復(fù)方中藥國際化開發(fā)實例分析＊

孫鶴，郭治昕，李凌艷，章順楠，何毅，馬曉慧，王根輩，王平，楊柳

復(fù)方中藥國際化開發(fā)實例分析＊

孫鶴＊＊，郭治昕，李凌艷，章順楠，何毅，馬曉慧，王根輩，王平，楊柳

（天士力控股集團(tuán)/創(chuàng)新中藥關(guān)鍵技術(shù)國家重點實驗室天津300410）

復(fù)方中藥作為植物藥向美國食品藥品監(jiān)督管理局（U.S.Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）申報新藥是一項開拓工程、系統(tǒng)工程和創(chuàng)新工程，復(fù)方丹參滴丸是中國中藥產(chǎn)品進(jìn)行國際化開發(fā)的標(biāo)桿及典范，是中國自主研發(fā)的第一個完成FDA國際多中心Ⅲ期臨床試驗的創(chuàng)新藥，是全球第一個順利完成FDA國際多中心Ⅲ期臨床試驗的復(fù)方中藥產(chǎn)品。二十年磨一劍的復(fù)方丹參滴丸國際化歷程，跌宕起伏，探索了一條中國中藥產(chǎn)品進(jìn)行國際化開發(fā)的道路，從中積累了大量寶貴的中醫(yī)藥國際化經(jīng)驗。

天士力在復(fù)方丹參滴丸FDA申報過程中，在符合FDA法規(guī)的同時也充分考慮到了復(fù)方中藥的特點，明確了產(chǎn)品適應(yīng)癥，采用國際金標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、并創(chuàng)新的制定了臨床試驗方案，順利完成了Ⅱ期探索性臨床研究，成功獲得了Ⅲ期臨床試驗SPA，并最終順利完成了國際多中心Ⅲ期臨床試驗。申報過程中，天士力不斷完善標(biāo)準(zhǔn)和路徑，引入了多項創(chuàng)新，比如非線性多因素回歸模型的應(yīng)用、符合中藥特點的臨床試驗設(shè)計、中藥藥物相互作用的雞尾酒方法學(xué)研究、復(fù)方中藥指紋圖譜研究、復(fù)方中藥質(zhì)量一致性研究、生物效價研究以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法的創(chuàng)新等。

復(fù)方丹參滴丸的國際化歷程，是天士力與美國FDA共同創(chuàng)新現(xiàn)代中藥標(biāo)準(zhǔn)、完善天然藥物產(chǎn)業(yè)鏈GMP體系、突破技術(shù)瓶頸、創(chuàng)新法規(guī)路徑和提升產(chǎn)品價值的持續(xù)創(chuàng)新和共同創(chuàng)造歷史的過程，是中國國家力量的展現(xiàn)，是人類醫(yī)藥歷史的進(jìn)步。

復(fù)方中藥復(fù)方丹參滴丸T89國際化FDA申報

復(fù)方丹參滴丸（Dantonic?，美國研發(fā)代號：T89）在美國FDA法規(guī)條件下的研發(fā)經(jīng)歷了將近10年的周期，其中引入了許多重大的科技創(chuàng)新，并獲得一些關(guān)鍵問題的突破性進(jìn)展，這是全球首個由中國自主研發(fā)的產(chǎn)品完成美國FDAⅢ期臨床試驗，也是首個獲得美國FDAⅢ期臨床試驗陽性結(jié)果的復(fù)方中藥，為一個新的治療藥物品種——復(fù)方植物藥用于全球臨床開拓了一條重要的、全新的道路[1,2]。

天士力集團(tuán)根據(jù)產(chǎn)品特點，同時開展了復(fù)方丹參滴丸的FDA注冊研發(fā)和丹參膠囊的歐盟注冊研發(fā)工作，讓現(xiàn)代中藥能夠以藥品身份盡快進(jìn)入歐美主流醫(yī)藥市場。多年來，復(fù)方丹參滴丸已在全球30個國家和地區(qū)以處方藥、OTC藥品、天然健康產(chǎn)品等多種身份銷售（表1），這既是對國際市場的探索和推廣，也為未來產(chǎn)品在歐美市場的營銷儲備了經(jīng)驗、影響與人力資源。

T89在美國FDA注冊總體可分為三個階段：①1996-2006年處在“不斷探索、尋找路徑”階段，先后兩次申請IND并獲準(zhǔn)；②2006-2010年是“構(gòu)劃路徑、取得突破”階段，啟動并順利完成Ⅱ期臨床研究，在FDA申請并開展了了5個平行臨床試驗（表2）；③2010年至今是“優(yōu)化路徑、創(chuàng)新標(biāo)準(zhǔn)”階段，現(xiàn)已完成Ⅲ期臨床研究。

表1 復(fù)方丹參滴丸海外注冊和銷售國家

圖1 新藥研發(fā)各階段FDA與申請者的溝通會議申請

1 T89臨床研究實踐

FDA與新藥申請者正式的B類溝通會一般有三次：①臨床申請遞交前會議（Pre-IND會議）；②Ⅱ期臨床結(jié)題會議（EoP2會議）；③新藥申請生產(chǎn)遞交前會議（Pre-NDA會議）。每次會議申請時間詳見圖1。

1.1 臨床申請遞交前（Pre-IND）會議[1]

Pre-IND會議主要討論新藥研發(fā)的全部流程，目的是促進(jìn)申請者和新藥審評部門的早期溝通，雖非強制步驟，但強烈建議進(jìn)行。FDA鼓勵申請者在新藥開發(fā)過程的早期，在尚未積累足夠臨床申請數(shù)據(jù)前即同F(xiàn)DA進(jìn)行溝通，以便申請者能在藥學(xué)、臨床、非臨床開發(fā)過程中考慮FDA的專業(yè)建議，達(dá)成一定的共識。會議形式可以為電話會議或者面對面會議。

