促宮頸成熟方法研究進展

2017-08-30 15:11:12史海霞綜述審校

武警醫學 2017年8期

史海霞綜述于芳審校

促宮頸成熟方法研究進展

史海霞綜述于芳審校

宮頸成熟；Bishop評分；引產

妊娠晚期為保證母親和胎兒安全須適時終止妊娠，正確應用促宮頸成熟藥物及引產藥物可極大降低剖宮產率。宮頸成熟度是引產能否成功的重要決定因素[1]。宮頸Bishop評分≤6分判定為宮頸成熟不良，對宮頸不成熟而實施引產的初產婦，引產的成功率低，剖宮產的風險會增加2倍[2]。因此，促宮頸成熟方法成為近年來產科研究的熱點，現將促宮頸成熟的方法綜述如下。

1 藥物

1.1 縮宮素是一種傳統的引產及促宮頸成熟藥物，通過與子宮肌上的縮宮素受體結合來促進子宮收縮，進而發動分娩。但縮宮素受體在宮頸管的分布很少，對宮頸管的直接作用很小，因此，僅能通過刺激蛻膜合成前列腺素達到促宮頸成熟的作用。有研究發現，低濃度縮宮素(0.2%)能產生有效宮縮，促宮頸成熟引產安全有效,宮頸 Bishop評分<7分者，0.2%縮宮素發生胎兒窘迫率低; 宮頸Bishop評分≥6分者，0.5%縮宮素促宮頸成熟引產催產效果好[3]。但是縮宮素引產時間較長，容易使孕婦在引產過程中失去信心，降低了自然分娩率[4]。

1.2 米索前列醇是合成前列素E1的衍生物，具有興奮子宮平滑肌、抑制子宮頸膠原合成、擴張和軟化宮頸的作用。其經陰道黏膜吸收后，作用于宮頸結締組織，釋放膠原酶、蛋白酶，促使細胞外基質、宮頸膠原纖維降解，使宮頸軟化，增加順應性，促宮頸成熟[5]。其臨床有效率與劑量呈線性關系[6]。常規取25 μg米索前列醇陰道后穹窿放置，4～6 h評估，如無進展，可重復應用，當日最多2次，全程不應超過75 μg，用藥過頻會出現宮縮過強、過頻，出現急產、子宮破裂、胎兒窘迫等風險[4]。

1.3 欣普貝生是一種具有控釋作用的PGE2栓劑，藥物以0.3 mg/h的速度緩慢釋放。該藥可以增加彈性蛋白酶和膠原酶的活性，促進宮頸細胞基質的黏多糖含量和水分增加，使宮頸膠原纖維分離或者消失，從而達到宮頸軟化和成熟的目的[7]。其有效率可達92.58%。但文獻[8]報道，欣普貝生會增加新生兒高膽紅素血癥的發生。此外，其風險還在于誘發強直宮縮和胎兒窘迫，導致不期望的剖宮產[9]。因此，近年來應用減少。

1.4 間苯三酚可選擇性作用于部分器官的平滑肌，使其松弛。間苯三酚在產程中應用可緩解宮頸痙攣、水腫，促進宮頸成熟，加快宮口擴張。其優點在于能迅速解除平滑肌痙攣狀態，而對正常平滑肌影響極小[10]，對有心血管疾病及青光眼的患者亦安全[11]，其過敏反應、胃腸不適和頭暈等不良反應的發生率低于1%。主要適用于產程活躍期各種因素的宮頸過度受壓后而出現的極性水腫、充血[12]。但間苯三酚應用于產程中有引起孕婦宮縮乏力的情況發生，在某些時候需應用縮宮素加強宮縮[13]。

1.5 鹽酸山莨菪堿屬解痙類鎮痛藥，可通過阻斷M-膽堿能受體而減少乙酰膽堿的釋放，從而降低迷走神經興奮，緩解孕婦在產程中出現的頭暈、胸悶、惡心、嘔吐等不適[14]；更重要的是還可以阻斷α腎上腺受體，松弛平滑肌，使宮頸軟化，加速宮口擴張，同時還可使盆底組織、陰道及肛門括約肌松弛，降低胎先露下降的阻力，進而加速產程[15]。由于其半衰期短，能迅速自尿液排出，不會影響產后宮頸收縮，也不會增加產后出血風險[16]。

1.6 阿托品同樣為M-受體阻斷藥，宮頸多點注射后，可緩解宮頸平滑肌痙攣，同時改善宮頸微血管痙攣，增加宮頸靜脈及淋巴回流，促進宮頸組織間隙鈉水潴留的排除，使宮頸變軟成熟。一般會在用藥1 min內起效，作用可維持2～4 h，不會影響宮縮強度及頻率，因此不增加產后出血量[17]。但是，應用阿托品后會出現口干、面色潮紅、心率加快等不適，該方法禁用于合并青光眼、心律失常等的孕婦。

