COPD患者整合照護模式分析及相關策略研究

鐘小紅邱 恒 趙海金 朱順芳 李 陽 黃 康 耿仁文

南方醫科大學南方醫院 廣東廣州 510515

·專題研究·

COPD患者整合照護模式分析及相關策略研究

鐘小紅*邱 恒 趙海金 朱順芳 李 陽 黃 康 耿仁文

南方醫科大學南方醫院 廣東廣州 510515

目的：明確慢性阻塞性肺疾病(Chronic Cbstractive Pulmonary Disease, COPD)穩定期患者整合照護模式的基本結構與關鍵要素，提出發展策略。方法：通過文獻檢索，以慢病管理模型為理論框架對COPD整合照護方案相關研究進行分析歸納。結果：共納入16篇文獻13項研究。大多數研究對象為老年人，COPD嚴重程度為中度以上；有以醫院為中心、以社區為中心兩種類別的10種整合照護模式；均包括慢病管理模型2(含)個以上維度4～12項組織要素：所有整合照護方案均任命了一位協調員，制定了隨訪方案；9項包含社區資源的整合照護方案均有決策支持，主要方式是提供臨床指南及決策過程中整合了專家資源；13項研究都包含患者自我管理，主要包括健康教育、行為管理及改善(10項)。結論：COPD整合照護方案可以依據慢病管理模型構建，建議包括至少兩個維度的4項組織要素。其核心內容是任命協調人，制定隨訪方案，社區參與的照護方案必須給予決策支持。通過健康教育與包含行動計劃的行為管理與改善支持患者自我管理。通過信息系統暢通醫療服務人員與患者溝通渠道。

慢性阻塞性肺疾病； 整合照護； 文獻分析

隨著人口老齡化的快速發展，慢性病的挑戰加劇呢，醫療費用持續快速增長，給各國醫療衛生服務系統帶來巨大挑戰。整合照護(Integrated care)作為解決這一問題的醫療服務模式得到了廣泛認可。整合照護，又稱整合醫療服務，是以患者為中心，通過協調各級醫療機構為患者提供連續、協同的醫療照護服務，必要時包括社會照料服務。[1]國際上認為這是一種更高效、更優質的醫療衛生供給方法，整合碎片化的醫療服務，改善患者臨床結果和生活質量，提高醫療服務效率并降低費用。[2- 3]慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是全球性的重要公共衛生問題，其疾病負擔呈持續上升的趨勢，居我國疾病負擔首位。在我國，各級醫療機構間缺乏協同和連續的醫療服務機制[2]，COPD患者急性發作入院治療結束后通常直接回家，缺少后續醫療照護服務[4]，院后疾病風險較高。以往研究多關注疾病管理范疇內各項干預措施對COPD患者愈后及醫療資源使用的影響。[5- 7]Adams首次關注到醫療服務系統變革對COPD患者綜合管理的效果，研究發現使用CCM至少兩個維度的管理策略才能夠有效減少醫療資源的使用。[8]但是該研究沒有對各方案作進一步分析。本研究借鑒Adams的研究，通過系統檢索國際上較為成功的整合照護模式相關研究，對其照護方案進行分析，明確其組織結構及關鍵要素，為構建我國COPD患者整合照護模式提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

文獻檢索參照系統綜述和薈萃分析優先報告條目的步驟開展[9]，檢索數據庫為PubMed、ScienceDirect、EMbase、Cochrane Library,使用關鍵詞、題目和摘要檢索。由于尚未對“整合照護”進行規范的術語界定，許多研究可能冠以不同的名稱，如“integrated care”、“integrated delivery networks”、 “continuous care”、“case management”、“disease management”、“seamless care”、“shared care”、“transmural care”和“intermediate care”[10]，本研究采用上述檢索詞加“COPD”或“Chronic Obstructive Pulmonary Disease”進行檢索。為獲得更全面的整合照護方案相關資料，對文獻的參考文獻進行手動檢索。為確保檢出文獻的質量及代表性，制定以下納入與排除標準。納入標準：(1)研究內容：對COPD患者實施整合照護相關研究；(2)研究對象與方法：以COPD為主要疾病的患者相關的隨機對照試驗、隊列研究或自身前后對照試驗；(3)主要結局指標包含生活質量評價、活動耐力評價以及COPD患者急性發作相關數據，次要指標包括患者各類臨床結果及過程質量評價指標等，并且其中一項指標有顯著改善；(4)隨訪期3個月以上；(5)可獲得全文且整合照護方案描述清晰。排除標準： (1)非英文文獻；(2)COPD患者存在嚴重的共患病；(3)關于COPD患者院內臨床照護方面的研究；(4)主要關注某一項干預措施的研究，如肺康復、出院計劃、氧療、健康教育等。根據納入排除標準，首先由兩位審核員獨立篩選文獻，如意見不統一，交由第一作者審閱。

