新醫改下醫保精細化管理—醫療機構實踐報告

王淑慧，楊翼帆，楊凡，張洋

中國醫學科學院血液病醫院，天津 300020

新醫改下醫保精細化管理—醫療機構實踐報告

王淑慧，楊翼帆，楊凡，張洋

中國醫學科學院血液病醫院，天津 300020

實施醫保總額控制也是新醫改的要求，但這一措施對醫院的醫療管理產生了一定的影響。針對如何管理，預先設定方案，通過在醫院實踐已見成效：總結中國醫學科學院血液病醫院2015年與2016年運營數據對比分析，在醫療總費用、醫保總申報金額、醫保患者服務人次、次均費用、個人次均負擔費用等方面都有合理改善。提示在總額控制下加強院內醫保精細化管理有利于規范醫療行為以及合理控制醫療費用過快增長。

新醫改；醫療保險；精細化；管理

隨著醫改的不斷深入，醫療保險從項目付費到總額預付，再到今天總額控制下的多種付費方式制度的改革，每一改革措施的推行都給醫療機構的管理帶來巨大的挑戰[1-2]。

患者醫療費用快速增長的現象越來越受到各相關管理部門的重視。為了控制醫療費用過快增長，逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療為核心的醫療服務評價與監管體系，也為了提升基本醫療保險保障績效，更好地保障人民群眾基本醫療權益，充分發揮基本醫療保險對公立醫院改革等工作的支持和促進作用，2012年人社部、財政部和衛生部聯合下發《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔2012〕70號，以下簡稱總額控制），目標是用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作。

2015年，五部委又聯合下發《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》（國衛體改發〔2015〕89號）文件，對公立醫院控費提出了總體要求、綜合措施、問責機制以及組織實施要求。如何控制患者醫療費用的不合理增長，科學的控制醫療費用成為醫院探討的課題，本文總結了醫保總額控制下合理有效控制醫療費用的方法和有效規制醫療行為的考核指標，為醫保和醫院管理者提供借鑒和參考。

1 資料來源和方法

資料來源于中國醫學科學院血液病醫院2015—2016年醫療保險協議年度全院門診、住院的實際數據，采用數據回顧分析醫療總費用、總醫保申報金額、醫保的患者人次、人次均發生費用、人次均統籌申報費用，個人次均負擔費用、個人次均負擔率等各項考核指標。

2 研究方案及實踐

2.1 注重同目標管理方案設計方法

2014年天津市人力社保局、財政局、衛計委聯合下發關于《天津市醫療保險基金總額管理試行辦法的通知》（津人社局發[2014]41號）文件基本精神：2014年醫保支付政策從以往的“次均指標、總額預付”支付改為“總額費用控制”支付。即對各醫療機構按照以往3年“3:3:4”的比例，給予醫療機構一定數額的醫保資金，超標15%以內給予少量分擔，超過15%有醫院責任自負。醫保部門不再負責支付。

由于血液病醫院是三級甲等專科醫院，據院內統計80%的患者病情危重，有并發癥及合并癥。經院管理部門討論決定采取精細化目標管理手段十分必要，其目的在于保證醫療質量的基礎上控制費用開支，使每位病人的診療費用趨于合理化。

要管理效果目標明確，就要設立和行業的管理目標一致的方案，采取適合的方法，同時分科定額控制可以提高醫務人員參與費用控制的積極性，實現醫療保險費用精細化管理[3]。具體方法：該院主要通過分析各科室前三年實際發生的醫保申報金額，結合醫院總額費用控制指標，按3:3:4的比例測算各科室本醫保年度醫保費用完成目標值。同時結合本院各科室床位配備等實際情況，最后再通過對服務人次與人次均申報費用兩項指標進行二次動態調整，預先制定院內各科室應承擔的指標任務，通過每月對指標總體完成情況進行動態監控、分析、考核，以達到引導科室實現總體目標和實現費用控制的目的[4]。

2.2 用信息化手段動態監控

建立健全相應的網絡信息化平臺、管控、反饋制度[5]。利用醫院的網絡科的信息化系統，建立醫保管理信息平臺，加強過程環節的的動態管理。每月定期匯總全院及各臨床科室指標運行情況給每個科室主任，供科室主任發現本科室的問題，及時與科室溝通討論，對不合理的醫療行為及發生的醫療費用進行管控，使科室能夠及時合理的進行動態調整，形成良性循環的反饋調整制度。