1.7 利多卡因是氨酰基類局麻藥，起效較快，穿透性強，且無明顯地血管擴張作用。其通過改變神經纖維膜的通透性，降低迷走神經興奮，從而使宮頸肌肉松弛，達到軟化宮頸的目的。文獻[18]報道，利多卡因聯合阿托品宮頸注射可充分發揮兩種藥物的協同作用，而更好地起到松弛、軟化宮頸，加速產程進展的作用。

1.8 地西泮是一種鎮靜藥物，具有較強的肌肉松弛作用，臨床將其用于促宮頸成熟已有多年歷史。地西泮10 mg靜脈注射可顯著緩解產婦情緒，軟化宮頸，加速宮口擴張，縮短產程。但是靜脈注射地西泮30 min至2 h胎兒血漿中的藥物濃度達到峰值，甚至高于母體的40%，可能出現胎兒心率減慢、高膽紅素血癥、肌張力低等不良反應[19]。

1.9 罌粟堿是從阿片類植物與罌粟殼及罌粟籽中提取出的一類生物堿，具有直接非特異性松弛平滑肌的作用，其半衰期為0.5～2 h[20]。在臨床上多用于血管痙攣而引起的心、腦等器官的缺血及胃腸道等內臟器官的痙攣。大量臨床研究顯示，靜脈注射罌粟堿能緩解宮頸局部組織緊張度，改善局部血液循環，增加靜脈回流，減輕組織水腫，同時還能夠減輕分娩疼痛[21]。

2 機械性方法

2.1 Foleys尿管將Foleys尿管放置于宮頸管宮頸內口上方，注入60～80 ml生理鹽水形成水囊，因水囊對宮頸管有機械擴張的作用，從而起到促宮頸成熟的作用；同時這種機械性擴張刺激宮頸，興奮交感神經，反饋性使內源性前列腺素及縮宮素釋放而引起宮縮。其引起宮縮的作用緩和，很少引起強烈宮縮，故可用于瘢痕子宮的引產[22]。

2.2 宮頸COOK球囊促宮頸成熟的原理與Foleys尿管相似。同樣是使宮頸及子宮下段受到壓迫和機械性牽拉，從而促進宮頸局部前列腺素增加，從而達到軟化宮頸的作用[23]；此外還可以通過反饋性引起垂體后葉素及縮宮素合成及釋放，誘發宮縮，加速產程進展。在放置宮頸球囊之前，需明確白帶常規檢查結果正常，B超提示胎盤下緣距宮頸內口距離大于3 cm。其優勢在于它可以固定保持在一個位置而且對宮頸的擴張是通過雙球囊的雙向作用產生的，不需要提供額外的下拉力，從而不會出現宮縮過頻，不會造成產婦的不適感，因此是較理想的促宮頸成熟方法。但是其也有發生胎盤早剝、子宮破裂、胎膜早破、逆行性感染等風險[24]。

2.3 海藻棒較多用于人工流產術中的促宮頸成熟。海藻棒屬于親水性宮頸擴張器，主要是通過吸收宮頸分泌物中的水分而膨脹，從而緩慢、柔和地擴張宮頸，促進宮頸成熟[25]。

2.4 人工破膜人工破膜后，羊水流出，宮腔容積發生改變，子宮肌纖維縮短，從而啟動并加強宮縮；破膜后羊膜細胞中的溶酶體釋放磷酸酯酶，促進前列腺素的合成，促進宮頸成熟[26]；破膜后胎頭直接壓迫宮頸，反射性增加內源性前列腺素的釋放，進一步促使宮頸成熟。但要注意臍帶脫垂、胎盤早剝及羊水栓塞等風險。

3 中醫中藥

中藥中的當歸、益母草、紅花、川牛膝、川穹等有降低宮頸肌張力、解除痙攣的作用。內服中藥促宮頸成熟湯、催產助生湯、促生飲等，針灸、中藥灌腸等均具有促進宮頸成熟的作用[27]。

此外，在應用藥物后輔以手法按摩可以使水腫的宮頸變軟、變薄，起到一定程度的促宮頸成熟作用。

總之，隨著研究的深入，促宮頸成熟的方法越來越多，但最理想的方法仍沒有發現。然而因其作用機制各不相同，兩種或兩種以上方法同時應用的作用會強于某種單一方法。隨著二胎政策開放，尋求一種更加接近自然的分娩過程，有效、安全、易被患者接受的促宮頸成熟方法，提高陰道分娩率，最大程度地降低剖宮產率是目前產科醫師面臨的最大挑戰。

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(2017-02-14收稿 2017-03-25修回)

(責任編輯武建虎)