健康管理模式對高血壓病人血壓及頸動脈內膜中層厚度的影響

于 淼，王 宇，姜 薇，李 潞

健康管理模式對高血壓病人血壓及頸動脈內膜中層厚度的影響

于 淼，王 宇，姜 薇，李 潞

目的 探討健康管理模式對社區輕中度中青年高血壓病人清晨血壓及頸動脈內膜中層厚度(IMT)的影響。方法 選擇2014年3月—2015年3月沈陽市和平區3家社區服務中心收集的196例輕中度中青年高血壓病人，清晨血壓作為干預的切入點，通過飲食及生活方式的指導，對干預前和干預后1個月、3個月、6個月的清晨血壓達標率進行前后對比，評估干預1年后頸動脈內膜中層厚度變化。結果 干預后1個月、3個月、6個月的清晨血壓達標率分別為19.9%、32.4%、46.9%，干預前后對比均有統計學意義(P<0.01)，干預1年后，IMT≥1.0 mm(無論是內膜增厚者還是斑塊形成者)有明顯變薄趨勢(P<0.05)。結論 對社區輕中度中青年高血壓病人進行健康生活方式指導，可提高病人清晨血壓的達標率，并有助于改善頸動脈內膜中層厚度。

中青年高血壓；頸動脈內膜中層厚度；清晨血壓；健康管理模式

中青年高血壓發病率增高的趨勢比老年人更明顯，高血壓年輕化的原因很多，比如不良生活習慣、工作壓力大、肥胖等，并且具有知曉率低、控制率低、服藥率低的特點[1-2]。慢病管理已經成為一個多學科聯合的全社會共同關注的課題，高血壓病管理為慢病管理的重要一部分。目前血壓管理已從傳統關注降壓的“量”逐漸轉變為注重降壓的“質”，而清晨血壓管理是進入血壓“質”管理時代標志之一。本研究將196名社區輕中度中青年高血壓病人為研究對象，清晨血壓作為治療的切入點，采用三甲醫院與社區醫院合作的方式對其進行健康宣教，采用24 h動態血壓及家庭自測血壓相聯合方式，評估清晨血壓達標率及一年后頸動脈內膜中層厚度(IMT)的變化，從而評估此管理模式的有效性，為慢病病人的社區干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 作為三甲醫院，沈陽醫學院附屬第二醫院與沈陽市和平區桂林社區、三八南社區、保環社區長期建立良好合作關系。入選2014年3月—2015年3月高血壓病人，入選標準：年齡<60歲，初次診斷高血壓，符合世界衛生組織制定的原發性高血壓診斷標準，收縮壓低于160 mmHg，舒張壓低于100 mmHg。共入選216例，男性148例，女性68例；年齡39歲～59歲(51.6歲±4.4歲)。自愿參加本研究。對清晨血壓干預研究周期為6個月，共失訪20例，男性12例，女性8例。對頸動脈內膜中層厚度研究周期為一年，堅持一年隨訪人數為178例。排除標準：已確診為繼發性高血壓，存在嚴重心、腦、腎疾病及懷孕或哺乳的女性。

1.2 健康管理模式

1.2.1 飲食及生活習慣指導 飲食指導。①限制鈉鹽攝入：中國營養學會推薦健康成人每日食鹽攝入量不宜超過6 g(普通啤酒瓶蓋去膠墊后一平蓋相當于6 g)，高血壓病人不超過3 g；盡量避免進食高鹽食物和調味品，并利用蔬菜本身的風味來調味；利用酸味調味汁來增添食物味道；早飯盡量不吃咸菜或豆腐乳，一塊4 cm見方的腐乳含鹽量5 g；對非糖尿病的高血壓病人，可使用糖醋調味；采用富鉀低鈉鹽代替普通食鹽，但對于伴有腎功能不全的病人應慎用，以防血鉀升高。②限制總熱量，尤其要控制油脂類型和攝入量，即減少動物食品和動物油攝入。③營養均衡：適量增加新鮮蔬菜和水果：主張高血壓病人每天吃8兩至1斤新鮮蔬菜；對伴有糖尿病的高血壓病人，在血糖控制平穩的前提下，可選擇低糖型或中等含糖的水果，每日進食200 g左右；增加膳食鈣攝入。