Pre-IND會議的流程是：①FDA會在接到申請者會議申請函的21天內(nèi)確定會議日期；②申請者需要在開會的4周前遞交更為詳盡的會議資料；③申請者在開會前一周遞交會議幻燈片；④會議資料發(fā)放至FDA多學(xué)科評審小組進(jìn)行審評，之后FDA內(nèi)部舉行會議討論，開會前FDA發(fā)出初步回復(fù)意見；⑤若申請者認(rèn)為對初步回復(fù)意見不需要進(jìn)行額外的討論，申請者可取消會議，則初步回復(fù)意見為官方紀(jì)要；⑥若會議如期舉行，申請者需要根據(jù)FDA的回復(fù)意見準(zhǔn)備現(xiàn)場答辯資料并且在會議前一到兩天將會議幻燈片交至FDA指定的項目經(jīng)理（Consumer Safety Officer，CSO）；⑦會議召開后30天內(nèi)，F(xiàn)DA發(fā)出正式會議紀(jì)要作為官方紀(jì)要。Pre-IND會議資料包括首頁函、申請表（FDA 1571表）、目錄、所需咨詢問題（分學(xué)科列舉）、先前經(jīng)驗（包括其他國家上市及人用經(jīng)驗等）、藥學(xué)資料、臨床前研究資料、臨床研究方案。一般情況下FDA有權(quán)不回答未列入會議資料中的問題。目前，中國藥物研發(fā)申請F(tuán)DA存在一項主要的問題，即企業(yè)開發(fā)新藥時不草擬商品說明書，而是邊做邊寫，建議與國內(nèi)外專家和保險公司協(xié)商后草擬一份可能的商品說明書，相當(dāng)于在研發(fā)前設(shè)計好藍(lán)圖，并在會議上就關(guān)鍵點征求FDA專業(yè)意見。

1.2 II期臨床試驗

復(fù)方中藥可以部分參考FDA生物藥的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究——均是一種混合物，均來自天然（培養(yǎng)液或提取液）[3,4]。Ⅱ期臨床是探索性研究，F(xiàn)DA關(guān)注重點是產(chǎn)品的安全性。Ⅱ期臨床試驗方案的設(shè)計基于對法規(guī)、對產(chǎn)品的理解和信心以及大量基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用。復(fù)方中藥Ⅱ期臨床研究基于：①產(chǎn)品的理解及大量數(shù)據(jù)的積累，充分體現(xiàn)復(fù)方中藥的特點和“起效緩慢、但作用持久”等現(xiàn)象；②國際藥政法規(guī)的解讀；③可被西方接受的適應(yīng)癥。

1.2.1 臨床研究的關(guān)鍵：適應(yīng)癥的選擇及有效性

心絞痛（Angina Pectoris）是由于心肌急劇的、暫時的供氧和需氧不平衡所引起的臨床癥狀。其臨床特征為陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)、左上肢、頸部、左肩部和后背部，常發(fā)生于勞累或情緒激動時，持續(xù)時間為數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后上述癥狀迅速消失。臨床上將心絞痛分為穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛和變異性心絞痛三種類型。其穩(wěn)定性包含兩方面的含義：其一是指病情穩(wěn)定；其二是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，無潰瘍破裂夾層及血栓形成等不穩(wěn)定因素。穩(wěn)定性心絞痛的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊所致的固定性狹窄。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。2012年，美國慢性心絞痛病人數(shù)約為820萬，占該國人口總數(shù)的2.6%，且每年新增確診病人數(shù)約56.5萬。

表2 5個臨床適應(yīng)癥與FDA探討

治療心絞痛通常分為三種方式：①擴張血管，擴張冠狀動脈，增加心肌供血量，使用藥物通常為硝酸酯類藥物；②減少心肌耗氧量，常用藥物為β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑等；③增加心肌能量代謝。但是，這三種治療都存在或多或少的副作用或嚴(yán)重的臨床缺陷，如硝酸酯類藥物會隨著時間的延長產(chǎn)生藥物耐受性；β受體阻斷劑會造成心率減慢，對于心率較低的病人不適用，而雷諾嗪有明顯的對QT間隙延長和臨床不適應(yīng)（如藥物相互作用）等局限使用，因此尋找更為安全有效的治療藥物是臨床的迫切需求。

天士力提供了以下5個臨床適應(yīng)癥與FDA探討（表2），經(jīng)反復(fù)商討，F(xiàn)DA同意開展適應(yīng)癥1和2，結(jié)合產(chǎn)品特點和國內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗，企業(yè)最終選擇適應(yīng)癥1即心絞痛開展海外研發(fā)臨床研究。

1.2.2 Ⅱ期臨床結(jié)題（EoP2）會議

Ⅱ期臨床試驗結(jié)束后，建議申請者與FDA開展一次EoP2會議，這為申請者和FDA審評部門提供了如下機會：①評價新藥開發(fā)（包括Ⅱ期臨床）的結(jié)果；②同申請者討論后續(xù)研究的相關(guān)方案和計劃；③識別安全性問題、科學(xué)問題和/或其他潛在問題，并且如有可能，盡可能在Ⅲ期臨床啟動前解決；④識別用于支持新藥申請所需的其他信息；⑤可以是多學(xué)科的會議，或者單獨召開CMC EoP2會議、臨床EoP2會議等；⑥會議形式和會議流程同Pre-IND會議。

