者血清IgA和IgA免疫復合物水平均會升高，故AS和IgAN可能具有相同的免疫學特征。在血細胞及組織中，IgA和IgA免疫復合物的分解代謝與唾液糖蛋白受體和特異性IgAFc受體(CD89)有關，而這兩種疾病中均有CD89表達受損，可以通過循環利用或降解不足來升高血清中IgA及IgA免疫復合物水平[3]。IgA異常糖基化分子不穩定，而異常糖基化的IgA亞群可能會影響腎臟系膜區IgA沉積和腎臟損害程度。

目前，AS合并IgAN的治療尚缺乏統一的標準，對于尿蛋白量少、腎功能正常者，以治療AS為主，對于合并大量蛋白尿、腎功能異常以及病理類型較重者，可考慮在免疫抑制劑基礎上加用短期中小劑量激素治療。文獻[4]也報道，采用生物制劑如抗TNF-α抑制劑治療AS合并IgAN，療效也得到充分肯定。對于疼痛癥狀明顯的患者，可根據病情適當給予非甾體類抗炎藥及慢作用抗風濕藥治療。針對該患者臨床及病理表現，本例給予激素醋酸潑尼松片30 mg/d及免疫抑制藥環孢素軟膠囊75 mg，2次/d，隨訪3個月后24 h尿蛋白定量從1.64 g降低至0.57 g，腎功能維持穩定。因此，對AS合并腎臟損害患者，應盡早診斷,及時治療,注意保護腎功能，動態監測腎功變化，必要時行腎穿刺活檢術明確腎臟病理類型，能夠更好的指導治療及預后。

[1] Sisson J G, Wodrow D F, Curtis J R,etal.Isolated glomerulonephritis with mesangial IgA doposits[J].Br Med J,1975,13(3):611.

[2] 高祖華，邱夏桑，沈 紅，等.強直性脊柱炎合并系膜增生性腎炎1例報告[J].中國中西醫結合腎病雜志，2006，7(8)：426.

[3] Montenegro V，Monteiro R C.Elevation of serum IgA in spondyloarthropathies and IgA nephropathy and its pathogenic role[J].Curr 0pin Rheumatol，1999，11(4)：265-272.

[4] 吳 燕，薛 勤，汪年松.強直性脊柱炎合并腎臟損害的研究進展[J].中國中西醫結合腎病雜志，2015，16(1)：71-73.

(2017-03-20收稿 2017-05-10修回)

(責任編輯 岳建華)

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張 晶，本科學歷，住院醫師。

100039 北京，武警總醫院腎內科

張承英，E-mail：zhangchy1969@126.com

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