腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管下段嵌頓結石的療效觀察

楊宇東，龔根強

1.陜西省第二人民醫院肝膽普外科(西安 710004),2 陜西省寶雞市中心醫院普外科(寶雞 721008)

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管下段嵌頓結石的療效觀察

楊宇東1，龔根強2

1.陜西省第二人民醫院肝膽普外科(西安 710004),2 陜西省寶雞市中心醫院普外科(寶雞 721008)

目的：觀察膽總管下段嵌頓結石應用腹腔鏡聯合膽道鏡治療的效果。方法：選取膽總管下段嵌頓結石患者60例，按隨機數字表法分為對照組和實驗組各30例，實驗組采用膽道鏡、腹腔鏡和液電碎石進行治療，對照組采用傳統開腹手術，對患者的治療效果和術后并發癥的發生情況進行觀察比較。結果：實驗組患者的術中出血量、胃腸道恢復時間、住院時間和術后并發癥的發生率均顯著小于對照組(P<0.05)，T管留置時間長于對照組(P<0.05)，但兩組患者的手術時間差異不顯著(P>0.05)。結論：腹腔鏡聯合膽道鏡液電碎石治療膽總管下段嵌頓結石手術創傷小，住院時間短，胃腸道恢復時間短，且該手術患者術后并發癥的發生率低。

據有關資料表明，膽管結石的發病率約占膽石癥的20.1%[1]，膽道結石在我國的發病率呈逐年上升趨勢，目前該病的治療仍以手術治療為主，隨著社會的發展，腹腔鏡聯合膽道鏡在膽管結石中的治療應用越來越廣泛[2]，但有些病人由于嵌頓、結石比較大等原因，單純的膽道鏡手術或腹腔鏡手術難以將結石完全取出來或術后患者體內殘石率很高進而需要再次進行手術[3]。本文對膽總管下段嵌頓結石采用腹腔鏡聯合膽道鏡液電碎石進行治療，手術效果好，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年3月至2016年10月就診于我院普外科的膽總管下段嵌頓結石患者60例，其中男22例，女38例，年齡為23～64歲，平均年齡(43.68±11.67)歲，病程為2周至2年，平均病程為(4.31±1.64)個月，結石直徑為0.6～1.8 cm，平均直徑為(1.1±0.4)cm。所有患者均通過CT、MRCP或B超檢查進行確診并確定屬于膽總管下段嵌頓結石，所有患者術前肝功能、膽紅素均有不同程度升高，患者合并高血壓病3例，合并糖尿病2例。本研究在患者知情同意的基礎上采用隨機數字表法分為實驗組和對照組各30例，兩組患者的性別、年齡等基本資料指標差異無顯著統計學(P>0.05)，具有可比性。本研究在醫院倫理委員會同意下進行。

2 手術方法 實驗組采用膽道鏡、腹腔鏡和液電碎石進行治療，具體手術方法為：在確定膽總管的位置下，常規鏡下將膽囊管游離出來，為防膽汁漏出，使用1枚鈦夾在靠近膽囊壺腹部處將膽囊管夾畢，在膽囊管前臂將膽囊管剪開但不剪斷，造影技術確定膽總管結石，使用電凝鉤灼燙膽總管前壁沒有血管的區域后然后用剪刀將其剪開，手術過程中使用取石網籃將易于取出的結石取出，對于很難取出的結石使用18號導管剪開切口，采用注水沖洗的方法取出結石，本研究所有患者均為膽總管下段嵌頓結石，采用上述方法很難取出，因此術中采用液電碎石輔助粉碎結石，然后使用生理鹽水進行沖洗取石，將小紗布放于小網膜孔處以防止細小的結石散出。確認沒有結石殘余后結束手術，在膽總管0.3～0.4 cm以上部位使用鈦夾將膽囊管關閉切除膽囊，對術野沖洗后將積液吸盡，結扎留置T管引流，縫合切口。對照組采用開腹手術進行治療：在患者的右側上腹部行切口，逐層切開腹直肌到達膽總管上部位，在膽道鏡的探查下將結石取出，對患有膽囊結石的患者使用膽囊三角分離術去除膽囊，沒有結石殘留時手術結束。

