上市前藥物引起肝損傷的臨床評估

安娜，唐健元，何如意

上市前藥物引起肝損傷的臨床評估

安娜，唐健元，何如意＊

（國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評中心北京100038）

藥物及其代謝產(chǎn)物對肝臟產(chǎn)生的毒性稱為藥物性肝損傷（Drug Induced Liver Injury，DILI），是致藥物撤市和不被批準(zhǔn)上市的最常見原因之一。上市前藥物引起肝損傷的臨床評估是藥品審評的重要內(nèi)容，本文將從肝損傷的信號與海氏法則、臨床評估和藥物肝損傷的經(jīng)驗教訓(xùn)等方面進(jìn)行介紹助力新藥研發(fā)。

藥物性肝損傷海氏法則臨床評估肝毒性新藥

新藥上市前肝損傷的臨床評估，不論是中醫(yī)還是西醫(yī)，在藥品審評方面都很重要。在美國藥品市場，曾經(jīng)有很多批準(zhǔn)入市的藥因為在使用中引起肝損傷不得不被撤下來。從表1可以看出，自1979年起，每隔幾年就有一種藥被從市場上撤出。但是從2000年到2016年就再也沒有類似的事情發(fā)生，主要是FDA從2000年起，已經(jīng)知道如何評審這種藥物了。也就是說，從2000起，凡是會引起肝損傷的藥物，F(xiàn)DA基本上都沒有批。由表2可見，1990年至2007年，每隔幾年就有一種申請注冊上市的適應(yīng)癥為高血壓、關(guān)節(jié)炎等的藥物因會引起肝損傷而不被批準(zhǔn)。2007年10月，F(xiàn)DA發(fā)表了《藥物肝毒性評價技術(shù)指導(dǎo)原則》（草案），2009年10月發(fā)布正式稿，制藥企業(yè)對FDA的要求進(jìn)行了明確，知道了如何評估藥物是否會引起肝損傷，因此自2007年起至今，就沒有再次發(fā)生因為檢測出會引起肝損傷而導(dǎo)致藥品被拒絕上市的情況。肝損傷是最常見的人體檢查項目，也是導(dǎo)致藥物撤市、不被批準(zhǔn)、變成二線用藥最常見的原因之一。因此，無論是中藥還是西藥，也無論是在中國還是在美國，制藥企業(yè)都應(yīng)該知道如何評估藥物引起的肝損傷。而新藥審批單位，不應(yīng)該僅僅審評新藥，更應(yīng)該為制藥企業(yè)提供服務(wù)，指導(dǎo)企業(yè)完善臨床檢測。

在FDA對于藥物引起肝損傷的評估實踐中，嚴(yán)重肝損傷（導(dǎo)致病人死亡或需要肝移植）的發(fā)生率是每10 000名患者發(fā)生1例，即被認(rèn)為是不可接受的。但是在美國，一個典型的新藥申請案例，臨床實驗一般僅做1 000到3 000個病例。嚴(yán)重肝損傷萬分之一的發(fā)生率，在普通臨床實驗中幾乎不會被發(fā)現(xiàn)的。因此，如何通過其他指標(biāo)預(yù)測藥物是否會引起嚴(yán)重肝損傷是十分重要的。

表1 由于肝損傷而撤市的藥品

表2 由于肝損傷而沒有被FDA批準(zhǔn)上市的藥品

圖1 藥物引起肝損傷的程度分類

圖2 常用肝臟臨床檢驗

一般來說，藥物引起的肝損傷主要有以下特點[1-4]：①發(fā)生率低，大約1/10 000；②目前無法預(yù)測哪一類人群容易發(fā)生肝損傷；③無明顯量效關(guān)系；④動物實驗不能有效預(yù)測人體嚴(yán)重肝損傷，動物實驗陽性的一般不會進(jìn)入臨床；⑤適應(yīng)性（持續(xù)給藥ALT增高轉(zhuǎn)正常，適應(yīng)性不代表肝損傷不嚴(yán)重或沒有嚴(yán)重肝損傷）；⑥尚未發(fā)現(xiàn)基因，代謝等特征可預(yù)測嚴(yán)重肝損傷。