生活方式指導。①控制體重：科學減重的方法，低能量飲食+適量運動，尋求能量“負平衡”，減輕體重有益于高血壓的治療，可明顯降低病人的心血管病危險。每減少1 kg體重，收縮壓可降低4 mmHg，減重應循序漸進，通常每周減重(0.5～1) kg，在6個月至1年內減輕原體重5%～10%為宜。②戒煙限酒 。③適量運動：長期堅持規律運動，但安靜時血壓未能很好控制或超過180/110 mmHg的病人暫時禁忌運動。運動的適宜時間：高血壓病人清晨血壓常處于比較高的水平，清晨也是心血管事件的高發時段，因此最好選擇下午或傍晚進行鍛煉。

1.2.2 指導正確測量家庭自測清晨血壓 應在起床后(0.5～1.0) h內進行，通常在06：00～10：00；應盡可能在服藥前，早飯前測量血壓；測量前排空膀胱盡量采取坐位。建議每次測量2～3次，取平均值，每周測量3 d～4 d，并長期堅持。

1.3 研究方案 所有入選病人測量身高、體重，計算BMI；完善血生化學檢查(血脂、血糖、肝腎功)及頸動脈超聲、24 h動態血壓作為基線值，分別于1個月、3個月、6個月后完善24 h動態血壓，計算清晨血壓達標率，并于12月后復查頸動脈內膜中層厚度，評估降壓后靶器官損害的改善程度。

1.3.1 血生化學檢查 采集空腹12 h后的靜脈血，應用7170S日立自動生化儀測定，血脂(TC、TG、 HDL-C 、LDL-C)，血糖，肝功能，腎功能等。

1.3.2 24 h動態血壓 應用迪姆軟件北京有限公司DMS-ABP型動態血壓監測儀。佩戴24 h動態血壓監測儀，動態血壓監測儀08：00～23：00，每半小時測血壓一次，23：00～次日8：00每一小時測血壓一次，記錄血壓值。中國高血壓指南推薦：24 h血壓平均值<130/80 mmHg，白晝均值<135/85 mmHg，夜間均值<125/75 mmHg，如果清晨時段(06：00～10：00)平均血壓≥135/85 mmHg則為清晨血壓增高。清晨血壓控制率=清晨血壓控制達標人數/干預總人數。

1.3.3 頸動脈超聲檢查 使用GE LOGIQ S8超聲，探頭頻率為11 mHZ，由超聲專業人員操作。病人取去枕仰臥位，頭偏向對側，充分暴露受檢頸動脈，進行頸動脈超聲檢查，測量頸總動脈分叉處近心端2 cm處內中膜厚度，連續測量3個心動周期，取其平均值為頸總動脈IMT值。IMT<1.0 mm定義為正常動脈內膜組；1.0≤IMT<1.5 mm視為頸動脈內膜增厚組；IMT≥1.5 mm為粥樣斑塊形成組。

2 結 果

2.1 基線情況 按BMI≥24 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖作為評價指標，超重病人占28%，肥胖病人占12%；輕中度中青年高血壓病人中合并空腹血糖異常者占22.1%；合并血脂異常者占13.7%；合并頸動脈硬化者52例占24.1%：合并頸動脈斑塊形成者36例占16.7%。

2.2 干預期間清晨血壓的達標情況 干預1個月后清晨血壓的達標率為19.9%，干預第3個月達標率為32.4%，與干預一個月后的達標率相比有明顯統計學意義(P<0.01)，干預6個月達標率為46.9%，與之前干預3個月后達標率相比仍有明顯統計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 干預前后清晨血壓達標情況(±s)

