西部農村基層醫療機構門診處方中成藥使用現狀

羅爾丹 李林貴 卞 鷹

1.澳門大學中華醫藥研究院 澳門 9990782.寧夏醫科大學管理學院 寧夏銀川 750004

·中醫藥管理·

西部農村基層醫療機構門診處方中成藥使用現狀

羅爾丹1*李林貴2卞 鷹1

1.澳門大學中華醫藥研究院 澳門 9990782.寧夏醫科大學管理學院 寧夏銀川 750004

目的:通過分析西部農村基層醫療機構門診處方數據，揭示中成藥在農村地區使用中呈現的規律和問題。方法:選取2011年西部七個省(自治區)農村地區132家醫療機構的14 336張中成藥處方數據，描述中成藥使用的整體情況，比較不同級別和不同地域醫療機構對中成藥使用的差異。結果:中成藥處方占農村基層醫療機構處方總數的62.47%，縣、鄉、村級醫療機構這一比例分別為49.76%、56.96%和71.51%。縣、鄉、村級醫療機構單張處方使用中成藥的品種數分別為1.38、1.91和2.54種，處方平均藥費金額分別為52.20元、21.89元和19.37元，中成藥基藥使用率分別為37.25%、32.14%和25.79%。所有中成藥處方中，86.84%由西醫師開具，僅13.16%出自中醫師，且中醫師處方診斷存在西醫化現象。結論:我國西部農村各級醫療機構中成藥使用情況存在差異，隨著醫療機構級別降低，使用中成藥的品種數逐漸增多；縣級醫療機構平均每張處方藥費金額高于鄉、村兩級醫療機構。基層醫療機構中成藥基藥使用率低。中成藥處方存在西醫化現象。相關部門應根據農村各級醫療機構的具體需求和特點，完善中成藥處方管理和質量控制。

中成藥； 處方； 農村醫療機構

合理用藥是一項關系公眾健康的重大議題，全球約有三分之一的患者由于不合理用藥而死亡。[1]在我國，隨著中藥研發的進步，中成藥品種的增多，醫療機構對中成藥的應用愈加廣泛。然而，近年來由于中成藥的不當使用而造成的不良反應事件逐漸增多[2]，同時，中成藥的適宜用量以及藥費金額等問題也日益受到關注，因此，確保中成藥的合理使用尤為重要。

我國農村地區由于經濟水平限制和保障的不足，其合理用藥情況不容樂觀，因而農村中成藥的使用情況更值得重視，但目前國內對中成藥處方的分析往往僅限于個別醫院，尚缺乏跨地域跨級別醫療機構的整體性研究，針對農村不同級別醫療機構的研究則更為少見。因此，本研究通過對農村醫療機構門診處方信息的分析，揭示中成藥在農村地區使用的特點，總結其中的規律與問題，提出改進建議，為中成藥相關政策的制定提供參考依據。

1 資料與方法

本研究為回顧性研究，在中國西部七個省(自治區)開展抽樣調查，分別是甘肅省、廣西壯族自治區、貴州省、寧夏回族自治區、四川省、西藏自治區和新疆維吾爾自治區。根據各省(自治區)經濟發展水平(人均GDP)好、中、差的標準抽取3個樣本縣，各縣的鄉鎮根據人口數量從大到小排列，采用系統抽樣的方法抽取3個鄉鎮衛生院為樣本衛生院；每個鄉鎮抽取3所村衛生室作為調查對象。從上述各樣本醫療機構按處方號隨機抽取2011年門診處方每月15張，每所醫療機構理論上分別抽取180張，實際錄入處方共22 947張，來自縣、鄉、村級醫療機構的處方分別有4 431張、7 682張和10 834張。處方信息主要包括處方日期，患者性別、年齡和診斷，中成藥和西藥品種數，基本藥物品種數，藥費金額等。將數據整理后導入SPSS軟件進行統計分析，采用卡方檢驗和F檢驗進行差異性檢驗，α= 0.05。