1 肝損傷信號與海氏法則（Hy's Law）

由圖1可知，藥物引起肝損傷的程度分為6級。其中，第2級檢出有輕度肝功能降低時，就需要引起警惕，需要采取措施預(yù)防病人進(jìn)入更嚴(yán)重或不可逆的肝損傷階段。

肝臟是一個代償性非常強的器官，許多肝細(xì)胞損傷后能夠恢復(fù)。但是太多肝細(xì)胞損傷，肝功能將有損害。臨床檢驗中，血清酶增高并不代表肝功能的改變，而是代表肝損傷。臨床常用的幾項檢測指標(biāo)中，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）的升高代表肝細(xì)胞損傷，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和Υ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（Υ-glutamyl transferase，GGT）代表的是膽汁淤積；膽紅素（bilirubin）的升高和凝血因子的下降代表的是肝功能的改變[5-6]，如圖2所示。

肝損傷的檢測中，高比例ALT/AST≥3倍正常值上限（upper limit of normal，ULN）是最初藥物性肝損傷（drug induced liver injury，DILI）信號，這個信號敏感性高，特異性差，安慰劑組也可出現(xiàn)。FDA批準(zhǔn)的很多藥品都存在轉(zhuǎn)氨酶升高的現(xiàn)象，例如Aspirin，Tacrine等。Tacrine是治療老年癡呆癥的藥物，50%的人服用此藥物轉(zhuǎn)氨酶都升高，但從來不會過渡到嚴(yán)重肝損傷。肝素是常用的藥物，10%-20%的病人吃肝素都有不同程度的肝損傷，但并不會造成肝衰竭。高比例明顯的ALT/AST升高（10-15倍ULN）是更特異一點的指標(biāo)，很少見于自發(fā)的病例，但這個指標(biāo)雖然敏感性高，特異性仍然不是很好。肝損傷最特異的指標(biāo)是臨床實驗中一個或多個病人不但轉(zhuǎn)氨酶升高，而且膽紅素也升高，并能排除其他原因（例如ALP檢測＜2倍ULN），證明肝功能降低，則基本可以確定肝損傷。

由此總結(jié)Hy's法則病例定義如下：①與無肝毒性的對照藥物或安慰劑相比，試驗組高比率病例ALT或AST常升高至正常值上限（ULN）的3倍或以上；②在ALT/AST升高的受試者中，轉(zhuǎn)氨酶高于正常值上限的3倍，血清總膽紅素（TBL）升高大于正常值上限（ULN）的2倍，血清堿性磷酸酶活性（ALP）少于2倍ULN；③無其他原因可以解釋轉(zhuǎn)氨酶（AT）和TBL聯(lián)合升高，如病毒性甲、乙或丙型肝炎、先前已存在的或急性肝病，或能引起所觀察到的損傷的其他藥物[7-11]。

依據(jù)Hy's法則進(jìn)行藥物臨床試驗，若發(fā)現(xiàn)一例符合Hy's法則指標(biāo)的病例，情況就十分危險，發(fā)現(xiàn)2例，就是高度預(yù)測藥物將造成嚴(yán)重的DILI。同時需要注意的是，藥物引起的肝細(xì)胞損傷伴有黃疸是嚴(yán)重的損傷，有10%-50%的死亡的可能。在新藥申請臨床檢測實踐中，如果3 000例受試者中沒有發(fā)現(xiàn)1例嚴(yán)重肝損傷的病例，基本可以認(rèn)為該藥是安全的，這個臨床檢測的正確率在95%以上。

2 DILI臨床評估

Hyman J Zimmerman認(rèn)為，藥物引起的肝損傷無論在組織學(xué)還是在臨床上，與其他肝病非常相似，做活體檢測時，無法檢測出是藥物引起的肝損傷還是其他疾病造成的（例如病毒性肝炎），所以需要臨床上仔細(xì)分析和判斷[12-15]。

2.1 病人的選擇

新藥申請臨床檢測試驗有以下原則：①病人ALT升高或有既往肝病史不應(yīng)排除于臨床試驗之外；②肝病病人并不較其他人更易得DILI；③Ⅰ期、Ⅱ期臨床試驗先在正常肝指標(biāo)病人進(jìn)行，如沒有肝損傷，再應(yīng)用慢性肝病病人（Ⅲ期臨床試驗）。