3 觀察指標 對兩組患者的手術時間、術中出血量、胃腸道恢復時間、T管留置時間、住院時間、取石成功率和術后并發癥的發生情況進行觀察比較。

4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對實驗數據進行分析，計數資料行卡方檢驗，計量資料行t檢驗，檢測水準α=0.05。

結 果

1 兩組患者手術情況的比較 實驗組患者的術中出血量、胃腸道恢復時間和住院時間均顯著小于對照組(P<0.05)，T管留置時間長于對照組(P<0.05)，但兩組患者的手術時間差異不顯著(P>0.05)，見表1。

2 并發癥的發生情況 實驗組30例患者中術后總共發生了3例并發癥，并發生的發生率為10.00%，對照組共發生了10例并發癥，并發癥的發生率為33.33%，兩組并發癥的發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表 2。

表1 手術情況的比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 術后并發癥發生情況比較(例)

討 論

目前治療膽管結石的臨床方案多采用取石、消炎、解梗和引流等治療方法[4]，常用方法有開腹手術和切開十二指腸乳頭括約肌取石的手術。采用開腹手術取石方法治療膽道結石，此方法以盲探為主，不僅需要術者有開放的視野[5]，且該手術方法的創傷很大，患者的住院時間比較久，滿意度不高，對患者有很多威脅[6]。采用十二指腸乳頭括約肌切開的方法取石可能會損傷括約肌而導致功能性失調，引起膽道狹窄和反流性膽管炎[7]。隨著內鏡微創技術的發展，腹腔鏡切開探查術被越來越廣泛用于腹腔手術，該手術在治療急性重癥胰腺炎[8]、膽管炎等疾病方面已有報道[9]。腹腔鏡、膽道鏡聯合T管引流技術可避免手術中出現的危險因素，減輕患者痛苦，該微創技術不僅能確保患者傷口更好愈合，也明顯縮短了患者的術后恢復時間[10]。但目前關于術后是否留置T管仍有異議，有研究認為若術中結石已取出，膽總管末端很通暢，可進行一期縫合，放置引流管主要是預防膽漏發生進行引流減壓，以便術后進行T管造影，但另外一方面放置T管會引起一系列的并發癥，如感染、發熱、拔管后出現膽漏等，且長期的置管會給患者帶來心理負擔，因此應根據實際手術情況嚴格進行一期縫合[11]。

膽總管下段嵌頓結石的形成主要是由于膽總管直徑到十二指腸，膽道由粗變細，管壁由薄變厚，且十二指腸壁有壺腹括約肌和括約肌使得結石很容易嵌頓[12]。患者經常會伴有梗阻性黃疸、膽管炎，對病人造成的損害大，該位置的結石因為位置比較低且很難松動，因此手術困難，術中配合膽道鏡也很難取出或不能完全取出，以往治療該病多采用開腹手術直接進行取石或行奧迪式括約肌取石，此手術方法使得手術范圍比較大，且花費時間長很容易造成胰腺炎、十二指腸和膽管的損傷破壞。處理膽總管下段嵌頓結石要術前對患者的膽道和全身情況進行評估，評估內容主要為膽管內結石量、位置以及是否合并肝內膽管結石、胰腺炎癥等疾病，治療原則是患者創傷小、術后并發癥發生率低且手術方便。

本研究對腹腔鏡聯合膽道鏡液電碎石和傳統開腹手術治療膽總管下段嵌頓結石進行了觀察比較，結果發現實驗組患者的術中出血量、胃腸道恢復時間和住院時間均顯著小于對照組，表明采用傳統開腹手術患者的創傷大，失血量比較多且住院時間比較長，另外兩組患者的手術時間比較差異不顯著，表明采用腹腔鏡聯合膽道鏡液電碎石并不會增加手術的復雜度和手術時間，且患者的創傷小，療效好，術后并發癥的發生率低，值得臨床推廣應用，是一種很好的治療膽總管下段嵌頓結石的良好方式。

[1] 黃澤文. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石臨床療效觀察[J]. 中外醫療，2013，32(1):53-53.

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(收稿：2017-02-14)

膽結石/并發癥 腹腔鏡 @膽道鏡

R575.6+2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.044