表2 2015—2016醫保住院患者費用情況（萬元）

將總額控制的管理制度發放到各科室管理人員，針對科室出現的不同問題給予指導性建議，考核部門與各科室主任、醫保員分別進行約談，得到了各個科室管理人員的一致認可。保證每個科室的醫護人員都能夠及時了解最新動態醫保的指標,保證在醫保政策和制度的范圍內合理合規有序行醫,建立起良好的培訓和溝通互動機制。

每月向各科室主任匯報該科室醫保資金使用情況，針對費用發生不合理的科室，及時分析問題原因。醫院定期總結、調整指標值，允許臨床科室以合理原因申請指標微調。組織醫保政策知識培訓，充分調動臨床科室的參與度，完善院、科兩級管理，不斷總結整改。

積極探索有益的醫療保險支付方案與制度。醫院除了按照國家政策積極實行總額控制外,還積極響應國家醫療衛生體制改革要求,并結合我院屬于內科型血液學專科醫院病種的特點，進行單病種及DRGs等更為先進的醫療保險支付方式的探索,使之與總額控制制度結合,更能發揮其作用,保證醫院醫療服務質量和水平。

2.3 結合績效評分考核

①醫療總費用是指患者就醫過程中總費用，反映醫院整體收入情況、患者權益變化、醫院管理水平等多方面的指標。②醫保申報金額是各定點醫療機構向醫療保險基金申請支付的費用。結合發生額和患者的個人負擔率能夠反映患者權益變化、醫院管理水平等多方面的指標。此項指標占比越大保證患者的權益保障水平越高。③醫保就診人次是反映醫院的服務質量和患者滿意度的重要指標之一，在實施總額控制之后，醫院服務量的絕對值在不斷上升能夠說明患者對醫療服務滿意。④醫療保險的基本功能之一,就是要給患者提供合理的經濟支持,減輕患者就醫的經濟負擔。

結合醫院績效考核評分的信息，增加總額控制醫保考核方案（100%分值），將上述重要因素作為績效管理目標進行考核。累計醫保服務人次占30%，累計人次均申報費用占20%，醫保拒付率占20%，自費項目告知義務及自負率情況占15%，醫保投訴率占15%。并按指標性質制定未達標和超標的扣減分制度和標準。通過月考、季調、年評，每月對各臨床科室考核，每季度對各科室指標進行調整，年底對各臨床科室總結給予獎勵并制定下一協議年度指標。指導臨床科室按照目標發展。

2.4 分類重點管理

通過按類別費用逐層分析，如分門診、住院、科室、項目等將費用占比據前10位的進行深入剖析，找到重點管理目標。近兩年我院承擔了全市大部分血友病患者的醫保藥品申報金額，血友病患者醫保藥品申報金額占據我院總金額的比例過高，增漲的原因既有政府導向（我院是全市為數不多的血友病門特定點醫院），也有患者對我院醫療水平的信任，但過高的費用占比也成為我們管控的重點。

3 實踐結果

3.1 精細化管理前后運行對比

2015年實行精細化管理前醫保資金虧損分別為城職-417萬元，城鄉-341萬元。2016年實行精細化管理后醫保資金結余分別為城職204萬元，城鄉8.5萬元。見表1。

表1 醫療保險總體運行情況對比表（單位：萬元，負數為超標）

住院及門診各項指標的情況分別見表2和表3，住院各項指標的情況除服務人次外其他全部為負增長，門診各項指標的情況除服務人次和次均略有增長外其他全部為負增長，說明控制有效。

3.2 重點管控的血友病常用醫保藥品費用情況

通過對質量管理制度及流程的重新制定，應用對重點部門如急診科和醫生個別警示要求等措施，血友病常用醫保藥品人凝血因子八應用即保證了醫療質量又保持了負增長，管理有效。情況見表4。

據數據顯示：該協議年運行結束，該院醫保申報指標均已控制在范圍內，城職、城鄉全年總指標均略有結余，而且保證了醫保患者服務人次持續增長，人次均申報費用明顯降低。

表3 2015—2016醫保門診患者費用情況（萬元）

表4 門診人凝血因子八藥品費用情況

3.3 未達標結果的分析

我們做任何事情都不可能一蹴而就，受多種因素影響下醫保管理也是如此，理想結果在保證醫療質量的同時服務人次增長、次均費用及個人負擔均有所下降，但城鎮職工和城鄉居民個人負擔率分別增長1.7%和1.2%。患者次均個人負擔率略有增長屬于非目標結果，分析原因是新技術、新項目的開展，醫保三目備案批復緩慢，導致很大一部分診療項目在醫保三目上的“缺失”和“空白”。因此并非管理失敗。患者對于先進醫療技術、診療方案的要求也是與日俱增的，在全民醫保普及的現今，患者自負比例逐漸增高的趨勢已經愈加明顯。此問題作為下一個管理循環的重點目標有待進一步研究和管控。