2010年7月22-23日，天士力同美國FDA召開了Ⅱ期結(jié)題會議，會議充分肯定了T89的Ⅱ期研究結(jié)果。T89美國Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示：①T89每日兩次規(guī)則服用可以改善最大運動耐受時間（Total Exercise Duration，TED），該結(jié)果在臨床、統(tǒng)計學(xué)上均具有顯著性意義（P＜0.05）；②T89藥效學(xué)有清晰的量-效關(guān)系；③其他反映復(fù)方中藥特點的終點指標(biāo)，如減少每周心絞痛發(fā)作頻率、降低每周的硝酸酯類藥物消耗，都一致具有臨床及統(tǒng)計顯著意義，并且遵循幾乎相同的量-效規(guī)則；④每一類別的不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率都非常低，類同安慰劑組。

T89同其他抗心絞痛藥物在延長TED方面的比較：FDA批準(zhǔn)的抗心絞痛藥物均在超過安慰劑22-39 s之間，T89達(dá)到了42 s。FDA批準(zhǔn)的其他藥物還沒有一個超過T89對TED延長的程度，T89具有針對多靶點的多種藥理作用，可以作用于心臟、血管、血液和能量代謝，其中的有效成分可改善心肌能量供給，從而減少心肌的“饑餓感”，緩解疼痛；還可減輕血管內(nèi)皮炎癥、縮小血管中的斑塊；在不改變心率的情況下降低血液粘稠度，增加血液流變動力學(xué)，起到活血化瘀的作用。

1.3 Ⅲ期臨床研究

從藥理學(xué)角度來看，T89將會在血液粘稠度改善、血液流變動力學(xué)提升、血管內(nèi)皮斑塊的減少，心肌能量代謝增加，冠狀動脈流量的增長等多方面、多靶點同時起到重要的治療效果，組方簡單明快，君臣佐使的定位明確，比例合適，為取得重大的臨床效果提供強有力的依據(jù)。

Ⅲ期臨床是關(guān)鍵性研究，F(xiàn)DA關(guān)注點與Ⅱ期不同。Ⅲ期臨床研究中，F(xiàn)DA一般要求進(jìn)行兩個相互驗證的Ⅲ期臨床研究；難度高，更側(cè)重于設(shè)計的合理性、科學(xué)性和方案的系統(tǒng)性、邏輯性。復(fù)方中藥Ⅲ期臨床研究的關(guān)注點一般是：①安全性、有效性；②復(fù)方藥物配伍合理性；③質(zhì)量一致性；④臨床價值③注：安全、有效、質(zhì)量可控的藥物不一定有臨床價值，如使用困難、價格太高、順應(yīng)性差等等，都影響藥物的臨床價值。。

圖2 T89 FDA-SPA會議

圖3 T89Ⅲ期臨床試驗方案設(shè)計

1.3.1 同F(xiàn)DA就T89重大研究達(dá)成SPA共識

方案特殊評價（Special Protocol Assessment，SPA）是FDA與企業(yè)就重大或創(chuàng)新性研究設(shè)立的一個特別法規(guī)程序。FDA與企業(yè)達(dá)成SPA共識后，即成為雙方共同遵守的約定，在新藥評審（New Drug Application，NDA）時，將不再對達(dá)成共識的研究方案提出疑義。

鑒于T89Ⅱ期臨床展示的優(yōu)良臨床療效結(jié)果，預(yù)示著其在未來臨床治療上的重要價值。而且，這是首個復(fù)方處方中藥在美國FDA法規(guī)下研發(fā)，組方和藥理藥效的復(fù)雜，很多問題必須及早確認(rèn)。另外，根據(jù)天士力在該藥物前期研究中所展現(xiàn)的嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作作風(fēng)和企業(yè)信譽，在Ⅱ期臨床結(jié)題會上雙方達(dá)成了一致，F(xiàn)DA授予了T89的Ⅲ期臨床SPA特許。

在SPA的原則下，我們根據(jù)不斷深入研究所出現(xiàn)的問題、難度和復(fù)雜性，通過精心設(shè)計，嚴(yán)密組織，積極同F(xiàn)DA就Ⅲ期臨床方案、藥理致癌性研究和CMC研究啟動了其他SPA程序的申請。通過廣泛探討，深入研究，最終同F(xiàn)DA達(dá)成多項具有里程碑式的重大共識，例如：①從原則上需要進(jìn)行兩個相互驗證的Ⅲ期臨床研究修訂為只要一個Ⅲ期臨床和兩個在健康人群進(jìn)行的小拆方研究；②從一般不要求多劑量多批次，到T89使用兩個劑量及有差異的多批次用于Ⅲ期臨床研究，通過臨床研究療效一致性證明質(zhì)量一致性；也為CMC質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)含量上下限設(shè)定提供了依據(jù)。

2012年4月26日，在美國FDA總部召開了SPA會議：將兩個Ⅲ期臨床研究，修訂為一個Ⅲ期臨床、兩個在健康人群進(jìn)行的小拆方研究（圖2）。T89Ⅲ期臨床試驗主要終點是：采用國際通行的金標(biāo)準(zhǔn)及同安慰劑組比較，在第4周末藥物谷濃度時最大運動耐受時間（TED）相對于基線變化（圖3）。但同時天士力要求了增加第2和第6周的ETT觀察，以考查TED隨服藥時間而改變的趨勢。

值得提醒的是，兩個關(guān)鍵性臨床試驗合并為一個關(guān)鍵性試驗的意義：①患者數(shù)由2 000多人減少至960人，一方面說明T89Ⅱ期臨床的結(jié)果使FDA樹立了信心，另一方面說明FDA認(rèn)可T89安全窗寬的事實；②直接節(jié)約大量研究成本；③降低了試驗風(fēng)險，減少了倫理審查委員會（Institutional Review Board，IRB）的審批難度；④避免了兩個試驗入組競爭；⑤縮短了研究周期。總而言之，臨床設(shè)計是解決關(guān)鍵瓶頸的路徑。