2.2 DILI的檢測

在新藥臨床試驗的前3個月，ALT、AST、ALP、TBL每2-4周檢測一次。在長期試驗中，如果在合理的暴露期間后無肝損傷的體征，如3個月，則監(jiān)測間隔可延長至每2-3個月一次。如果無肝毒性征象，后面的試驗也可使用更低頻度的肝化學(xué)監(jiān)測；

2.3 DILI的確認(rèn)

如果血清轉(zhuǎn)氨酶增加至正常值的3倍以上就應(yīng)緊接著在48-72小時內(nèi)對四項常規(guī)血清學(xué)指標(biāo)ALT、AST、ALP、TBL進(jìn)行重復(fù)檢查，確認(rèn)異常情況并詢問癥狀情況。如果癥狀持續(xù)或重復(fù)檢查表明基線測量值正常的受試者轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值上限的3倍，或者接受藥物治療前轉(zhuǎn)氨酶已升高的受試者轉(zhuǎn)氨酶比基線值高2倍，則應(yīng)密切觀察確定異常得到改善還是繼續(xù)惡化。

2.4 密切觀察

對于確認(rèn)出現(xiàn)異常的病患，每周重復(fù)進(jìn)行肝檢查2-3次。如果異常狀況穩(wěn)定或者研究藥物已停用且受試者無癥狀，則重復(fù)檢查的頻率可降為每周一次[15]。確認(rèn)病患是否曾服用中藥，了解癥狀及先前并發(fā)疾病更詳細(xì)的病史。此外，還要排除其他原因引起的肝損傷，例如病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、膽道疾病、心血管疾病、先天性非溶血性黃疸等[16-18]。

2.5 停藥標(biāo)準(zhǔn)

在新藥臨床檢測中，如果病患出現(xiàn)了不良反應(yīng)，在以下情況中，需要停止給藥：①ALT或AST超過正常上限8倍；②ALT或AST持續(xù)2周以上超過正常上限5倍；③ALT或AST超過正常上限3倍，且TBL超過正常上限2倍；④ALT或AST超過正常上限3倍，且INR超過1.5；⑤ALT或AST超過正常上限3倍，且伴有體力衰竭、惡心嘔吐、黃疸、高燒、皮疹。

對于出現(xiàn)副反應(yīng)的病患，停止給藥不一定會立即得到改善，但可能是唯一的治療手段。停止給藥后，應(yīng)繼續(xù)跟蹤病人到其肝化學(xué)指標(biāo)到正常或恢復(fù)到基線（給藥停止后也可能出現(xiàn)DILI或DILI進(jìn)展）。FDA對于出現(xiàn)副反應(yīng)的病患，除非該藥物是必須的，沒有其他選擇，或有足夠證據(jù)證明該藥沒有或不會引起嚴(yán)重肝損傷，否則如果ALT＞5倍ULN，就不支持再給藥試驗。存在免疫反應(yīng)的DILI，如嗜酸粒細(xì)胞增多、皮疹、發(fā)熱，再給藥容易引起嚴(yán)重副反應(yīng)，大多數(shù)病人能適應(yīng)新化合物再給藥，但再給藥無反應(yīng)不代表沒有DILI[20-21]。對于可以接受再給藥試驗的病例，要告知病人危險，簽署再給藥知情同意書。

3 藥物肝損傷的經(jīng)驗教訓(xùn)實例

3.1 DURACT溴芬酸（bromfenac）

DURACT是用于治療關(guān)節(jié)炎的藥物，臨床實驗中，其短期試驗用于測試治療疼痛未出現(xiàn)肝損傷；長期試驗用于測試治療慢性關(guān)節(jié)炎，有近3%的病人出現(xiàn)ALT超過正常上限3倍的情況。因此，該藥獲得了短期（小于10天）治療關(guān)節(jié)疼痛的上市批準(zhǔn)。但該藥上市后，病人長期服用，6個月內(nèi)出現(xiàn)幾例急性肝衰竭、2例肝移植。當(dāng)時的解決辦法是修改藥品說明書并通知醫(yī)生警惕該藥的毒性并留意病人的反應(yīng)，但效果有限，最終該藥不得不撤市。由此得出的經(jīng)驗教訓(xùn)是，非特異性肝損傷，短期用藥沒有造成肝損傷，絕不等于長期用藥是安全的，也很難防止病人私下違規(guī)長期用藥。