2 結果

2.1 中成藥處方占比

在收集的22 947張門診處方中，中成藥處方14 336張，占62.47%。采用卡方檢驗分析各級醫療機構門診中成藥的處方占處方總數的比例，結果如表1。

表1 各級醫療機構中成藥處方占比

不同級別醫療機構的門診處方中，中成藥處方所占比例的差異有統計學意義(P<0.05)。縣級醫療機構的中成藥處方占處方總數的49.76%，鄉級醫療機構為56.96%，村級醫療機構為71.51%，隨著醫療機構級別的降低，中成藥處方所占比例逐漸增多。

2.2 患者性別和年齡分布

在14 336張中成藥處方中，男性患者7 444例，女性患者6 892例，男女比例為1.08:1。使用中成藥的患者以30～60歲的成年人居多，占總人數的43.67%，60歲以上的老年人和6歲以下的嬰幼兒分別占總人數的22.46%和13.40%(表2)。

表2 患者年齡分布

2.3 中成藥處方疾病別分布

在所有中成藥處方中，有162張處方診斷信息缺失或不明，占處方總數的1.13%，視為無效處方。有效處方14 174張，其主要疾病別分布見表3。中成藥處方使用最多的疾病為上呼吸道感染，占有效處方的32.44%，其次為胃腸炎，占8.66%，支氣管炎、咽炎和扁桃體炎分別占5.24%、3.80%和3.24%。

表3 中成藥處方疾病別分布

2.4 中西醫師處方中成藥的差異

中成藥處方中，由中醫師開具的處方共1 866張，僅占有效處方的13.16%，其余86.84%均出自西醫師，是中醫師處方數的6.60倍。采用F檢驗分析西醫師與中醫師平均單張處方使用中成藥的品種數和藥費的差異，結果如表4。

表4 中西醫師開具的中成藥品種數及平均藥費比較

中醫師與西醫師處方的中成藥品種數和藥費金額都存在差異(P<0.05)。西醫師平均單張處方開具1.53種中成藥，而中醫師開具2.97種中成藥，是西醫師的1.94倍。西醫師所開處方平均藥費為25.58元，中醫師的處方藥費為27.93元，比西醫師的處方藥費高出9.18%。

2.5 中醫特色診斷

在中醫師開具的1 866張處方中，有285張診斷術語為中醫特有的診斷，占中醫師處方的15.27%(表5)。其余中醫師處方的診斷術語與西醫相近，不存在中醫特色診斷。

表5 中醫特色診斷主要疾病分布

2.6 單張處方使用中成藥的品種數和藥費

將各級醫療機構門診處方按一定比例抽取(使每個地區樣本中各級別和各類型的醫療機構所占比重相同)，計算平均單張處方使用中成藥的品種數，處方中成藥的種數呈明顯的偏態分布(圖1)。

圖1 單張處方中成藥品種數

根據國家中醫藥管理局《中藥處方格式及書寫規范》，每張中藥處方不得超過5種中成藥。[3]在抽取的處方中，平均每張處方使用1.94種中成藥，中位數為1.67種，含5種以上中成藥的處方占處方總數的1.5%。

采用F檢驗分析不同級別醫療機構中成藥處方的藥費金額和單張處方使用中成藥品種數的差異，結果如表6。

表6 不同級別醫療機構單張處方使用中成藥品種數和藥費

不同級別醫療機構中成藥處方的藥費金額和單張處方使用中成藥的品種數有差異(P<0.05)。進一步對各級醫療機構處方使用中成藥品種數和處方藥費分別進行SNK-q檢驗，結果發現，不同級別醫療機構使用中成藥品種數兩兩間有差異(P<0.05)，即隨著醫療機構級別降低，平均單張處方使用中成藥的品種數逐漸增多；藥費方面，縣級醫療機構與鄉級、村級醫療機構之間有差異(P<0.05)，而鄉村兩級機構之間的差異無統計學意義，說明縣級醫療機構處方平均藥費金額高于鄉級和村級醫療機構。