圖4 T89與華法林藥物相互作用臨床研究

表3 服用T89前后INR均值

表4 T89對華法令藥代動力學(xué)影響

1.3.2 臨床方案設(shè)計的創(chuàng)新

在整個研發(fā)過程中，如何評價批次間一致性問題對臨床結(jié)果的影響，如何能夠更好的設(shè)計臨床試驗使得復(fù)方中藥起效緩慢、作用持久的特點體現(xiàn)出來，如何能夠真正使得臨床研究的試驗設(shè)計滿足臨床的治療需求同時體現(xiàn)中醫(yī)藥的特色，如何解決復(fù)方中藥組分配比的最佳比例，如何從中國人群使用劑量外推到海外不同種族人群的使用劑量，以及如何能夠為了滿足海外市場需求將劑量間隔適當(dāng)延長提高順應(yīng)性等都給天士力的研發(fā)者們提出了一系列的挑戰(zhàn)，而這些挑戰(zhàn)的解決方案將會為中醫(yī)藥的國際化帶來重要的指導(dǎo)作用。

綜合運用了大量現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)知識、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)方法、計量臨床藥理學(xué)技術(shù)、非線性、混合多因素模型量法等交叉學(xué)科的研究技術(shù)，模擬、分析、考察劑量、劑量間隔、給藥時間、峰谷效應(yīng)和病人群屬分布參數(shù)的影響。通過優(yōu)良的臨床研究設(shè)計，體現(xiàn)了中藥的特點，證實了中藥治療的高度：①中藥能夠挑戰(zhàn)心血管臨床試驗的“金標(biāo)準(zhǔn)”（運動平板試驗）；②嚴(yán)格的入組/排除標(biāo)準(zhǔn)——背景用藥：允許一種β受體阻滯劑或者鈣離子通道抑制劑，不能服用長效硝酸甘油和/或雷諾嗪，短效硝酸甘油允許臨時用于緩解癥狀。試驗開始前7天和第0天兩次基線運動耐量試驗（Exercise Tolerance Test，ETT），兩次ETT在3-7 min內(nèi)并且差異小于15%。除兩次基線ETT，Ⅱ期臨床分別在第4周末和8周末各進(jìn)行了兩次分別在峰、谷濃度下的ETT。Ⅲ期臨床在2、4、6周末的谷濃度時間各進(jìn)行一次ETT。

1.4 中藥的藥物相互作用研究

在T89與華法林藥物相互作用臨床研究中，試驗設(shè)計了一個開放的單次序交叉、健康受試者試驗來評估T89對穩(wěn)態(tài)華法林的藥效學(xué)相互作用（圖4）[5]。試驗的首要終點為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Normalized Ratio，INR）在服用及沒有服用T89情況下的變化，次要終點為安全性指標(biāo)及華法林的藥代動力學(xué)（Pharmacokinetics，PK）的變化。通過分析變量及計算可信區(qū)間（90%）以估計相互作用的程度。

試驗結(jié)果顯示，T89對達(dá)穩(wěn)態(tài)華法林的PK/PD沒有任何影響。PD統(tǒng)計分析結(jié)果表明，T89對已達(dá)到穩(wěn)態(tài)華法林的PD也沒有任何影響。安全性試驗中沒有出現(xiàn)任何SAE，所有AEs都很輕微，且與T89不相關(guān)；24個受試者中只有一例由于自身原因退出試驗（表3、表4、圖5）。

在過去的10年里，天士力集團(tuán)秉承“勇于創(chuàng)新，勇于突破”的精神，在臨床前試驗、制劑開發(fā)與改進(jìn)、臨床試驗設(shè)計與完成，以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理等多個方面取得了一系列的突破性進(jìn)展，這些工作具有里程碑式的重要意義。

T89的臨床Ⅲ期試驗表明：T89在主要臨床終點上具有顯著的量效關(guān)系、增加TED的作用明顯優(yōu)于安慰劑對照組和三七冰片拆方組。排除由于不可抗力（如國家戰(zhàn)爭、中心倒閉）導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)不可采用的個別病例，對多種類型心電圖異常的較嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛病人，在臨床研究的前4周治療期間，T89高、低劑量增加TED的作用類似；隨后至第6周，高劑量組隨服藥時間而繼續(xù)增加TED的速率保持不變，低劑量組的增速相對有所放緩，但均具統(tǒng)計學(xué)顯著意義（P＜0.001）且顯著優(yōu)于安慰劑對照組及三七冰片拆方組（P＜0.05）；第6周試驗治療結(jié)束時的點對點比較顯示，高劑量組的作用高于低劑量組，且兩組均顯著優(yōu)于安慰劑對照組和三七冰片拆方組（P＜0.05）。

圖5 INR變化曲線及T89對華法令PK影響曲線

次要療效觀察終點指標(biāo)佐證主要臨床終點指標(biāo)，療效證據(jù)成鏈。在4周治療期后，T89高、低劑量組相對于安慰劑組可顯著減少每雙周硝酸甘油使用量，同比安慰劑組在此期間反而增加了硝酸甘油使用量。T89高、低劑量組相對于安慰劑組還可顯著降低每雙周心絞痛發(fā)作次數(shù)，同比安慰劑組幾乎對心絞痛發(fā)作次數(shù)沒有影響。

本試驗首次采用大規(guī)模隨機雙盲國際多中心Ⅲ期臨床試驗的方法，通過T89高劑量組的療效明顯優(yōu)于與其相當(dāng)劑量的三七冰片拆方組的頭對頭比較，用臨床研究解讀了T89的組方基礎(chǔ)，滿足了對復(fù)方中藥研發(fā)需進(jìn)行拆方研究的藥政管理要求。