1.2 分析方法與數據收集

本研究以慢病照護模型(Chronic Care Model，CCM)為理論框架，基于文獻回顧將整合照護方案分為4個維度15項組織要素(表1)。[8,11]利用Excel 2013對數據進行整理。提取的主要內容包括：研究的基本信息及設計類型、研究對象人口學特征、整合照護模式的組織形式等。采用循證醫學回溯審查小組(the Cochrane Back Review Group)建立的效度標準對納入研究進行方法學質量評價，大于等于6分的研究表示其質量較高。[5]由兩位審核員獨立完成全文數據提取，有不同意見時通過研究小組討論決定，第一作者對所有數據進行審核以保證數據的準確性。

表1 慢病管理模型組織要素

2 結果

2.1 文獻檢索結果

文獻的篩選流程如圖1所示，根據檢索式共檢出文獻770篇，排除各數據庫重復文獻74篇后，剩余文獻696篇。閱讀標題和摘要后剩余160篇，根據納入排除標準進一步閱讀全文及檢索相關參考文獻后納入16篇13項研究。

圖1 文獻篩選流程

2.2 研究項目的基本特征

選取的13項研究中，12項來自經合組織國家。

8項研究方法學的質量評分大于等于6，說明納入的研究總體質量較高。研究對象以老年人為主，平均年齡61～74歲，疾病嚴重程度中度及以上，其中5項研究的研究對象為重度(極重度)COPD患者。13項研究中有4項明確指出研究對象存在共患病，其中最高者平均存在6種共患病(表2)。

2.3 整合照護模式分析

本文將納入的13項研究根據表1內容進行分析，有10種方案(表3)。從服務鏈上看，涵蓋了醫院、社區衛生服務機構及社會性照料機構。其中4項研究以醫院為中心獨立完成COPD患者整合照護，借助信息系統、電話等方式將服務延伸至家庭[13,15-16,27]；3項研究以醫院為中心，通過信息系統、醫院呼叫中心或者醫院整合照護中心聯合社區資源實施整合照護[17,19-20]；6項以社區為中心的研究，通過出院計劃、咨詢電話、信息系統、轉診流程、呼叫中心、聯席會議等不同方式整合專家資源[12,18,22,23-24,26]。采用頻率最高的CCM組織要素有3項，分別是：指定一名醫療服務人員擔任協調人以提高服務體系的協同與連續；有計劃的持續的隨訪、健康教育。其次是患者行為管理或改善，醫療服務中采用了循證證據及臨床指南、整合專家資源。10種方案最多包含4個維度12項組織要素，最少使用了兩個維度中4項組織要素，大多數方案包含3個維度中的8～9項組織要素。

表2 研究項目的基本特征

表3 整合照護模式分析

注：*為協調員；括號內為所采用的CCM組織要素

2.3.1 醫療服務系統的設計

13項研究均指定一位協調員，主要由呼吸科專科護士(Respiratory Nurse Specialist，RNS)或全科醫生(General Physician，GP)、呼吸治療師(Respiratory Therapist, RT)、開業護士(Practice Nurse，PN)擔任。協調員主要職責包括患者綜合評估、健康教育、患者專業咨詢、社區醫療團隊決策支持及專家資源整合、各層級多專業醫療服務統籌與協調以及執行、調整或協調落實照護計劃等。13項研究均制定了隨訪計劃，隨訪形式包括電話隨訪、門診隨訪、家庭隨訪、連接便攜式醫療檢測儀器的遠程監控或者信息系統隨訪等。9項研究組建了多學科或者跨層級的照護團隊，主要有呼吸科醫生(Respiratory Physician，RP)、RNS、RT、GP、PN、全科護士、營養師、藥劑師、社工等。6項研究提高了醫療服務的可及性，主要措施有向患者提供個案管理員咨詢電話、RNS到社區坐診、設立呼叫中心、遠程醫療服務系統、服務熱線等方式。為激勵醫療機構參與COPD整合照護，3項研究提到對醫護人員的門診隨訪、加班服務、在線咨詢等醫療服務付費。

