超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉對(duì)老年膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響

李圣君,李 惠

1.西寧市第一人民醫(yī)院麻醉科( 西寧 810001)，2.陜西省銅川市中醫(yī)醫(yī)院(銅川727000)

△通訊作者

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉對(duì)老年膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響

李圣君1,李 惠2△

1.西寧市第一人民醫(yī)院麻醉科( 西寧 810001)，2.陜西省銅川市中醫(yī)醫(yī)院(銅川727000)

目的：探討老年膝關(guān)節(jié)手術(shù)采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻的效果。方法：選取80例行膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(靜吸復(fù)合全麻氣管插管)與觀察組(超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻)，觀察麻醉鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果：觀察組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對(duì)平穩(wěn)，且其術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24hVAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：老年膝關(guān)節(jié)手術(shù)采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻的方式可獲得完善而持久的鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，具有應(yīng)用價(jià)值。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要手段，行該手術(shù)的患者多為老年人群，由于年齡影響因素，老年患者一般對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉過(guò)程的耐受力較低，因此臨床上抑制應(yīng)激反應(yīng)和減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)是圍手術(shù)期選擇合適麻醉方式的重要考慮問(wèn)題之一，特別是對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛更為重要[1-3]。 麻醉中應(yīng)用超聲技術(shù)是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，通過(guò)超聲定位，能清晰看到需要阻滯的神經(jīng)位置、周?chē)K器阻滯及局麻藥的擴(kuò)散情況等，成功率高，且麻醉范圍比較局限，不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，可在很大程度上減少穿刺損傷的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)生，但也存在阻滯不全的缺點(diǎn)，聯(lián)合喉罩全麻后可避免這一不足，且喉罩對(duì)患者刺激小，血流動(dòng)力學(xué)在麻醉誘導(dǎo)及恢復(fù)期的波動(dòng)較小，同時(shí)可減少局麻藥物用量[4-6]。本研究探討在老年膝關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下阻滯麻醉復(fù)合喉罩全麻的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 選取自2014年12月至2015年12月期間行膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者80例，患者ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，體重46～71 kg，患者術(shù)前心、肺功能無(wú)嚴(yán)重異常，術(shù)前無(wú)張口困難、無(wú)系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥，無(wú)局麻藥過(guò)敏史、無(wú)穿刺點(diǎn)感染、無(wú)凝血功能異常等，患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將入選者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=40)與觀察組(n=40)。觀察組中，男22例，女18例，年齡51～70歲，平均(61.5±3.4)歲，體重(64.7±10.7)kg；對(duì)照組中，男24例，女16例，年齡50～72歲，平均(61.4±3.2)歲，體重(65.7±10.2)kg。兩組研究對(duì)象在性別、年齡和體重等資料相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 患者入室后監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)等，前額貼BIS電極，連接A-2000XP BIS，監(jiān)測(cè)術(shù)中BIS。對(duì)照組采取靜吸復(fù)合全麻氣管插管，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.03 mg/kg咪唑安定、0.5～1.0 mg/kg丙泊酚、0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨。麻醉維持：吸入七氟烷，靜脈持續(xù)輸注丙泊酚，靜脈間斷輸注25～30 μg，2 mg順式阿曲庫(kù)銨。觀察組首先在超聲引導(dǎo)下行腰叢神經(jīng)阻滯，患者取側(cè)臥位，屈膝，穿刺點(diǎn)為取L3與L4間隙旁開(kāi)4 cm處。常規(guī)皮膚消毒，將超聲探頭放置在與脊柱垂直面，移動(dòng)探頭，直到清晰顯示L3-L4及L4-L5橫突和下方的腰大肌，緊靠探頭進(jìn)針，無(wú)血液后將1%利多卡因和0.25%布比卡因復(fù)合液5 ml注入，無(wú)不良反應(yīng)再注入20 ml復(fù)合液。腰叢完成后將超聲探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上嵴連線中點(diǎn)垂直線和骶管裂孔與股骨大轉(zhuǎn)子連線交點(diǎn)，采用平面外技術(shù)用同樣方法注入局麻藥復(fù)合液5 ml、10 ml。神經(jīng)阻滯情況采用針刺法測(cè)定，確認(rèn)阻滯成功后20 min，分別靜脈注射芬太尼1 μg/kg，1～1.5 mg/kg丙泊酚，之后置入喉罩，術(shù)中吸入七氟烷，間斷給予芬太尼、丙泊酚維持麻醉深度，術(shù)中監(jiān)測(cè)呼吸末二氧化碳，保留患者自主呼吸。兩組患者術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚及芬太尼用量，維持BIS在40～49。兩組術(shù)后均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察患者入室麻醉前(T0)、氣管插管即刻或喉罩置入(T1)、切片(T2)、止血帶60 min(T3)、松止血帶5 min(T4)、氣管導(dǎo)管即刻或拔除喉罩(T5)、術(shù)后6 h(T6)時(shí)的MAP、SpO2、HR。同時(shí)觀察術(shù)后6、24、48 h的VAS評(píng)分情況。