鑒于試驗用不同生產(chǎn)批次的T89在本試驗的療效上沒有可見的差異，因此用于Ⅲ期臨床的三個批次生產(chǎn)樣品中的有效物質(zhì)控制范圍可作為上市產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。

本次試驗再次證明了T89的臨床安全性。整個試驗期間沒有發(fā)生任何與試驗方案或T89相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。所有其他一般不良事件均低頻率、較輕微、可自愈，不同研究組之間的不良事件發(fā)生率沒有區(qū)別。在已獲得的臨床前實驗動物急毒、長期毒性實驗等安全性證據(jù)和健康志愿者劑量爬坡臨床安全藥理證據(jù)之上，驗證了T89在本試驗使用的高、低劑量條件下臨床使用安全。T89治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的美國FDAⅡ期臨床試驗的安全性、有效性結(jié)果在Ⅲ期試驗中得到了進(jìn)一步驗證。

2 T89藥學(xué)④藥學(xué)（Chemistry，Manufacturing and Controls，CMC）。研究實踐

2.1 質(zhì)量一致性問題

FDA在批準(zhǔn)的植物處方新藥綠茶提取物Veregen的植物學(xué)審評中指出“由于植物藥允許以復(fù)雜的混合物形式存在，因此與非植物藥相比，如何闡明質(zhì)量的一致性是一個非常復(fù)雜的問題”；FDA和歐洲藥品管理局（European Medicines Agency，EMA）均認(rèn)可中藥的活性物質(zhì)為復(fù)雜的混合物，因此應(yīng)采取多手段的質(zhì)量控制策略來保證植物藥的質(zhì)量一致性[3,4,6,7]。

2.2 Ⅲ期臨床樣品要求問題

Ⅱ期臨床樣品需要符合研發(fā)需求，在符合GMP條件下生產(chǎn)；而Ⅲ期臨床樣品，對植物藥來講，F(xiàn)DA認(rèn)為不能進(jìn)行生物等效性評價，因此要求Ⅲ期臨床樣品的制備工藝應(yīng)同擬上市產(chǎn)品一致，并且在GMP條件下生產(chǎn)。基于對Ⅱ期臨床結(jié)果的信心，T89項目組在EoP2會議后全面實施了CMC工藝再提升、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)再完善，創(chuàng)新了許多新制備工藝、創(chuàng)造了新技術(shù)和新裝備、優(yōu)化了提取與制劑生產(chǎn)線、實施了廠房設(shè)備設(shè)施與工藝方法的全面再驗證、提升了生產(chǎn)過程中的質(zhì)量控制手段，完成了CMC的詳細(xì)資料，遞交FDA后，實施了Ⅲ期臨床用藥的生產(chǎn)。

2.2.1 CMC資料變更問題

除SPA會議等方式外，EoP2會議后，天士力還通過向FDA多次遞交CMC變更資料，就T89項目開發(fā)進(jìn)展中的眾多關(guān)鍵問題進(jìn)行了咨詢，均取得FDA的書面回復(fù)。經(jīng)多次溝通，在多項CMC關(guān)鍵問題上與FDA達(dá)成多項共識：①在提取物組方方面：在Ⅱ期臨床研究的基礎(chǔ)上，確定了以提取物作為活性整體，且作為產(chǎn)品處方原料，據(jù)此來描述處方設(shè)計、劑量設(shè)定等；并參照化學(xué)原料藥（方式設(shè)定提取物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)通過實施提取物批次搭配（混合）投料提高指標(biāo)成分的控制精度，提高產(chǎn)品批間質(zhì)量一致性。這些也是按照我國《中藥注冊管理補充規(guī)定》中允許提取物作為處方配伍和天士力在中國國內(nèi)生產(chǎn)復(fù)方丹參的一貫方法和標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)行的④。②CMC開發(fā)永遠(yuǎn)是一個逐步完善的過程，可以根據(jù)設(shè)備更新、研究進(jìn)展、工業(yè)4.0概念的實施，逐步遞交變更資料，建議在Ⅲ期臨床開始前，申請者提交一次詳細(xì)的CMC變更資料并獲得FDA認(rèn)可。在多輪溝通中，F(xiàn)DA逐漸接受了我們提出和實施的植物藥質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)參照中國中藥研究相關(guān)技術(shù)要求、目前的技術(shù)路徑及歐洲草藥管理的相關(guān)要求來評價與實施。

2.2.2 化學(xué)成分差異問題

（1）美國藥典USP＜905＞中的含量均勻度

FDA要求“重量差異應(yīng)符合美國藥典USP＜905＞要求”[3，4]，如何實施這一要求，我們同F(xiàn)DA進(jìn)行了如下討論：USP＜905＞規(guī)定適用于化學(xué)藥，以成分含量數(shù)據(jù)進(jìn)行評價，對于T89來說，藥用物質(zhì)為丹參三七提取物的活性整體物質(zhì)，提取物為復(fù)雜的混合物而非單獨的化合物，采用提取物中某一種或某幾種指標(biāo)成分含量數(shù)據(jù)進(jìn)行評價并不能代表T89提取物整體狀態(tài)。因此，我們建議參照歐洲藥典中膠囊劑項下規(guī)定進(jìn)行檢測（與《中國藥典》要求一致）[6]。最后，以上這些討論觀點獲得了FDA的認(rèn)可。