2.3.2決策支持

為提高社區醫療服務團隊的醫療服務能力，9項研究聯合了社區資源的整合照護模式，向社區醫療服務團隊提供COPD的診療策略及服務指南，并通過信息系統、聯合門診、建立轉診路徑、在線咨詢等形式整合專家資源。另外，6項研究提到向社區醫療服務團隊提供COPD診療指南相關培訓；5項研究提到對整合照護進行全過程監控、分析以保證服務質量。兩項研究通過使用標準化的醫療記錄表格來降低GP及社區護士病情觀察與評估的難度。

2.3.3 自我管理

13項研究均提供了COPD患者自我管理相關的健康教育，教育對象包括患者或其家屬；教育形式包括1～2小時面對面的授課、提供健康教育手冊、疾病專題網站學習、遠程醫療信息系統持續推送學習信息等；健康教育內容包括疾病一般知識、藥物治療、自我疾病管理技術如急性加重的早期識別、戒煙、吸入器使用、鍛煉、營養、疫苗等內容；照護者培訓還包括疾病負擔評估、肺功能檢測及治療指南等。10項研究包含患者行為管理及改善，主要通過信息系統、電話、門診、專題學習網站等形式給予患者及其照顧者自我管理方面的專業支持。其中8項采用了行動計劃(Action plan)，包括3項研究使用了“交通燈系統”監測患者病情變化，一項研究采用了標準化癥狀觀察表格以降低患者自我觀察難度，幫助患者及早認知并治療COPD急性發作；部分研究還包含個性化管理和康復計劃，如用藥處方清單、活動訓練計劃等；4項研究采用患者動機激勵以鼓勵患者參與自我管理增加自我效能，比如通過設定階段性的行為改善目標幫助患者戒煙或者加強鍛煉。

2.3.4 臨床信息系統

本研究中8項方案建立了臨床信息系統或患者注冊系統，完成溝通協調、健康教育、遠程監控、提醒、決策支持、實施干預及數據收集和反饋，其他用以促進信息交流的方案包括照護團隊定期會議、社區及醫院通用的標準化醫療記錄、醫療記錄傳真、出院計劃呼叫中心、咨詢熱線等方式。可見信息系統建設改變了醫療服務流程和質量管理流程，提高了服務效率，極大地促進了服務鏈上醫療服務人員及患者的溝通。

3 討論及建議

整合照護是指以患者為中心的一系列跨機構多專業的、協同的、有計劃的照護服務，強調服務鏈上不同機構、不同專業之間基于一個整體來運作，發揮各自不同的作用[1,3]，目的是彌補碎片化的醫療服務體系，提高長期復雜性疾病患者的照護質量、生活質量、滿意度及醫療服務效率。[28]本文結合CCM模型，提出我國COPD患者整合照護模式發展策略。

3.1 有效發揮協調人的作用，通過隨訪提高服務的連續性

COPD整合照護方案中臨床服務體系再設計的主要措施包括指定RNS、RT、GP及PN為協調員，建立多學科團隊，制定隨訪計劃等方式提高服務的協同、連續與可及性。在我國，RNS缺少營養、康復及心理治療等相關知識[27]，GP普遍缺少COPD管理相關知識[29]，RT培訓與設置尚處于起步階段，沒有PN這一職業設置。因此，在我國推動COPD整合照護首先應加強GP及RNS有關COPD管理的知識技能培訓，推動RT、PN的培養與設置，并給予其充分的專業支持，明確其工作職責，使其得以勝任協調人的工作。其次，由于我國碎片化的醫療服務體系，醫療機構內部及醫療機構間缺少明確的分工和協作機制。因此，有必要清晰定義COPD整合照護方案中各專業及各機構在服務中的功能定位及職責，建立起正式的溝通與轉診流程，以保障服務的協同連續。例如明確COPD患者隨訪管理的方式、內容與職責，建立COPD患者急性發作評估、會診與轉診的工作流程與機制。另外，移動醫療及遠程醫療系統在COPD的綜合管理方面發揮了越來越重要的作用。[30]但是我國現有法律層面沒有明確界定遠程醫療相關方法律責任，互聯網行醫及網絡處方存在政策限制，對電子病歷的合法性、遠程醫療信息的安全性存在質疑。[30- 33]未來需要立法部門及衛生行政管理部門就這些問題及時立法并完善相關政策，促進遠程醫療及移動醫療在COPD整合照護方面的運用。