2.3 干預一年后頸動脈中層內膜厚度的變化 堅持隨訪1年后的178例病人復查頸動脈彩超IMT，IMT正常組(IMT<1.0 mm)，IMT有變薄趨勢，但無統計學意義；對內膜增厚者(1.0 mm≤IMT<1.5 mm)，干預前(1.21±0.27)mm比干預后(1.01±0.19)mm有明顯變薄趨勢，P<0.05；斑塊形成者組(IMT≥1.5 mm)，干預前(1.46±0.22) mm比干預后(1.19±0.21)mm有明顯變薄趨勢(P<0.01)。詳見表2。

表2 頸動脈中層內膜厚度的變化情況(±s) mm

3 討 論

清晨是心血管事件的高發時段，心血管死亡風險在07：00—09：00比其他時段增加70%[3-4]。研究顯示，清晨06：00—10：00間收縮壓每增加10 mmHg，頸總動脈內膜中層厚度增加17 μm[5]，但是高血壓病人的清晨血壓控制情況并不樂觀：診室血壓已控制的病人中，超過60%清晨血壓未控制(家庭清晨血壓≥135/85 mmHg)；診室血壓未控制的病人中94.9%清晨血壓未控制。故把清晨血壓作為切入點和突破口，對于提高高血壓整體管理水平至關重要。

頸動脈中層厚度是血管壁的直接測量，能直接反應動脈粥樣硬化的進程。頸動脈粥樣硬化與其他血管動脈粥樣硬化的危險因素都有關系，IMT可以用于評價全身動脈粥樣硬化的程度，并且越來越多的研究運用頸動脈中層厚度進行風險分層分析來預測未來心血管事件的相對危險度。頸動脈IMT增厚與心肌梗死、心絞痛、腦卒中等的相對危險度增高密切相關[6-8]，因此頸動脈IMT被普遍認為是早期動脈粥樣硬化的一個替代指標。

目前血壓管理的核心目標是提高血壓控制率、最大程度發揮降壓預防心腦血管并發癥的作用。我國目前高血壓領域處于這樣一個階段，有診斷方法和足夠藥物，但血壓控制問題并未解決。需要利用有效監測和治療手段改善達標率，盡可能實現群體最大獲益，而非強調個體最大獲益，更要重視安全性。本研究選擇人群為輕中度中青年高血壓病人，三甲醫院與社區醫院配合，積極予健康管理模式控制血壓，并予清晨血壓達標率作為降壓目標，采用24 h動態血壓及家庭自測血壓相聯合方式，評估清晨血壓達標率及一年后頸動脈內膜中層厚度的變化，結果顯示：干預1月后清晨血壓的達標率為19.9%，干預第3個月達標率為32.4%，與干預一個月后的達標率相比有明顯統計學意義(P<0.01)，干預6個月達標率為46.9%，與之前干預3個月后達標率相比仍有統計學意義(P<0.01)。堅持隨訪1年后的178例病人，IMT正常組，IMT有變薄趨勢，但無統計學意義；對內膜增厚者，干預前(1.21±0.27)mm比干預后(1.01±0.19)mm有明顯變薄趨勢(P<0.05)；斑塊形成者組，干預前(1.46±0.22)mm比干預后(1.19±0.21)mm有明顯變薄(P<0.01)。

本研究為進一步完善社區高血壓管理理念提供依據，也為接下來研究針對中青年高血壓病人健康管理模式及藥物治療相結合來控制血壓提供了依據。本研究入選病人較少，健康管理模式對社區輕中度中青年高血壓病人清晨血壓及對頸動脈內膜中層厚度的影響還需要進一步大規模的臨床研究證實。

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(本文編輯王雅潔)

沈陽市科技創新專項基金-重點實驗室建設專項(No.F14-182-1-00)

沈陽醫學院附屬第二醫院(沈陽 110002)，E-mail：l30503038@126.com

信息：于淼，王宇，姜薇，等.健康管理模式對高血壓病人血壓及頸動脈內膜中層厚度的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1939-1941.

R544.1 R255.3

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.045

1672-1349(2017)15-1939-03

2017-02-16)