（2）穩(wěn)定性指標(biāo)和顯著性差異問題

ICH將藥品含量穩(wěn)定性的顯著性差異定義為比初始值超出±5%。如果有顯著性差異的，應(yīng)進(jìn)行趨勢評價。由于植物藥成分復(fù)雜，天士力參照歐盟指南（歐盟草藥/傳統(tǒng)藥質(zhì)量指南（EMA/CPMP/QWP/2819/ 00Rev.2）[6]，對于治療活性成分未知的植物藥，經(jīng)申請者評估，貨架期成分含量變化顯著性差異進(jìn)行了一定自主標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定。FDA認(rèn)可我們按歐盟穩(wěn)定性評價要求實施，F(xiàn)DA同時建議我們繼續(xù)積累穩(wěn)定性數(shù)據(jù)，供遞交新藥申請時評價。在交流及溝通中發(fā)現(xiàn)，在植物藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)建立方面，全世界都處于一個探索及研究階段，總體原則與中國食品藥品監(jiān)督管理總局相關(guān)要求一致；即強調(diào)安全性評價、質(zhì)量一致性評價，并結(jié)合藥理藥效、臨床樣品設(shè)計及臨床研究結(jié)果，確定標(biāo)準(zhǔn)的合理性。這給中國制藥企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)世界植物藥研發(fā)提供了一個極好的發(fā)揮機會。

（3）安全性檢測指標(biāo)問題

藥材標(biāo)準(zhǔn)要求與國內(nèi)大致相同，除如性狀、鑒別、含量測定等項目外，F(xiàn)DA強調(diào)重金屬、黃曲霉素、農(nóng)藥殘留、微生物等方面全面檢驗、檢查。提取物標(biāo)準(zhǔn)也同樣強調(diào)重金屬、溶劑殘留、農(nóng)藥殘留、黃曲霉素、微生物等檢查項目，并根據(jù)植物來源和藥效作用，增加側(cè)柏酮、硝酸鹽等檢測項目。

（4）質(zhì)量一致性評價問題

藥材基源需鑒定至種（及變種、亞種），強調(diào)產(chǎn)地、良好種植采收管理，藥材處理、加工及儲存要遵循GMP管理。根據(jù)工藝質(zhì)量要求，強調(diào)批內(nèi)均勻性、質(zhì)量穩(wěn)定性。對提取物及制劑，要嚴(yán)格執(zhí)行美國FDA的cGMP要求，在廠房、設(shè)備設(shè)施、工藝質(zhì)量設(shè)計及管理方面建立全面質(zhì)量管理與風(fēng)險評估。含量控制指標(biāo)的建立與評價是逐步提升與優(yōu)化的。T89在FDA法規(guī)下的海外研發(fā)實施的不同階段，企業(yè)應(yīng)保持與FDA的聯(lián)系并共同探討含量控制指標(biāo)與評價的合理性；結(jié)合藥理藥效、臨床樣品設(shè)計及臨床研究的結(jié)果，逐步提升與優(yōu)化。

2.3 FDA一直關(guān)注并持續(xù)推動的問題

2.3.1 生物效價研究

與國內(nèi)一致，對于藥材、提取物、制劑的質(zhì)量控制，F(xiàn)DA一直強調(diào)生物效價研究（Biological Assay）的重要性。2016年底，F(xiàn)DA最新頒布的植物藥指南中再次推薦進(jìn)行生物效價研究[5]。在與FDA溝通過程中，F(xiàn)DA在回復(fù)意見時期望天士力建立與藥效相關(guān)的生物效價研究方法。為此，我們也針對T89嘗試著建立了一些相應(yīng)的生物效價研究方法。

T89研發(fā)團(tuán)隊結(jié)合T89的作用機理、藥效特點探索開發(fā)了基于斑馬魚急性心肌缺血模型的T89生物效價方法。在斑馬魚急性心肌缺血模型的研究中，斑馬魚與人基因同源性達(dá)87%，試驗周期1-3天，毫克級樣品，多控板檢測，費用為嚙齒類1/10-1/100。

2.3.2 質(zhì)量平衡問題

FDA建議提供化學(xué)標(biāo)記物占提取物的重量百分比并對提取物中其他未明確的組分加以討論。建議在上市前提取物和制劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中，設(shè)定大類組分的標(biāo)準(zhǔn)用于闡明質(zhì)量平衡。FDA一方面認(rèn)可提取物活性整體的質(zhì)量控制復(fù)雜，一方面又希望通過化學(xué)組分質(zhì)量平衡、生物效價等研究來尋找到提取物活性整體的生物等效性評價方法，以方便產(chǎn)品生產(chǎn)過程質(zhì)量控制評價以及上市后的變更評價。

2.4 小結(jié)

復(fù)方中藥在FDA法規(guī)下的研發(fā)實踐是一個不斷深入、不斷完善的過程，是與FDA不斷溝通、不斷理解的過程，更是一個雙方共同全面創(chuàng)新、保證產(chǎn)品質(zhì)量的系統(tǒng)工程：對歐美注冊法規(guī)的深入理解、對產(chǎn)品質(zhì)量屬性的深入理解、對產(chǎn)品技術(shù)特點的深入理解、全面貫徹實施cGMP的質(zhì)量管理，是不論產(chǎn)品國內(nèi)上市還是國外上市的共同要求，也是天士力一直堅持的理念和做法。本文認(rèn)為任何國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)在準(zhǔn)備進(jìn)軍海外前，一定要練好內(nèi)功，提升標(biāo)準(zhǔn)，只有這樣，才能對產(chǎn)品充滿信心，才能把自己的實踐與FDA分享并得到認(rèn)可。現(xiàn)總結(jié)天士力的實踐經(jīng)驗如下：