4 討論

4.1 管理精細化是目前新醫改下的必然結果

該研究通過醫保精細化管理前后結果的對比[6]，分析認為新醫改的形式要求必須放棄以往粗擴管理的模式，醫保精細化管理針對總額預控制對于規范醫院的診療行為、合理用藥具有很好的效果,使醫院的人次費用有所降低。總額控制下醫療費用及醫保總量都在合理的范圍內波動。總額控制對于合理控制醫療費用、降低患者在就醫過程中的經濟負擔產生了有意作用,較好地實現了醫療保險的基本功能。

4.2 總額控制控費過程中的影響因素

在運行中，每期匯總申報金額略有浮動。例如：2016年第七期匯總申報金額明顯減少，究其原因是由于2016年7月1日取消7.5%藥品加成，同時調整和放開部分醫療項目的價格，價格變動所致。所以政策的調整在短期內會對費用的管控造成影響。

2016年7月針對血友病患者用藥開展因病施治的質量控制，8月底在主任例會和主治例會中均向領導提出控費建議，在第9期匯總中總申報金額明顯下降。因此患者的不當要求和醫生的不良診療行為也會對管理造成影響。

5 結論

醫保精細化管理對總額控制有效：總額控制是新醫改下的醫保費用控制持續發展的有力措施，對于規范醫院的診療行為、合理合規用藥、患者的合理權益、較好地實現了醫療保險的基本功能具有很好的效果[7]。通過該院實行精細化管理前后同期數據對比分析,我院在醫療總費用、醫保費用、患者服務人次、人次費用等方面都有所改善。說明醫保的精細化管理對醫保總額控制效果顯著。

在總額控制下,臨床醫師普遍都具有較大的控費壓力,使得醫院發生道德危機,很多醫師對于疑難重癥病人進行推脫和分解住院等行為。這些行為雖然使得醫院的平均住院日、次均費用等指標降低了,但是不利于為患者服務。實施醫保精細化管理后,建立以病人為中心的醫療服務體系的同時，積極調研，廣泛聽取臨床醫師的意見,形成良好的臨床與管理溝通協調運營機制,建立合理的臨床醫師考核評價體系。考核機制與績效掛鉤，激勵臨床科室醫生的工作熱情，有利于提高服務質量。

6 難點及建議

實施醫保的精細化管理也使醫院進一步增強了成本控制意識，在醫保經辦機構和醫保患者的雙重壓力下，需要平衡不斷增長的服務需要和費用控制的管理需要。對醫院內部的整體精細化管理提出了更高的要求，醫院要不斷提高醫療質量、改善服務，積極調整費用結構，控制費用不合理增長，進一步減輕患者負擔，提高就診滿意度。難點是控制患者的個人負擔率。

實施醫保的精細化管理雖有成效，但仍然處于探索階段，基于醫保費用控制必須納入醫院整體精細化管理的體系，建立各項真正以患者為中心的管理制度，提高全院所有工作人員的控費積極性、保證費用控制過程的合理性；在當前形勢下，醫院應加強精細化管理，提升管理水平。

今后還應積極探索病種付費、DRGs疾病組付費等多種醫保的付費方式，并納入醫療費用控制考核體系，確實控制好患者的個人負擔率。

[1]胡燕平，李樂樂，張最．實施醫保總額預付后對某三甲醫院影響的實證分析[J]．中國醫院，2016，20(10):43-45．

[2]姚勝男，王筱慧，柯駿．醫院醫保費用關鍵考核指標構建[J]．醫院經濟管理，2014，21(4):358-361．

[3]田耕，焦衛平，趙國光．基于北京市某醫院門急診指標的總額預付制下醫院精細化管理探析[J]．醫學與社會，2013，26(12):58-61．

[4]王茜，孫亮，王未．總額預付制下醫保控費策略與思考[J]．現代醫院管理，2016，14(2):75-78．

[5]賀濤，王昆，李德昊，等．總額預付制下醫院醫療保險管理現況[J]．解放軍醫院管理雜志，2016，23(5):454-456．

[6]齊新紅，楊林，王月．總額預付制下某三甲醫院住院醫保費用管理現狀[J]．現代醫院管理，2016，14(4):78-80．

[7]馬萬里，薛麗，丁維．銀川市三甲醫院職工醫保總額預付制運行效果研究[J]．中國醫院管理，2015，11(412):22-24．

R197.1

A

1672-5654（2017）07（a）-0150-04

2017-04-07）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.19.150

王淑慧（1963-），女，天津人，本科，主管技師，研究方向：醫保物價管理。