3.2 REZULIN曲格列酮（troglitazone）[22]

REZULIN是用于治療糖尿病的藥物，上市前臨床實驗做了2500例，其中近1.9%出現(xiàn)ALT超過正常上限3倍的情況，1.7%出現(xiàn)ALT超過正常上限5倍，5人出現(xiàn)ALT超過正常上限30倍，還有2例出現(xiàn)了Hy’s法則癥狀。審評員認(rèn)為這2例情況特殊，沒有引起注意，因此該藥于1997年獲批上市，上市后很快發(fā)現(xiàn)多例肝損傷、肝移植、甚至病人死亡的案例。1997年到1999年，F(xiàn)DA針對此藥四次通知醫(yī)生注意并提醒醫(yī)生對服用此藥的病人每月測一次肝功，但很難產(chǎn)生效果。經(jīng)統(tǒng)計，用該藥的病人總共發(fā)生94例肝損傷，其中19例從發(fā)現(xiàn)癥狀到病人死亡或進(jìn)行肝移植，平均只有24天。因此僅僅通知醫(yī)生對病人每月測一次肝功根本于事無補。2000年，該藥被撤市。由此得出的經(jīng)驗教訓(xùn)是，臨床試驗出現(xiàn)符合Hy's法則的病例一定要引起注意。

3.3 EXANTA希美加群（ximelagatran）

EXANTA是一種口服抗凝劑，這個藥是一個革命性的創(chuàng)新。該藥針對所有適應(yīng)癥都做了長期和短期的臨床實驗，短期用藥（36 mg，7-10天）用于預(yù)防靜脈血栓；中期用藥用于有過靜脈血栓病史的病人預(yù)防再次發(fā)病（24 mg，18個月）；長期用藥用于預(yù)防房顫引起的腦卒中（36 mg，終生服用）。該藥一共針對306 98個病人隨機(jī)做了82項臨床研究，175 93個病人是用藥組，其中693 1人用藥超過35天，502 4人用藥超過半年，350 9人用藥超過一年，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本要求。實驗中有18個病人在撤藥后再給藥，其中2例是陽性，37例出現(xiàn)ALT超標(biāo)3倍以上且TBL超標(biāo)2倍以上，其中排除其他因素引起的肝損傷，還有13例符合Hy's法則癥狀。因此，2004年該藥沒有在美國被批準(zhǔn)上市，2006年從22個被批準(zhǔn)上市的國家撤市。

4 總結(jié)與展望

通過以上新藥上市案例，可以得到以下結(jié)論：①Hy's法則是可信賴的預(yù)測嚴(yán)重肝損傷的方法；②短期服用無肝損傷不能預(yù)測長期服用肝損傷；③持續(xù)服用藥物后，轉(zhuǎn)氨酶由陽轉(zhuǎn)陰代表這個病人適應(yīng)了這一藥物，但不代表該藥物在其他病人不引起嚴(yán)重肝損傷；④陽性病人再給藥轉(zhuǎn)陰性也不代表該藥物在其他病人不會引起肝損傷。新藥上市前肝損傷的臨床評估，對臨床試驗者及在藥品審評員都十分重要。

此文主要參考美國FDA“上市前藥品引起肝損傷的臨床評估指南”，作者之一何如意是該指南的起草和修訂小組的負(fù)責(zé)人。

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Premarketing Clinical Evaluation of Drug-induced Liver Injury

An Na,Tang Jianyuan,He Ruyi
(Center for Drug Evaluation,China Food and Drug Administration,Beijing 100038,China)

The liver injury caused by drug and/or its metabolites is one of the most common reasons for drugs to be withdrawn or disapproved.Premarketing clinical evaluation of drug-induced liver injury(DILI)is extremely important to drug evaluation.Signals of DILI and Hyman's Law(Hy's Law),clinical evaluation and lessons of DILI were discussed tohelp developing new drugs.

Drug-induced liver injury,Hy's law,clinical evaluation,hepatotoxic.ity,new drug

10.11842/wst.2017.06.007

R969

A

（責(zé)任編輯：張娜娜，責(zé)任譯審：王晶）

2017-03-20

修回日期：2017-06-11

＊＊通訊作者：何如意，CDE首席科學(xué)家，主要研究方向：藥品監(jiān)管科學(xué)、政策法規(guī)和臨床評價。