3.2 加強對社區參與照護的決策支持

決策支持是促進臨床指南在社區衛生服務中的運用，系統、持續改善服務質量的重要措施。納入本研究的9項整合照護方案主要通過提供治療指南及整合專家資源，其次是通過培訓與過程質量管理來實現決策支持。我國現階段基層醫療衛生機構存在臨床診療指南更新相對滯后，基層醫生在COPD疾病理論與診療和慢性病管理等方面知識掌握不夠全面，醫療機構間信息流通不暢、轉診路徑不清晰、服務水平不高等問題，與國內COPD診療指南所要求慢病管理目標不符。[34]因此，當社區醫療團隊共同參與COPD整合照護時要重視通過多種途徑實現決策支持以提高社區醫療團隊決策能力，加強服務質量管理。如通過臨床指南及時更新、給予專家指導、加強業務培訓、加強質量監管、建立整合照護路徑以及聯通醫院與社區醫療信息系統來改善社區醫療服務團隊的醫療服務質量。

3.3 提供患者自我管理支持

COPD患者自我管理支持的主要目的是鼓勵患者與其照護者主動學習自我管理的知識與技能，積極參與并承擔起自我管理的責任，改善自我管理。本文研究結果顯示，COPD自我管理支持方式主要是通過健康教育、行動計劃等方式對患者行為進行管理。健康教育輔以行動計劃是COPD患者生活質量改善綜合策略的第一步。[35]2015年COPD急性發作/加重指南推薦聯合使用健康教育與紙質行動計劃可以有效預防急性發作，降低住院及門診次數。[36]COPD行動計劃是提供給患者用于日常癥狀管理與應對急性發作，幫助明確就診時機的管理工具[7]，目前我國暫無使用COPD行動計劃的報道及研究。中國的COPD患者缺少疾病相關的基本知識與疾病管理知識，對高風險因素缺乏認識，管理行為水平較低，尤其是農村患者。[37]因此，建議我國在制定COPD整合照護方案時首先要通過多種途徑持續給予COPD患者及其照顧者自我管理相關知識與技能的培訓，其次推廣采用行動計劃，教會患者使用以應對COPD急性發作。另外通過隨訪、行為改善計劃、遠程監控、加強溝通等給予患者不間斷的專業支持，改善患者自我管理水平。

3.4 提高信息化基礎質量、推動共享信息平臺建設

整合照護方案中臨床信息系統主要包括兩個方面的作用：便于各級醫護人員與患者的信息共享和溝通交流；便于挖掘和管理整合照護方案的特征及結果相關數據。信息技術在整合照護方案的使用將極大提高醫療服務的效率。我國醫療衛生系統尚未完全實現醫療信息共享，不同機構間電子健康病歷無法兼容，目前作為信息載體的出院報告質量不高且傳遞不暢，臨床信息系統主要用于院內管理而不是機構間協作服務，導致院后醫療服務提供者及患者無法獲得有效信息，不利于醫療服務的連續與協同以及整合照護方案的實施。因此，在信息化平臺未能建立之時，提高出院報告的質量，醫療機構間可采用互認的制式表格，實現不同層級、不同專業之間信息的連續；另一方面，積極推動共享的信息系統平臺建設，輔助以電話、移動醫療設備、網絡平臺、物聯網等信息通訊技術促進整合照護方案實施。

