股神經阻滯對全麻膝關節置換術患者術后睡眠狀態的影響*

江 敏，王左鋒，歐 珊

成都市第一人民醫院(成都610000)

股神經阻滯對全麻膝關節置換術患者術后睡眠狀態的影響*

江 敏，王左鋒，歐 珊△

成都市第一人民醫院(成都610000)

目的：探討股神經阻滯對全麻膝關節置換術患者睡眠狀態的影響。方法 ：120例擇期全膝關節置換術患者隨機分為股神經阻滯觀察組和對照組，各60例。所有患者采用喉罩全麻，術中使用全憑靜脈麻醉維持，股神經阻滯組手術結束后氣管拔管前10 min超聲引導下行患側股神經阻滯(0.3%羅哌卡因30 ml)，兩組患者術畢均連接靜脈自控鎮痛泵。分別收集患者氣管拔管后30 min，術后1 d，術后2 d在靜止及運動關節時的視覺模擬疼痛評分(VAS)，并收集術前，術后1 d，術后2 d阿森斯失眠量表失眠評分。結果： 兩組術后氣管導管拔除后30 min，兩組VAS評分無統計學差異(P>0.05)。 手術后兩組的VAS評分均有所下降。但觀察組的VAS評分在術后1d及術后2d均低于對照組(P<0.05)。兩組術前失眠評分沒有統計學意義(P>0.05)。較之術前，術后兩組患者失眠評分均有所升高，觀察組失眠評分升高無統計學意義(P>0.05)，對照組失眠評分升高有統計學意義(P<0.05)。術后1 d和術后2 d兩組各自失眠評分無明顯變化，但觀察組評分明顯低于對照組(P<0.05)。結論： 股神經阻滯鎮痛能夠改善全麻術后鎮痛，減少術中術后阿片類藥物的需求，改善睡眠功能紊亂。

全身麻醉是藥物引起的意識消失狀態，其引發的腦電波與非快動眼睡眠2期相似[1]。全身麻醉一方面可以影響睡眠結構和睡眠質量，另一方面又可以改善慢性嚴重失眠[2-3]。臨床中全麻后睡眠功能障礙越來越受到麻醉醫師的關注。睡眠紊亂的發生可以嚴重干擾機體生理功能，導致術后痛覺過敏，免疫紊亂，窒息，認知功能紊亂，和心血管不良事件[4]。而采用多模式鎮痛的麻醉方式能否減輕麻醉對睡眠功能的干擾呢？本研究旨在探討股神經阻滯對全麻膝關節置換術患者睡眠狀態的影響。

資料與方法

1 一般資料 2016年1月至2017年1月將擇期全膝關節置換術患者120例。120例患者由第三方人員利用“抽簽法”隨機分為觀察組和對照組。對照組男27例，女33例，年齡(67±3.6)歲，體重(69±3.2)kg，手術時間(105.67±15.11)min，麻醉時間(142.13±16.11)min，觀察組男29例，女31例，年齡(65±3.7)歲，體重(67±3.1)kg，手術時間(106.23±15.34)min，麻醉時間(143.52±16.66)min，兩組性別，年齡，體重，手術時間長短，麻醉時間長短等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 兩組患者入手術室開放靜脈通路，常規心電監護。所有患者均選用喉罩插管全身麻醉，術中采用丙泊酚，瑞芬太尼TCI泵注靜脈麻醉。觀察組于手術結束氣管拔管前10 min于B超引導下行術側股神經阻滯(0.3%羅哌卡因30 ml)。方法：患者仰臥，輕度外展外旋，取腹股溝韌帶中點下方2 cm，股動脈外側為穿刺點，超聲探頭置于腹股溝韌帶下方，與大腿長軸垂直，神經刺激針與皮膚呈45°角，平面外技術進針，超聲下見針尖到達神經附近，并誘發股四頭肌收縮征，推注3 ml生理鹽水并觀察藥物擴散，判斷針尖位置位于神經附近后，回抽無血，緩慢注入0.3%羅哌卡因，每次3～5 ml，反復回抽，共注入30 ml。所有患者術畢均連接靜脈自控鎮痛泵(每150 ml含曲馬多800 mg，地佐辛5 mg，背景劑量2.5 ml，自控輸注量2.5 ml，鎖定時間25 min)。

3 觀察指標和臨床療效判斷 分別收集患者氣管拔管后30 min，術后1 d，術后2 d分別在靜止及運動關節時以及視覺模擬疼痛評分(VAS)，收集術前，術后1 d，術后2 d阿森斯失眠量表失眠評分。密切觀察患者生命體征，并發癥的發生。

