微創清除術在高血壓腦出血患者中的急救效果探討

戚文濤

鄭州人民醫院急診外科，河南 鄭州 450003

·論著 臨床診治·

微創清除術在高血壓腦出血患者中的急救效果探討

戚文濤

鄭州人民醫院急診外科，河南 鄭州 450003

目的 研究高血壓腦出血患者行微創清除術治療的急救療效。方法 對2014-05—2016-05收治入院的高血壓腦出血患者105例進行回顧性研究，分為對照組52例(傳統內科治療)和研究組53例(微創清除術)，對比2組臨床療效，比較2組神經功能缺損評分、Glasgow昏迷評分、病死率及并發癥和住院時間情況。結果 研究組總有效率62.26%，高于對照組46.15%，且病死率低于對照組(5.67% vs 17.31%)，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組中、重型高血壓腦出血患者治療后神經功能缺損評分均顯著降低，且治療后低于對照組，中型高血壓腦出血患者組間差異有統計學意義(P<0.05)；治療72 h后研究組中、重型高血壓腦出血患者Glasgow昏迷評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；此外，治療72 h后病死率及并發癥比較，研究組明顯較對照組低，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)；重型患者住院時間比較，研究組短于對照組(P<0.05)。結論 高血壓腦出血患者采用微創清除術實施急診救治，確切療效，可明顯提高救治率，值得臨床推廣。

高血壓腦出血；微創清除術；神經功能缺損評分；效果

高血壓腦出血是常見的具有較高致死率及致殘率神經系統并發癥，許多學者不斷探索該病的優化治療方案，并總結了一定的臨床經驗。但隨著治療方法的逐漸多樣化，至今未制定統一的規范化方案，其致殘率、病死率仍居高不下[1-3]。近幾年，治療高血壓腦出血逐漸趨向于外科手術治療，國內有報道稱[4]，外科手術治療病死率高達67.9%。而近幾年隨著微創技術的逐漸更新發展，手法逐漸成熟，微創清除術已經在中重型高血壓腦出血急診救治中普及[5]。本研究特針對微創清除術治療中重型高血壓腦出血的急診救治效果展開探討，現分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014-05—2016-05來我院急救的中重度高血壓腦出血患者105例分為對照組52例和研究組53例，對照組男29例，女23例，年齡49～72(67.36±12.03)歲，出血部位及出血量：基底核出血38例，出血量(59.32±9.02)mL，腦葉出血5例，出血量(52.03±8.36)mL，丘腦出血3例，出血量(30.58±4.03)mL，腦室出血6例，出血量(45.04±4.68)mL；研究組男28例，女25例，年齡45～70(65.39±10.87)歲，出血部位及出血量：基底核40例(58.46±8.69)mL，腦葉5例(53.49±9.57)mL，丘腦3例(31.35±5.36)mL，腦室5例(56.12±5.09)mL。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入標準和排除標準 納入標準：符合全國第4屆腦血管學術會議修訂診斷標準；均行顱腦CT確診；屬自愿參與[6]。排除標準：由外傷、動脈瘤、腦血管畸形等導致的腦出血；存在腦疝者；既往有顱內出血史者；合并全身感染及其他重要臟器功能障礙者；手術禁忌證者；不愿配合者[7]。

1．3 方法 研究組：局麻后實施微創血腫清除術，手術操作中常規進行心電監護，并選擇CT掃描中血腫最大的層面定位，并在該層頭皮表面置入電極片作為標記物，根據CT顯示結果調整電極片位置，進一步確定穿刺點的選取。在血腫最大層面中后1/3處，并避開外側裂及腦膜中動脈和感覺、運動及語言中樞，以穿刺點為中心作一條3～4 cm的縱行切口，牽開頭皮徹底止血后，在顱骨中央鉆孔，顯露“+”后切開，電灼硬膜和腦皮質，在CT結果提示下用腦穿針穿刺達血腔中心，穿刺深度也以CT掃描結果中顱骨到血腫腔中心的距離為標準，穿刺成功后置入10號硅膠管，并連接5 mL的注射器，抽吸血液，對于實質性血凝塊不易抽出者則不應過頻改變穿刺針方向，避免血腫周圍腦組織損傷，繼而增加出血風險。抽吸結束后固定引流管并縫合傷口。術后常規止血，并行降顱內壓治療，術后復查CT確保引流管位置，將3萬單位尿激酶和3 mL生理鹽水混合，并注入血腫腔內，每12 h一次，注入后將引流管夾閉，2 h后打開。術后根據引流液的顏色和量，并結合CT結果確定拔管時機。對照組：予以常規脫水、降顱內壓、控制血壓等對癥處理，并予以腦細胞保護劑治療。

