終末期腎病維持性血液透析患者紅細胞分布寬度與近期主要心臟不良事件的相關性

王清俊，楊海波

1.陜西省銅川礦務局中心醫院(銅川727000)，2.西安市中心醫院(西安710003)

△通訊作者

終末期腎病維持性血液透析患者紅細胞分布寬度與近期主要心臟不良事件的相關性

王清俊1，楊海波2△

1.陜西省銅川礦務局中心醫院(銅川727000)，2.西安市中心醫院(西安710003)

目的： 探討終末期腎病維持性血液透析(MHD)患者紅細胞分布寬度(RDW)與近期主要心臟不良事件(MACE)的相關性分析。 方法：選取166例接受MHD的終末期腎病患者為研究對象，按照納入后隨訪6個月是否發生MACE分為MACE組(n=58例)和無MACE組(n=108例)，比較兩組一般臨床資料差異，并利用Logistic回歸方程分析RDW與近期MACE發生的關系。結果：與無MACE組比較，MACE組年齡偏大、SBP、TG、LDL-C、血磷、BNP、CRP、RDW較高(P均<0.05)，按照RDW水平四分位分組中比較，Q1組、Q2組、Q3組、Q4組中MACE總發生率依次增高。Logistic回歸分析亦顯示：RDW是近期MACE發生的獨立危險因素(OR=2.420，95%CI：1.517～3.483，P<0.05)。結論： RDW水平增高可能是接受MHD治療的終末期腎病患者近期MACE發生的獨立危險因素，臨床應當密切監測RDW水平的變化，以早期評估患者的預后。

維持性血液透析(MHD)是目前治療終末期腎病的最重要的腎替代治療方式，接受MHD治療的終末期腎病患者不僅生活質量得了顯著提升，生存周期亦獲得了顯著的延長[1]。但相關資料顯示[2]，接受MHD治療的終末期腎病患者中主要心臟不良事件(MACE)發生率約為35%～50%，是引起患者死亡的最重要原因。近些年的研究顯示，紅細胞分布寬度(RDW)是一種反映炎性反應及應激的標記物。RDW與心腦血管疾病的預后密切相關[3]。有研究證實，RDW在MHD患者中顯著升高[4]。但RDW在評估終末期腎病MHD患者發生MACE方面的研究目前鮮有報道。本研究旨在通過檢測終末期腎病維持性血液透析患者RDW水平，探討其與患者發生MACE的相關性。

資料和方法

1 一般資料 選取2015年1月至2016年6月在我院166例接受MHD的終末期腎病患者為研究對象，患者原發疾病中包括糖尿病腎病68例、原發性腎小球疾病61例、高血壓腎損害15例、梗阻性腎病6例、間質性腎炎5例、其他病因11例。納入標準：①年齡>18歲，規律血透>3個月，每周透析頻率為2～3次，4 h/次，均采用標準的碳酸氫鹽透析。排除原發性心肌病，先天性心臟病，風濕性心臟病，心臟瓣膜病，惡性腫瘤、嚴重感染、嚴重的肝功能障礙，造血系統疾病，納入前發生過MACE者。

2 研究方法

2.1 資料收集:①納入研究后收集患者一般臨床資料，包括年齡、性別、透析齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(SDP)；②所有患者納入后在第1次透析前清晨抽取空腹靜脈血，檢測指標包括血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血磷、血鈣、B型腦鈉肽(BNP)、C反應蛋白(CRP)，RDW。

2.2 隨訪情況:隨訪并記錄患者在本院開始接受第1次透析治療到透析6個月后期間發生MACE的情況(第1次發生)，包括急性心力衰竭(NYHA分級>Ⅱ級)、心絞痛、急性心肌梗死，需要處理的心律失常、心源性猝死。

2.3 分組方法:①按照納入后隨訪6個月是否發生心血管不良事件分為MACE組和無MACE組；MACE組男34例，女24例，透析時間(48.56±11.61)月，BMI( 20.78±2.45)kg/m2，高血壓18例，糖尿病28例，ALB(32.56±5.47)g/L，TC(4.87±0.35)mmol/L，HDL-C (0.99±0.23)mmol/L，BUN (23.54±4.38)mmol/L，血鈣(2.21±0.46)mmol/L；無MACE組男59例，女49例，透析時間(45.72±14.45)月，BMI(21.29±2.50)kg/m2，高血壓28例，糖尿病40例，ALB(34.80±4.68)g/L，TC(4.74±0.37)mmol/L，HDL-C (1.06±0.26)mmol/L，BUN (22.27±4.20)mmol/L，血鈣(2.13±0.50)mmol/L。②將患者RDW進行四分位數分組(P25=13.42，P50=15.14，P75=16.58)分為Q1組(RDW <13.42，n=42例)，Q2組(RDW 13.43～15.14，n=43例)，Q3組(RDW15.15～16.58，n=41例)，Q4組(RDW>16.58，n=40例)。