采用F檢驗分析不同省(自治區)醫療機構單張處方使用中成藥的品種數和藥費的差異(寧夏回族自治區和新疆維吾爾自治區的處方由于樣本醫療機構級別設定不同未納入此項分析)，結果如表7。

表7 不同地區醫療機構單張處方使用中成藥品種數和藥費

不同省(自治區)農村醫療機構中成藥處方的藥費金額和單張處方使用中成藥的品種數有差異(P<0.05)。平均單張處方使用中成藥品種數最多的為甘肅(3.05種)，最少的為西藏(僅1.24種)；處方藥費最高的是貴州(29.44元)，最低為四川(15.82元)。

2.7 中成藥處方使用基藥的比例

根據《國家基本藥物處方集》和《國家基本藥物臨床應用指南》篩選使用中成藥基藥的處方[4, 5]，國家和省級基本藥物目錄中成藥的使用率為27.60%，醫保/新農合目錄中成藥的使用率為28.30%。采用卡方檢驗分析不同級別醫療機構中成藥基藥的使用率，結果如表8。

表8 不同級別醫療機構中成藥處方使用基藥的比例

不同級別醫療機構的中成藥處方中所使用的基本藥物的比例不同(P<0.05)，級別低的醫療機構門診處方中使用中成藥基藥的比例較低。

3 討論

3.1 中成藥處方及中醫診斷西醫化

農村地區中成藥使用的一大特點即中成藥處方及中醫診斷西醫化。本研究中，農村基層醫療機構的所有中成藥處方中，由西醫師開具的占到86.84%以上，這種現象并不鮮見，過往對中成藥處方的研究均有類似發現：四川省人民醫院的中成藥處方中高達95.89%由西醫師開具[6]；河南某綜合醫院92.8%的中成藥處方來自非中醫背景的醫師[7]；天津市兒童醫院82.9%的中成藥處方出自西醫師[8]；北京市綜合醫院67.42%～91%的中成藥處方出自西醫師[9]。

針對西醫師大量處方中包含成藥的原因，國內學者普遍認為與中成藥本身的性質以及醫患對中成藥的認知有關。一方面，中成藥的使用比中藥湯劑更加方便快捷，并且中成藥在治療基層醫療機構面對較多的呼吸道疾病方面具備一定的優勢[10]；另一方面，由于傳統中藥歷史悠久以及部分中藥具有藥食兩用的特點，長期以來許多民眾認為使用中成藥相對安全，不僅如此，部分西醫師也認為中成藥與西藥相比毒副反應較小，因此在處方過程中，中成藥倍受西醫師，尤其是內科、婦產科和骨科醫師的肯定。[11]

然而，大量研究表明，西醫師在臨床使用中成藥的過程中比中醫師更容易出現不合理用藥的問題，如對某些疾病未能分型進行辨證施治、僅憑藥名望文生義用藥、濫用補藥以及忽視中成藥毒性等。[12, 13]同時，通過為數不多的中醫師開具的處方不難發現，中醫師對于疾病的診斷缺乏中醫特色，已有多項研究指出中醫師診斷西醫化現象愈發普遍[14]，其中有調查顯示診斷西醫化的中藥處方構成了不合格處方的相當大部分[15, 16]。

可見，西醫師對中成藥的使用不僅多，而且不合理使用的風險較大，因此更需要引起重視，進行全面的質量控制。國家中醫藥管理局于2010年頒布了《中成藥臨床應用指導原則》，用于加強中成藥臨床使用的管理，但調查顯示臨床醫師對該原則知曉率低，且并未將其作為開具中成藥處方的參考[6]；而目前有關中成藥處方的管理條例也并不健全，我國《處方管理辦法》及相關處方管理條例中均未區分中醫師與西醫師在中成藥處方權方面的資格，也未對西醫師開具的中成藥處方質量加以控制[17]。因此，相關部門在制定和完善中成藥處方管理辦法時，首先要明確西醫師或沒有中醫背景的醫師對中成藥有多大程度的處方權；其次在《處方管理辦法》和《中藥處方格式及書寫規范》之外，中成藥處方的合理性應有更詳細的參考標準，如單張處方中成藥與西藥聯用的品種數等。