2.4.1 第一階段工藝設(shè)計

Ⅱ期臨床試驗后，從工程項目交接、廠房設(shè)備驗證、工藝技術(shù)轉(zhuǎn)移與確認(rèn)、到臨床樣品生產(chǎn)，全面實施了符合FDA標(biāo)準(zhǔn)的cGMP的質(zhì)量管理。質(zhì)量風(fēng)險管理以“質(zhì)量源于設(shè)計（QbD）”的理念，按照預(yù)定用途，控制關(guān)鍵控制點來開展的，以確保新工廠高效的運行；并保證有效實施工藝控制。該階段主要的策略、方法包括：①物料質(zhì)量控制策略：T89項目涉及的藥材、輔料、內(nèi)外包裝材料以及工藝過程中所用溶劑和物料，基于風(fēng)險評估基礎(chǔ)上采用全面質(zhì)量控制策略和專項工作開展，保障滿足FDA法規(guī)要求；②設(shè)備選型及創(chuàng)新：為T89項目，我們共制定了用戶需求文件（User Requirement Specifications，URS）一百多份，提取系統(tǒng)用戶需求共計近一百項技術(shù)要點，濃縮系統(tǒng)用戶需求共計50多項技術(shù)要點，T89項目多項技術(shù)與裝備的國際化創(chuàng)新成果，經(jīng)放大轉(zhuǎn)移，已同時成功應(yīng)用于了國內(nèi)產(chǎn)品的提取、滴制等生產(chǎn)過程。

T89項目采用了高速滴制系統(tǒng)代替了傳統(tǒng)的滴制方式，此外還采用了高速滴制系統(tǒng)深冷技術(shù)、超高速磁懸浮技術(shù)、高粘度液體無波動連續(xù)輸送技術(shù)、高精度薄壁制管技術(shù)、超長行程在線清洗（Clean In Place,CIP）軟管輸送技術(shù)、高粘度丸劑快速干燥技術(shù)、快速包衣技術(shù)等等。從2010年，我們就開始對滴制工藝及設(shè)備進(jìn)行了技術(shù)攻關(guān)，2012年2月全部驗證工作完成。

2.4.2 第二階段工藝驗證實施

首先，按照產(chǎn)品生命周期設(shè)計進(jìn)行驗證，從“紙工廠”實現(xiàn)新車間建設(shè)運行，保證完成技術(shù)轉(zhuǎn)移及工藝驗證的順利實施。T89生產(chǎn)車間建造按照“良好設(shè)備管理規(guī)范”（Good Equipment Practice，GEP）進(jìn)行了全面質(zhì)量管理。T89系統(tǒng)驗證實施工作完成了近500個專項工作的集合，且項目要求工作標(biāo)準(zhǔn)和邏輯性進(jìn)行嚴(yán)格控制。工藝驗證遵循“質(zhì)量源于設(shè)計”的理念，采用產(chǎn)品生命周期驗證方法，關(guān)注工藝的合理性、可控性和穩(wěn)定性。為確保Ⅲ期臨床樣品生產(chǎn)前工藝穩(wěn)定，實施工藝設(shè)計和工藝確認(rèn)結(jié)合的方式，通過多批試驗和驗證批次積累經(jīng)驗，找到關(guān)鍵質(zhì)量屬性（Critical Quality Attributes，CQA），確認(rèn)可達(dá)到關(guān)鍵工藝參數(shù)（Critical Process Parameter，CPP）控制范圍，達(dá)到驗證要求。

以提取工藝驗證研究為例，首先進(jìn)行了工藝過程風(fēng)險分析，確定關(guān)鍵質(zhì)量屬性（CQA）和關(guān)鍵工藝參數(shù)（CPP)；其次確認(rèn)關(guān)鍵工藝步驟；接著研究關(guān)鍵工藝參數(shù)范圍（設(shè)計空間DOE），通過濃縮液密度、冷藏溫度、等等因素影響研究，確認(rèn)關(guān)鍵工藝控制參數(shù)；最后進(jìn)行預(yù)驗證與驗證：通過驗證取樣、檢測，確認(rèn)關(guān)鍵工藝控制參數(shù)可控，符合T89提取物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)多項指標(biāo)的限度要求。制劑工藝控制使得含量范圍更加穩(wěn)定。

2.4.3 第三階段持續(xù)工藝確證

過程分析技術(shù)（Process Analytical Technology，PAT）的應(yīng)用是總體質(zhì)量控制的一部分，目標(biāo)是對關(guān)鍵工藝步驟進(jìn)行控制，將波動大的輸入控制成穩(wěn)定的輸出，將產(chǎn)品的質(zhì)量控制向上游轉(zhuǎn)移，通過過程預(yù)防和持續(xù)性改善，保證最終產(chǎn)品的質(zhì)量更均一、穩(wěn)定。因此，CMC研究是基于質(zhì)量風(fēng)險管理，提倡質(zhì)量源于設(shè)計、依靠技術(shù)創(chuàng)新、強化過程控制、實施全面驗證、持續(xù)完善標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)工程。

3 T89在FDA法規(guī)下的海外研發(fā)體會與思考

T89海外研發(fā)項目存在10個方面的關(guān)鍵瓶頸，在研發(fā)初期，臨床研究、CMC研究、保持與FDA的技術(shù)溝通尤為重要。在新藥研發(fā)方面，F(xiàn)DA的要求主要體現(xiàn)在4個方面（這與國內(nèi)一致）：①研究科學(xué)化，強調(diào)真實性、可追溯性；②標(biāo)準(zhǔn)透明化，一方面遵循ICH、FDA、EMA、ISPE等完備的法規(guī)技術(shù)指南，另一方面強調(diào)根據(jù)研究項目具體情況合理評價；③強調(diào)安全性；④強調(diào)質(zhì)量一致性。