3.5 強化外部資源與政策保障

由于篇幅所限，本研究主要關注整合照護方案的設計與實施，未對各方案的外部環境及支持政策進行研究。推動整合醫療服務的發展，政府層面在財政與專業方面的重視與激勵必不可少。[40]醫療體系整合與協作有賴于政府對于醫療資源的合理投入、清晰定位各醫療機構功能，以及醫療費用支付制度與醫療機構績效考核制度的改革。納入本文的研究主要來自經合組織國家，與這些地區及國家經濟水平與醫療服務體系整合程度較高，政府及學術組織積極推動支付體系改革、服務系統組織流程與結構變革、醫療服務人員培訓及統籌建立COPD整合照護路徑有關。[41- 43]在我國，按項目付費以及主要支付住院費用的醫療保險支付方式、社區衛生服務機構醫療服務能力不高、醫療機構功能定位不清晰等因素阻礙了我國整合型醫療服務體系的建設。[2]因此，推動COPD整合照護乃至建立整合型醫療服務體系需要政府及政策制定者從醫療服務體系改革層面基于政策、資金、技術、人才等各方面進行投入及整合。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為文獻研究，與實際COPD的照護模式有一定的差距。但是本研究納入的文獻均為經過科學驗證的臨床試驗類文章，證明了其整合照護方案的科學性及可行性，均有較好的參照意義。其次，本研究關注“整合照護(integrated care)”及其近似詞的文獻，僅檢索了英文數據庫，納入研究的中國文獻只有一篇，因此可能存在目標文獻的漏檢。然而，從納入文獻的整合照護方案來看，具有較好的代表性。再者，本文以CCM為理論框架，僅對整合照護方案做了最基本的要素分析，并未對其“組織”本身及其環境進行系統分析。這是因為納入研究文獻對其外部環境及組織結構描述有限，另外由于衛生服務體系整合的多目標性和復雜性，目前尚未形成廣泛共識的組織模型。而CCM廣泛運用于慢性疾病整合照護管理，普遍認為其范疇及要素基本涵蓋了COPD整合照護的內容[1]，我國COPD整合照護仍然處于探索階段，尚未形成較為成熟的方案。因此，采用CCM模型對整合照護方案進行分析仍具有較為重要的參考價值。未來可以基于整合照護模式發展理論[40]，結合現實醫療服務系統的情況，進一步開展外部環境分析及組織方案的研究。另外，整合照護范疇包括社會照料服務、共患病管理等內容，由于文體所限沒有納入本次研究。

4 小結

COPD整合照護方案可以依據CCM理論框架來構建，建議至少包含兩個維度及4項以上組織要素。其核心內容是以患者為中心，制定有計劃的持續的隨訪方案；任命協調人統籌協調各專業間及各醫療機構間的醫療服務；通過COPD綜合管理知識與臨床指南培訓以及整合專家資源給予社區醫療團隊決策支持，提高其服務質量；通過給予患者及其家屬COPD自我管理相關知識與技能的健康教育鼓勵患者承擔疾病自我管理責任，采用以預防、及早識別治療COPD急性發作的行動計劃在內的持續的專業支持進行患者COPD行為管理與改善。

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(編輯 趙曉娟)

Analysis of integrated healthcare model for Chronic Obstructive Pulmonary Disease patients

ZHONGXiao-hong，QIUHeng，ZHAOHai-jin,ZHUShun-fang,LIYang,HUANGKang,GENGRen-wen

NanfangHospital，SouthernMedicalUniversity，GuangzhouGuangdong510515，China

Objective: The aim of this paper is to identify the basic organizational structure and the key elements of integrated healthcare model of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and propose an appropriate development strategy. Methods: Based on the literature review of research articles about integrated care on patients with COPD, an analysis was conducted with the help of the Chronic Care Model (CCM) which is a chronic disease management model. Results: From of a total 16 articles about 13 case studies were found. An integrated healthcare of COPD was carried out in 10 hospital-based or community-based care programs. Most of the patients were the elderly and health status were moderately severe or more severe. The components of healthcare programs varied from 4 to 12 included at least two CCM dimension. A coordinator or a case manager was appointed in all healthcare programs and a follow-up plan was made as well. Decision making was supported by clinic guideline and specialist resource in 9 integrated healthcare programs which community facilities involved. All programs included self-management with health education and individualized behavioral support was in 10 programs. The action plan was applied in 8 studies. 8 studies using a clinical information system connected health care provider and patients. Conclusions: COPD integrated care program can be constructed according to the management model of chronic disease, and it is suggested that we can organize the COPD integrated care program based on CCM and the program comprises 4 organizational components of at least two CCM dimensions. The key elements of COPD integrated healthcare are to appoint a coordinator, to make a follow-up plan, and the necessity of community participation to support decision making, support self-management by education and individualized behavioral management with an action plan.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Integrated care; Literature analysis

廣東省省級科技計劃項目(2013B021800151)

鐘小紅，女(1975年—)，副主任護師，博士研究生，主要研究方向為整合型醫療服務體系建設、醫院管理、公立醫院改革等。E-mail: judy009@126.com

耿仁文。E-mail: grw@mail.nfyy.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.07.006

2017-01-11

2017-03-26