除此之外，醫療機構也需要采取措施，正確引導西醫師使用中成藥，從而規范中成藥處方的質量，將《中成藥臨床應用指導原則》落到實處。例如，醫院應定期對西醫師進行中藥相關知識的培訓，同時對院內中成藥處方實行質量控制，對于處方分析中常見的中成藥不合理應用問題進行定期的評估，并據此調整醫院對中成藥處方的管理策略。中醫師方面也應完善處方的中醫診斷，注意風寒濕熱等疾病的辨證分型。

3.2 各級醫療機構使用中成藥的差異

農村醫療機構中成藥使用的另一大特點在于，不同級別的醫療機構對中成藥的使用情況存在差異，主要體現在平均單張處方中成藥的品種數、基藥使用率和處方藥費方面。

首先，用藥的品種數和藥費金額方面，從縣級到鄉級到村級醫療機構，隨著醫療機構級別降低，使用中成藥的品種數逐漸增多；縣級醫療機構平均每張處方的藥費金額高于鄉、村兩級醫療機構。

對于處方藥費方面的差異，首要原因是不同級別醫療機構所面對的患者群體不同，疾病的嚴重程度不同。同時，縣級醫療機構用藥品種少，但藥費金額高，鄉村兩級醫療機構用藥品種多而藥費金額少，一定程度上說明各級醫療機構使用的中成藥平均價格不同，醫療機構可能出于經濟水平的考慮而處方中成藥，在J.Qian和T.Mi的研究中有類似發現。[18, 19]對此，相關部門需要根據不同級別醫療機構的具體特點和需求制定藥品價格政策，按照市場規律對中成藥進行定價，并定期定點監測中成藥市場價格，控制中成藥費用。

其次，不同級別醫療機構對于中成藥基藥的使用存在差異，級別越低的醫療機構使用中成藥基藥的比例越小。一項對安徽省基層醫療機構中藥服務的調查顯示，鄉、村級醫療機構中醫人才流失嚴重，提供中醫藥服務質量不高，醫務人員對于基藥的認識不足等，都可能造成村衛生室和鄉鎮衛生院的中成藥基藥使用率比縣級醫院低。[20]

此外，農村地區中成藥的使用也存在一定的地域差異，甘肅省、貴州省、四川省、西藏自治區和廣西壯族自治區的農村醫療機構使用中成藥的品種數以及處方藥費金額有所不同，這可能是由于地方衛生政策不同導致的。

3.3 中成藥基藥使用率低

由于研究數據來自西部基層醫療機構，主要面對的是常見病、多發病，如上呼吸道感染，因此從數據上看，尚不能反映出中藥治療大病更適宜，但可以明確的是，西部農村地區醫療機構中成藥基藥使用率總體較低。

《國家基本藥物制度》要求醫療機構基本藥物使用率達到80%以上，而對中成藥基藥則未單獨要求，但相關研究仍指出醫療機構處方中成藥基藥使用率較低。一項針對我國六省區多家二級醫院的研究顯示，我國中成藥基藥使用比例介于18%～31%之間。[21]對四川省基層醫院中成藥處方的調查顯示，基層醫院使用中成藥基本藥物的比例為15%～30%，且縣級醫療機構高于鄉鎮衛生院，高于村衛生室。[22]對安徽省醫療機構的調查也顯示中成藥基藥使用率偏低。[23]本研究中成藥基藥的使用率為27.60%，與過往研究結果一致，中成藥基藥使用率亟待提高。

