高血壓腦出血術后使用腰大池引流加鞘內注射的臨床觀察及對顱內感染的影響

楊金華，孫轉妮，楊香麗，田瑞瑞

高血壓腦出血術后使用腰大池引流加鞘內注射的臨床觀察及對顱內感染的影響

楊金華，孫轉妮，楊香麗，田瑞瑞

目的 探討高血壓腦出血術后使用腰大池引流加鞘內注射的臨床觀察及對顱內感染的影響效果。方法 82例高血壓腦出血術后顱內感染病人按隨機數表法分為對照組和研究組，每組41例。對照組采用鞘內注射治療，研究組在對照組基礎上使用腰大池引流，觀察兩組細菌培養陽性數，腦脊液(葡萄糖、蛋白質、白細胞)，臨床指標，格拉斯哥昏迷評分 (GCS)和臨床療效。結果 治療后，研究組細菌培養陽性數29.26%(12/41)低于對照組的56.09%(23/41)，比較有統計學意義(P<0.05)。研究組葡萄糖高于對照組[(4.32±1.10)mmol/L比(3.45±0.87)mmol/L]，蛋白質、白細胞低于對照組[(0.46±0.10)g/L比(0.91±0.23)g/L、(6.30±1.56)×106/L比(11.18±2.43)×106/L]，比較有統計學意義(P<0.05)。研究組格拉斯哥昏迷評分為(17.79±1.24)分高于對照組的 (15.60±1.16)分，比較有統計學意義(P<0.05)。研究組有效率95.12%(39/41)，高于對照組78.04%(32/41)，比較有統計學意義(P<0.05)。結論 高血壓腦出血術后使用腰大池引流加鞘內注射的臨床效果值得肯定，能夠減輕顱內感染。

高血壓；腦出血；外科手術；顱內感染；腰大池引流；鞘內注射；格拉斯哥昏迷評分

高血壓腦出血作為高血壓的嚴重并發癥之一，長時間的高血壓能夠造成腦內產生微小動脈瘤，增加血管壁的脆性，進而導致血管容易于血壓波動較大時發生破裂、出血[1-2]。手術是高血壓腦出血病人的常用治療方式，但術后容易出現顱內感染，不僅能夠降低手術效果，還可導致病人病死率增加[3]。常規抗菌藥物難以進入血腦屏障，鞘內注射可使藥物直接到達病灶部位，確保腦組織中的藥物濃度[4]。近年來，腰大池引流已廣泛開展于神經外科，并取得不錯的臨床效果[5]。本研究就高血壓腦出血術后使用腰大池引流加鞘內注射的臨床觀察及對顱內感染的影響效果進一步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2013年8月—2016年2月收治的82例高血壓腦出血術后顱內感染病人。納入標準：均為鉆孔微創顱內血腫清除術后留置引流管感染；既往無腦部手術史。排除標準：伴脊柱畸形、局部皮膚感染、腦脊液黏稠等腰大池引流禁忌癥；腦疝傾向；過敏體質。對照組男性28例，女性13例；年齡43歲～70歲(59.64歲±2.27歲)；術后至顱內感染時間2 d～8 d(4.78 d±0.34 d)；腦出血部位：15例丘腦出血，26例基底節區出血；顱內感染細菌類型：4例糞鏈球菌，5例鮑曼不動桿菌，5例銅綠假單胞菌，8例表皮葡萄球菌，19例金黃色葡萄球菌。研究組男性26例，女性15例；年齡42歲～72歲(59.43歲±2.21歲)；術后至顱內感染時間2 d～7 d(4.71 d±0.38 d)；腦出血部位：13例丘腦出血，28例基底節區出血；顱內感染細菌類型：3例糞鏈球菌，5例鮑曼不動桿菌，6例銅綠假單胞菌，9例表皮葡萄球菌，18例金黃色葡萄球菌。本研究家屬已簽署知情同意書，并得到醫院倫理委員會許可，按隨機數表法分為對照組和研究組，每組41例。兩組基線資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有對比性。

1.2 診斷標準 符合高血壓腦出血顱內感染相關診斷標準[6]。臨床表現為嘔吐、頭痛、高熱、意識障礙，且腦膜刺激征呈陽性；腦脊液中葡萄糖低于1.9 mmol/L、蛋白質超過2 200 mg/L、白細胞數超過10×106/L；感染源明確；腦脊液中引流液細菌培養呈陽性。

1.3 方法 兩組均予以降溫、利尿、降顱內壓、營養支持、神經保護等基礎治療，根據細菌培養結果予以敏感抗生素治療。對照組采用鞘內注射治療，0.2 g美羅培南與20 mL生理鹽水充分稀釋后，予以鞘內緩慢注射并于夾閉3 h后開放引流管。每日常規檢測腦脊液，依據實驗室指標及病情可多次給藥。研究組在對照組基礎上使用腰大池引流，指導病人為側臥位，保持胸、膝屈曲，常規消毒腰3～4或者4～5椎間隙，并實施局部麻醉。取硬膜外穿刺針進行穿刺，待腦脊液外流則進入腰大池，于間隙內放置硬膜外管(約10 cm)，待腦脊液順利流出后接通引流袋，使引流管固定。引流速度保持在5 ml/h～20 ml/h，每日引流量為200 mL，持續引流7 d。

1.3 指標測定 于治療前及治療7 d時收集腦脊液2 mL，保存待檢。①細菌培養：質控菌株標準：金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、鮑曼不動桿菌(ATCC 19606)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)等。實施常規羊血平板、麥康凱平板、巧克力平板接種，依據相應要求進行配置，分別放置在普通溫箱、35℃環境孵育、CO2孵箱，得到單個純菌落。②腦脊液檢測：采用全自動生化分析儀測定葡萄糖、蛋白質、白細胞濃度。③臨床指標檢測：記錄病人治療前及治療后7 d時肛門溫度，顱內壓，收縮壓、白細胞計數(外周血)。④格拉斯哥昏迷評分 (GCS)：根據肢體運動、語言反應、睜眼反應3個方面進行，分數與昏迷程度呈負相關。