4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有顯著統計學意義。

結 果

1 兩組患者術后1d及術后2d的VAS評分比較 手術結束氣管導管拔除后30min，兩組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。隨著手術結束時間的延長，兩組的VAS評分均有所下降。但觀察組的VAS評分在術后1 d及術后2 d均低于對照組(P<0.05)。所有患者術后2 d均常規使用特耐40 mg/d肌注，見表1。

表1 兩組患者不同時間點VAS評分的比較(分 )

2 兩組患者術后1 d及術后2 d的阿森斯失眠量表評分比較 兩組術前失眠評分沒有統計學意義(P>0.05)。較之術前，術后兩組患者評分均有所升高，觀察組失眠評分升高無統計學意義(P>0.05)，對照組失眠評分升高有統計學意義(P<0.05)。術后1 d和術后2 d兩組各自評分無明顯變化，但觀察組評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點失眠量表評分的比較(分)

討 論

全身麻醉與睡眠狀態相似但又不盡相同。睡眠功能紊亂可能導致術后呼吸障礙及低氧血癥[5]。據本次研究可以看到，兩組患者術后阿森斯失眠量表評分均有所升高，但僅對照組升高有統計學意義。這一結果與其他學者的研究不謀而合。Steinmetz等[6]也在腭裂修復術術后的嬰兒中發現不論采用七氟烷吸入麻醉還是丙泊酚芬太尼復合靜脈麻醉，嬰兒均出現短期的睡眠結構改變。術后睡眠功能紊亂可能與環境、疼痛和對手術效果擔憂焦慮等因素有關。 Nelson等[7]認為，手術患者術后睡眠功能紊亂可能與阿片類藥物導致腦內腺苷水平下降有關。阿片類藥物也被一些學者認為是導致術后睡眠功能紊亂的因素之一。這也與我們的研究結果一致。據我們的研究，術后短期內兩組鎮痛效果均滿意，但術后1d和2d，對照組鎮痛效果明顯低于觀察組，而在關節活動時更為明顯。神經阻滯鎮痛麻醉可以增強鎮痛效果，并減少全麻并發癥[8]，滿足術后關節早期康復鍛煉的需求。但有學者提出不同的意見，Cronin等認為無論是否使用阿片類藥物或無論是否感到疼痛，術后患者都存在一定的睡眠功能障礙。這個結論有待進一步的研究證實。目前，全身麻醉對睡眠影響的研究文章仍然相對較少。術后睡眠功能紊亂導致痛覺過敏，認知功能障礙等一系列并發癥[4]，延遲傷口愈合，增加住院天數，應該得到臨床干預，但目前并沒有的到臨床醫生足夠的重視。

本研究發現，股神經阻滯鎮痛能夠改善全麻術后鎮痛，減少術后對阿片類藥物的需求，改善睡眠功能紊亂。但對麻醉后睡眠功能紊亂及其與麻醉鎮痛之間的關系應該做進一步深入細致的研究。

[1] 丁 芳，羅 濤，鄭利民.睡眠覺醒環路與全身麻醉機制研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2016,37(4):368-372.

[2] Tung A,BergmannB M,Herrera S，etal. Recovery from sleep deprivation occurs during propofol anesthesia[J]. Anesthesiology，2004,100(6):1419-1426.

[3] Pal D，Lipinski WJ，Walker AJ，etal. State-specific effects of sevoflurane anesthesia on sleep homeostasis : selective recovery of slow wave bur not rapid eye movement sleep [J]. Anesthesiology ,2011,114(2):302-310.

[4] 吳 畏，王志華，昝 志，等.全身麻醉和睡眠的調節機制和功能間的聯系與區別[J].臨床麻醉學雜志，2014,30(1)：100-102.

[5] 李小葵.術后睡眠模式紊亂[J].國際麻醉學與復蘇雜志，1997(3)：146-148.

[6] Steinmetz J,Holm-Knudsen R,Eriksen K，etal.Quality differences in postoperative sleep between propofol-remifentanil and sevoflurane anesthesia in infants[J]. Anesthsia & Analgsia,2007，104(4)：779.

[7] Nelson AM,Battersby AS,Baghdoyan HA,etal. Opioid-induced decreases in rat brain adenosine levels are reversed by inhibiting adenosine deaminase[J]. Anesthesiology，2009,111(6):1327-1333.

[8] 王 仿，薛榮亮.單次髂筋膜阻滯復合全身麻醉對老年髖關節置換術后患者認知功能的影響[J].陜西醫學雜志，2015,44(6)：682-684.

(收稿：2017-01-11)

*四川省醫學會科研課題(S15014)

關節成形術，置換，膝 麻醉藥，全身 股神經

R687.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.013

△通訊作者