基層醫療機構對中成藥基藥使用率低的首要原因是基藥目錄納入中成藥品類少。[22]雖然從2009版到2012年版基藥目錄中的中成藥已經從102種增加到203種，但仍有部分常用且價格低廉的中成藥未能被收錄，這可能是造成使用率低一個的重要因素。同時，農村基層醫療機構的基藥采購系統不夠健全也是很重要的原因，如硬件設備問題使得部分中成藥網上采購受限，或配送渠道不夠暢通導致不能及時滿足用藥需求等。[24]也有研究指出中成藥基藥的使用率隨疾病分型的不同而變化。[25]對于中成藥基藥的使用問題，衛生部門首先應明確其具體的參考標準。就目前基層醫療機構中成藥基藥使用率偏低的現象，不僅在中成藥基藥相關的制度上需要優化，還應落實好對不同級別醫療機構的補貼政策，除了硬件設備的投入之外，還可以對基層醫療機構實行一定的激勵制度，加強對中成藥基藥的培訓學習，從而促進中成藥基藥的合理使用。

4 結論

我國西部農村各級醫療機構門診處方中成藥使用情況存在差異。縣、鄉、村級醫療機構的中成藥處方占處方總數的比例分別為49.76%、56.96%和71.51%；單張處方使用中成藥的品種數分別為1.38、1.91和2.54種，隨著醫療機構級別降低，對中成藥的使用增多。縣、鄉、村級醫療機構處方平均藥費金額分別為52.20元、21.89元和19.37元，縣級醫療機構平均每張處方的藥費金額高于鄉、村兩級醫療機構。不同地區基層醫療機構對中成藥的使用存在差異。基層醫療機構中成藥基藥使用率低。所有中成藥處方中，僅13.16%出自中醫師，且中醫師處方診斷存在西醫化現象。中成藥處方管理制度有待完善，相關部門不僅需要制定中成藥使用的參考標準，還應根據各級基層醫療機構的具體需求和特點，將基藥政策落到實處；醫療機構需要采取培訓和監督等措施，對西醫師處方的中成藥進行質量控制，共同促進中成藥在農村地區的合理使用。

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(編輯 薛云)

Analysis of outpatients’ prescriptions utilization of Chinese Patent Medicines in primary health institutions from rural western China

LUOEr-dan1，LILin-gui2，BIANYing1

1.InstituteofChineseMedicalSciences,UniversityofMacau,Macau999078,China2.SchoolofManagement,NingxiaMedicalUniversity,YinchuanNingxia750004,China

Objective: This study aims to analyze the outpatient prescriptions in primary rural health institutions in western China to reveal the feature and disadvantages of utilization of Chinese patent medicines in rural areas. Methods: A total of 14336 prescriptions were selected from 132 health institutions in rural areas of 7 provinces in western China in 2011. The utilization of Chinese patent medicines is described and compared to the health institutions in different levels and different provinces/autonomous regions. Results: The prescriptions of Chinese patent medicines accounted for 62.47% of the total prescriptions in rural health facilities. The proportion of county, township and village medical institutions was 49.76%, 56.96% and 71.51% respectively. 86.84% of the Chinese patent medicines prescriptions were prescribed by physicians without traditional Chinese medicine background, while only 13.16% of them were traditional Chinese medicine physicians. The number of varieties of Chinese patent medicines in a single prescription in county, township and village health institutions were 1.38, 1.91 and 2.54, respectively and the average drug costs of every prescription in these health institutions were 52.20 yuan, 21.89 yuan and 19.37 yuan, respectively. Conclusions: There are differences in the utilization of Chinese patent medicines in outpatient prescriptions of rural health institutions in western China. The hospitals in higher medical level use more Chinese patent medicines. The drug cost of the prescription of county health institutions is higher than that of township and village hospitals. This study suggests that health policy should be adjusted based on the specific needs and characteristics of rural health institutions at a different level and should be implemented in the management of prescription in quality control.

Chinese patent medicine; Prescriptions; Rural health institutions

羅爾丹，女(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生政策。E-mail：luoerdan@sina.cn 通訊作者： 卞鷹。E-mail:bianying@umac.mo

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.07.010

2017-03-16

2017-04-06