1．4 觀察指標 (1)神經功能缺損評分標準：綜合評價患者的語言、意識、運動等情況，最高分為45分，最低分為0分。0～15分為輕型；16～30分為中型；31～45分為重型。分數越高表示神經功能缺損越嚴重[8]。(2)Glasgow昏迷評分標準：1分：死亡；2分：患者不能和外界環境互動，即植物狀態；3分：患者可以按照指令完成動作，但不能獨立生活，即重度殘廢；4分：患者生活可自理，但無法自主回到工作和學校，即輕度殘廢；5分：患者可自主完成工作或學習，恢復良好[9]。(3)療效判定：近期療效根據神經功能缺損改善情況判定，基本痊愈：神經功能改善在90%及以上(5分)；顯著進步：神經功能改善在46%～89%(4分)；進步：神經功能改善18%～45%(3分)；無變化：神經功能改善，或惡化在17%以內(2分)；惡化：惡化在18%以上，或死亡(1分)。其中顯效：評分在3分以上；有效：評分≥3分；死亡：1分。總有效率=顯效率+有效率；遠期療效根據術后Barthel指數判定，將日常生活能力分為良、中和差三個等級。良：得分>60分，即患者出現生活能力的輕度障礙，可以獨立完成某些日常活動，部分活動需要幫助；中：得分41～60分，患者存在中度功能障礙，絕大多數日常活動均需要幫助才能完成；差：得分40分及以下，患者存在嚴重功能障礙，無法獨立完成生活，需要他人服侍[10]。并比較2組患者病死率和并發癥情況。

2 結果

2．1 2組治療后神經功能缺損評分及Glasgow昏迷評分比較 治療前組間神經功能缺損評分及Glasgow昏迷評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療72 h后，組內神經功能缺損評分比較，2組呈顯著下降趨勢，且差異有統計學意義(P<0.05)；治療后組間比較，研究組神經功能缺損評分與對照組無顯著性差異(P>0.05)，而Glasgow昏迷評分明顯高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療后神經功能缺損評分及Glasgow昏迷評分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05

2．2 2組近期與遠期療效比較 由表2可知，研究組顯效率47.17%，總有效率62.26%，病死率5.67%；對照組顯效率26.92%，總有效率46.15%，病死率為17.31%，組間差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪觀察3個月，研究組Barthel指數計分在60分以上者所占比例明顯高于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)，可見微創清除術治療遠期療效更加顯著。

表2 2組近期治療與遠期治療療效比較 [n(%)]

2．3 2組治療后并發癥比較 結果顯示，研究組術后并發癥為16.98%，低于對照組44.22%，組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療后并發癥比較 [n(%)]

2．4 2組住院時間比較 結果發現，2組患者中中型高血壓腦出血患者住院時間比較差異無統計學意義，而重型高血壓腦出血住院時間比較，研究組短于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者住院時間比較