1.4 臨床療效[6]臨床癥狀與體征全部消失，腦脊液及血常規全部恢復正常即治愈；病情顯著好轉，尚有1項指標異常即顯效；病情好轉，多項指標異常即有效；病情無好轉，或者加重即無效。

2 結 果

2.1 兩組細菌培養陽性數情況 治療前，兩組細菌培養陽性數比較無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組細菌培養陽性數均減少，組內比較有統計學意義(P<0.05)，研究組少于對照組，組間比較有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組細菌培養陽性數比較 例(%)

2.2 兩組腦脊液等指標變化 治療前，兩組腦脊液比較無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組腦脊液均改善，組內比較有統計學差意義(P<0.05)；研究組改善更明顯，組間比較有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組腦脊液等指標變化比較(±s)

2.3 兩組臨床指標變化 治療前，兩組臨床指標比較無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組臨床指標均降低，組內比較有統計學意義(P<0.05)；研究組低于對照組，組間比較有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床指標變化比較(±s)

2.4 兩組GCS評分比較 治療前，兩組GCS評分比較無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組GCS評分均降低，組內比較有統計學意義(P<0.05)；研究組低于對照組，組間比較有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組GCS評分比較(±s) 分

2.5 兩組臨床療效比較 研究組有效率高于對照組，組間比較有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

高血壓腦出血能夠引起腦水腫，破壞血腫腦組織的血腦屏障，造成腦部缺血、缺氧，誘導炎癥反應、神經細胞損傷等，使病人出現失語、偏癱等神經功能缺損癥狀，嚴重者可出現意識障礙、昏迷等[7-8]。盡早清除血腫能夠減輕或者避免腦血腫組織形成繼發性損傷，外科手術治療雖可有效清除血腫，但其存在術野暴露時間長、操作復雜、手術創傷大等不足，是術后顱內感染的危險因素[9]。腦脊液作為一種培養基，其營養豐富，利于細菌生存，且腦組織表面存在大量溝回，容易導致顱底腦池生成死腔，同時顱腦術后病人普遍存在免疫力低下，進一步增加顱內感染的可能性[10]。高血壓腦出血術后顱內感染多急性起病，可引起嘔吐、發熱、頭痛、頸強直、抽搐、失語、偏癱、共濟失調、精神障礙、意識障礙和腦膜刺激癥等癥狀，病情嚴重多較嚴重，且進展較快，是臨床治療的一大難點[11]。

全身使用抗生素是顱內感染的治療基礎，但大部分抗菌藥物無法通過靜脈給藥保持病灶區的有效血藥濃度。美羅培南能夠穿透細菌細胞壁，安全有效的進入血腦屏障，其抗菌譜比較廣泛，對需氧菌與厭氧菌均存在抗菌活性。通過鞘內注射給藥能夠于蛛網膜下腔直接產生藥物作用，使病灶區的藥物濃度提高，起效迅速，且能導致靜脈用藥劑量減少[12]。但有研究表示，高血壓腦出血術后顱內感染者單用鞘內注射的療效欠佳[13]。

腰大池引流旨在使腰大池引流管開放，并建立引流沖洗通道，進而使腦室內與蛛網膜下腔的有害物質清除，防止繼發性腦部受損，其引流速度比較均勻緩慢，可控性強，能夠避免過度引流，減少腦疝危險性[14]。腰大池引流存在多種優勢：通過持續引流能夠使感染腦脊液排出體外，導致顱內壓力降低，對腦脊液的分泌產生刺激，形成沖洗與稀釋作用，減少感染所致蛛網膜粘連，避免發生交通性腦積水，進而導致癲癇及腦膜刺激的發作減少[15]。同時對腦脊液可進行動態觀察，利于其細菌培養和生化檢查的實施，掌握感染控制的狀況，指導臨床用藥[16]。此外，能夠使腰穿次數減少，減輕多次腰穿造成的損傷與不適，還可降低逆行性顱內感染概率[17]。

在抗感染基礎上聯合腰大池引流可使病原菌數量減少，本研究顯示，聯合腰大池引流組細菌培養陽性數低于鞘內注射組，與國外研究報道結果相符，表明二者聯合使用可有效控制感染，減少病原菌[18]。 顱內感染后由于代謝不足，可誘導腦脊液中的葡萄糖、蛋白質含量增加[19]，感染可促進機體分泌白細胞、中性粒細胞，使體溫、顱內壓、收縮壓上升，從而加劇病情。

聯合腰大池引流組腦脊液及臨床指標改善更明顯，可能與二者聯合使用能夠使藥物抗菌活性增強，利于腦脊液新陳代謝，促進指標的改善。且聯合腰大池引流后病人GCS評分更低，提示二者聯合使用能夠促進病人腦組織的修復，減輕昏迷程度。聯合腰大池引流組有效率更高，表明二者聯合使用可使臨床療效提高，促進病人的恢復。

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(本文編輯王雅潔)

陜西西安西電集團醫院 (西安710077)

孫轉妮，E-mail:wangjianwei4468@163.com

信息：楊金華，孫轉妮，楊香麗，等.高血壓腦出血術后使用腰大池引流加鞘內注射的臨床觀察及對顱內感染的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1946-1949.

R743.2 R255.3

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.048

1672-1349(2017)15-1946-04

2016-12-28)