結(jié) 果

1 血流動(dòng)力學(xué)變化情況 對(duì)照組在T1、T3、T5、T6時(shí)MAP均高于觀察組(P<0.05)，在T4時(shí)對(duì)照組低于觀察組(P<0.05)；兩組在T4時(shí)HR均高于T0(P<0.05)，對(duì)照組在T1、T3、T5、T6時(shí)HR和MAP均高于T0時(shí)(P<0.05)，對(duì)照組在T6時(shí)SpO2低于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)變化情況±s)

注：與T0比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05

2 術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分情況 觀察組在術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24hVAS評(píng)分分別為：(3.19±1.60)、(4.37±1.18)和(3.01±1.27)；對(duì)照組在術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24hVAS評(píng)分分別為：(5.13±0.64)、(6.11±1.10)和(5.04±1.33)，觀察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年人常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，臨床治療多選用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。 全身麻醉在臨床上應(yīng)用較廣泛，但全身麻醉時(shí)氣管內(nèi)插管或拔管時(shí)，所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈，對(duì)老年病人有諸多不利影響[7]。臨床通常采用的腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯，有時(shí)在麻醉過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)反復(fù)穿刺情況，可能會(huì)引起患者不適和神經(jīng)造成損傷，同時(shí)需要患者及家屬的良好配合，因此，對(duì)醫(yī)生要求較高，需具備一定臨床經(jīng)驗(yàn)，避免反復(fù)穿刺。另外，腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯用于位置較深的神經(jīng)阻滯也較為困難[8-9]。由于老年人年齡機(jī)體等因素在選擇椎管麻醉時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)和呼吸抑制、血壓下降等問(wèn)題。椎管內(nèi)麻醉具有鎮(zhèn)痛效果好、起效快、有效抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，能夠避免患者發(fā)生術(shù)中心肌缺血和術(shù)后深靜脈血栓等危險(xiǎn)癥狀出現(xiàn)[10]。本研究中，本研究從不同時(shí)段各組MAP、HR及SpO2的水平變化可看出，觀察組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，且其術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 hVAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉起到完善、持久的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)照組由于僅給予靜吸麻醉，未實(shí)施神經(jīng)阻滯，由于未阻斷傳入神經(jīng)傳遞的疼痛信號(hào)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)隨著手術(shù)刺激強(qiáng)度的變化而出現(xiàn)較大波動(dòng)，另一方面觀察組手術(shù)切皮前實(shí)施神經(jīng)阻滯，可能是超前鎮(zhèn)痛減少手術(shù)刺激有關(guān)[5]。

綜上所述，老年膝關(guān)節(jié)手術(shù)采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻的方式可獲得完善而持久的鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，具有應(yīng)用價(jià)值。

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[3] 趙 方,銀 瑞,尹彩星.坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,24(12):7111-7113.

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(收稿：2017-03-18)

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝 麻醉藥，全身 @超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯

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