復(fù)方中藥新藥申請對FDA是新的挑戰(zhàn)，美國FDA對中藥新藥申請保持積極態(tài)度，既堅持原則又變通策略。需要申報方的勇于創(chuàng)新，同F(xiàn)DA經(jīng)常互動，最終達(dá)成共識；復(fù)方中藥的海外FDA法規(guī)下的臨床研究、CMC研究、法規(guī)路徑研究均是嶄新的領(lǐng)域，是多學(xué)科的交叉體系，其過程創(chuàng)建了一種新模式，探索了一條新路徑；研究過程是技術(shù)創(chuàng)新和標(biāo)準(zhǔn)升級的過程，是將從資源輸出轉(zhuǎn)變?yōu)榧夹g(shù)價值輸出的過程；中藥新藥研發(fā)應(yīng)以滿足臨床需求為目標(biāo)，臨床效果為根本，用藥安全為基礎(chǔ)，以持續(xù)生產(chǎn)質(zhì)量均一穩(wěn)定的產(chǎn)品為要求，建立起研發(fā)新模式；從新藥申請到文化認(rèn)同是個漫長的過程、艱巨的工程，需要同仁們的共同努力，持續(xù)創(chuàng)新。

最后，關(guān)于中藥研究與發(fā)展的三點思考和建議：首先，國內(nèi)研究與注冊審評應(yīng)分類進(jìn)行，促進(jìn)中藥的創(chuàng)新和國際化。譬如創(chuàng)新中藥品種應(yīng)從源頭按國際化要求實施研究、評審，其它品種可按傳統(tǒng)中藥進(jìn)行研究、評審；已上市品種可結(jié)合國家中藥大品種二次開發(fā)專項研究來進(jìn)行系統(tǒng)的提升；同時，對按國際化要求實施研究的品種應(yīng)給與優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，增強企業(yè)持續(xù)發(fā)展的動力。其次，加快實現(xiàn)國際互認(rèn)。對于已實施國際化研究的品種應(yīng)建立回歸國內(nèi)的承接認(rèn)可制度；實現(xiàn)中國中藥研究與審評的國際認(rèn)可，同時達(dá)到墻外開花香滿園的效果。最后，國家通過中藥品種的海外上市，展現(xiàn)國家科技力量，并逐步實現(xiàn)中藥研發(fā)及審評技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的國際領(lǐng)導(dǎo)話語權(quán)。

致謝：感謝國家重大新藥創(chuàng)制專項對本項目的支持！

1孫鶴,閆希軍.現(xiàn)代中藥國際化研究.北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 2014.

2閆希軍,孫鶴.現(xiàn)代中藥國際化思考與實踐.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2014.

3Food and Drug Administration.Guidance for Industry:Botanical drug products.Rockville,MD,U.S.A.,2004.

4Food and Drug Administration.Botanical Drug development:Guidance for Industry.Rockville,MD,U.S.A.,2015.

5Ping Wang,He Sun,Liu Yang,et al.Absence of an Effect of T89 on the Steady-State Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Warfarin in Healthy Volunteers.J Clin Pharmacol,2014,54(2):234-239.

6Guidance on Quality of Herbal Medicinal Products/Traditional Herbal Medicinal Products.European Medicines Agency,London,UK,2011.

7General guidelines for methodologies on research and evaluation of tra?ditional medicine.World Health Organization,Geneva,Switzerland, 2000.

Case Study of Compound Traditional Chinese Medicine Globalization

Sun He,Guo Zhixin,Li Lingyan,Zhang Shunnan,He Yi,Ma Xiaohui,Wang Genbei,Wang Ping,Yang Liu
(State Key Laboratory of Core Technology in Innovative Chinese Medicine Development, Tasly Group,Tianjin 300410,China)

Compound Traditional Chinese Medicine(CTCM)applying for FDA approval as botanical drug is a systemic and innovative work.Compound Danshen Dripping Pill(T89)is the first CTCM completed FDA global multi-center Phase III clinical trial,which has become a benchmark for TCM globalization.Extensive experiences have been accumulated through the 20 years’research and development.

Tasly fully considered the characteristics of CTCM while complying with FDA regulations during the entire application process.In which,product indication was clearly defined and agreed,clinical trial protocol was scientifically and innovatively designed with gold standard,phaseⅡstudy was well completed,SPA for phaseⅢstudy was obtained, and eventually the global multi-center phaseⅢstudy was successfully completed.In order to better support T89’s application,Tasly conducted series of additional studies and introduced many innovations,such as drug-drug interaction study for TCM,finger printing study for CTCM,quality consistency study,biological assay study and etc.

Globalization of T89 is not only a product creating history,but also a process for Tasly and the US FDA working together to continuously innovate and create history in innovating modern TCM standards,improving industrial chain GMP system for botanical drugs,making technical breakthroughs,exploring regulatory pathways and increasing product value.It represents the national power and historical progress in medicine.

Compound Traditional Chinese Medicine,Compound Danshen Dripping Pill,T89,globalization,FDA appli?cation

10.11842/wst.2017.06.006

R289

A

（責(zé)任編輯：馬雅靜，責(zé)任譯審：王晶）

2017-03-20

修回日期：2017-06-20

＊科學(xué)技術(shù)部國家“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項（2008ZX09401-006）：以現(xiàn)代中藥為主，面向國際的創(chuàng)新藥物研究與開發(fā)技術(shù)體系建設(shè)，負(fù)責(zé)人：閆希軍。

＊＊通訊作者：孫鶴，博士，天士力控股集團(tuán)副總裁，創(chuàng)新中藥關(guān)鍵技術(shù)國家重點實驗主任，主要研究方向：創(chuàng)新藥物研發(fā)。

⑤作者建議制定中國“提取物組方相關(guān)研究技術(shù)指南”。