結 果

1 MACE組和無MACE組一般資料及實驗室檢查的比較 與無MACE組比較，MACE組年齡偏大、SBP、TG、LDL-C、血磷、BNP、CRP、RDW較高(P均<0.05)，而Hb偏低(P<0.05)，差異均有統計學意義。

2 RDW四分位分組之間心血管不良事件發生率的比較 Q1組、Q2組、Q3組、Q4組中MACE發生例數為5例(11.9%)、12例(27.9%)、16例(39.0%)和27例(67.7%)，四組總發生率存在統計學差異(χ2=28.657，P<0.001)。

3 終末期腎病MHD患者發生MACE的Logistic回歸分析 以是否發生心血管不良事件為因變量(賦值方法：1=是，0=否)，以表1中指標為自變量，經過Logistic回歸方程矯正后亦顯示：RDW是近期MACE發生的獨立危險因素，見表1。

表1 終末期腎病MHD患者發生MACE的Logistic回歸分析

討 論

RDW目前被認為是一種反映機體外周血循環中血細胞異質性指標，主要用來鑒別不同類型的貧血。但近些年的研究顯示[3]，RDW是一種新型的炎癥反應、氧化應激標記物，在心腦血管疾病，膿毒癥、危重癥患者中顯著增高，且與患者預后密切相關。 Danese等[5]報道，高水平RDW與心血管疾病的發生密切相關，該學者將納入研究的患者RDW水平按照四分位分組，第4四分位分組人群中發生心力衰竭、心肌梗死的風險是第1四分位分組人群的3.6倍和2.2倍。

本研究結果顯示，MACE組RDW水平高于無MACE組，在RDW水平四分位分組中比較中，Q1組、Q2組、Q3組、Q4組中MACE總發生率依次增高，通過進一步的Logistic回歸分析矯正混雜因素后顯示RDW是近期MACE發生的獨立危險因素，且RDW每增加1%，MACE發生風險增高2.420(OR=2.420)，提示了RDW與MACE的發生有一定相關性，可能是預測其發生的獨立危險因素。RDW在終末期腎病MHD患者中升高，且與MACE發生的相關性機制可能有以下幾點：①MHD患者機體處于一種微炎癥反應狀態[6]，機體內TNF-α、IL-1β、IL-6表達增加，抑制紅細胞對EPO的反應，從而引起紅細胞成熟障礙，引起RDW增高；②MHD患者營養缺乏，鐵缺乏能夠抑制細胞內鐵依賴酶活性，引起紅細胞成熟障礙以及RDW增高，從而降低紅細胞攜氧功能，加重心臟缺血缺氧[3]。③MHD患者機體內處于一定程度的氧化應激狀態[7]，大量生成的氧自由基能夠引起紅細胞損傷或凋亡，新生紅細胞可代償性的大量生成，引起RDW增高，可增加心血管事件的風險。

綜上所述，RDW水平增高可能是終末期腎病MHD患者近期MACE發生的獨立危險因素，臨床應當密切監測RDW水平的變化，以早期評估患者的預后。本研究存在一定局限性，如納入的樣本量較少，可能會造成一定程度的統計學偏倚，還需要擴大樣本量以驗證該研究的可靠性。

[1] 于小勇,曾曉榮,程小紅,等. 維持性血液透析鈣磷代謝紊亂與踝肱指數相關性研究[J]. 陜西醫學雜志,2014,43(12):1654-1655.

[2] 魏 娜. 維持性血液透析心血管事件與脂質代謝紊亂的關系[J]. 南昌大學學報：醫學版,2015,32(1):59-61.

[3] 付永奇. 紅細胞分布寬度在心血管疾病中作用的研究進展[J]. 河北醫藥,2015,44(5):729-731.

[4] Chen X. The Prognostic Value of Red Blood Cell Distribution Width in Patients on Maintenance Hemodialysis[J]. Blood Purification，2016，42(4):314.

[5] Danese E. Red blood cell distribution width and cardiovascular diseases[J]. Journal of Thoracic Disease，2015，7(10):E402.

[6] 高云潔. 不同藥物對血液透析補鐵患者微炎癥狀態表達的影響[J]. 中華全科醫學,2014,12(6):872-874.

[7] 張林芳. 骨化三醇對維持性血液透析患者營養狀態、微炎癥及氧化應激反應的影響[J]. 海南醫學院學報,2015,21(8):1062-1065.

(收稿：2017-02-27)

腎病 血液透析濾過 @紅細胞分布寬度 @主要心臟不良事件

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.041