3 討論

隨著高血壓腦出血發病率的升高，如何提高臨床搶救率，提高患者生存質量是臨床意識關注的難點。腦出血極易致殘，主要原因是腦出血造成的神經損傷，血腫占位效應導致的顱內高壓以及血腫周圍形成缺血半暗帶，加之血腫在吸收時會產生凝血酶及其他有害物質，繼而加重神經損傷，所以針對中重型高血壓腦出血患者臨床應及早采取有效措施[11-12]。既往臨床治療本病主要采用內科保守治療及傳統開顱血腫清除術治療[13]。保守治療效果并不理想，雖然開顱血腫清除術療效得到認可，但由于該手術需要在全身麻醉后完成，且手術耗時較長，給患者造成的創傷也較大，繼而增加風險。而微創血腫清除術作為本病治療的新選擇，其憑借手術操作便捷、手術定位精準、患者易耐受以及局部麻醉即可等優點備受關注，并且該方法可在早期解除血腫占位造成的顱內高壓情況，繼而避免脫水藥物的應用，減低腎損傷風險。此外，微創血腫清除術后留置引流管，可有效緩解顱內壓，繼而降低腦疝風險[14]。

隨著業內人士不斷研究，微創清除術用于中重型高血壓腦出血的臨床救治效果備受肯定。趙靜華[15]等通過臨床研究證實了，微創血腫清除術對于高血壓腦出血患者臨床救治效果具有顯著促進作用，不僅可有效改善患者神經功能缺損情況，同時提高早期療效，且安全性也較高。本次研究結果中，采用微創血腫清除術治療的中重型高血壓腦出血患者術后神經功能缺損評分明顯下降，且治療后72 h和內科保守治療患者比較，明顯較低；并且經過各自治療后，微創清除術治療的患者術后Glasgow昏迷評分明顯高于內科保守治療患者，由此可見，中重型高血壓腦出血患者操起微創血腫清除術可有效改善患者神經功能障礙情況，同時還能提高患者術后自我生存能力。此外，實施微創清除術后患者的近期顯效率高達47.17%，顯著高于內科保守治療的26.92%，且隨訪中患者病死率顯著低于內科治療患者(5.67% vs 17.31%)。在隨訪觀察中，行微創清除術的患者Barthel指數計分>60分的患者明顯多于內科治療患者，而該指數評分主要用于評價患者生活能力，由此可見，采用微創清除術對中重型高血壓腦出血患者實施救治，可有效提高臨床救治率；從術后并發癥發生率結果看(16.98 vs 44.22%)這一結果看，微創清除術可有效避免術后并發癥，由此可見其安全性值得信賴。此外，微創清除術治療還可明顯縮短重型高血壓腦出血患者住院時間，避免術后并發癥。

綜上所述，微創清除術可有效提高中重型高血壓腦出血患者臨床療效，且術后并發癥較少，值得實踐應用。

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(收稿2017-02-05)

責任編輯：王喜梅

Analysis of the first aid effect of minimally invasive surgery in patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage

Qi Wentao

Department of Emergency Surgery，People′s Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450003，China

Objective To study the first aid effect of minimally invasive surgery in patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage．Methods A retrospective analysis of 105 patients with moderate to severe hypertensive intracerebral hemorrhage admitted from May 2014 to May 2016 was carried out．52 patients (control group)and 53 patients in the study group (minimally invasive surgery)，The neurological deficit score，Glasgow coma scale，mortality and complications and hospital stay were compared between the two groups．Results The total effective rate in the study group was 62.26%，which was higher than that in the control group (46.15%)，and the mortality was lower than that in the control group (5.67% vs 17.31%)，and the difference was statistically significant (P<0.05)．After 72 hours of treatment，the scores of neurological deficits in patients with hemorrhagic stroke were significantly lower than those in the control group and the control group (P<0.05)，and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05)．In addition，the morbidity and mortality of patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage were significantly lower than those of the control group (P<0.05)．In addition，the mortality and complication rate were significantly lower in the study group than those in the control group (P<0.05)．Compared with the control group，the time of hospitalization was shorter in the study group than in the control group (P<0.05)．Conclusion In patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage using minimally invasive removal of emergency treatment，with the exact effect，significantly improve the treatment rate，the value of practical application．

Hypertensive cerebral hemorrhage；Minimally invasive removal；Neurological deficit score；Effect

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.007

戚文濤(1968-)，本科，副主任醫師，急診科副主任，專業方向：急診創傷的救治

R743.34

A

1673-5110(2017)14-0022-04