腦內微出血對預測高血壓腦出血血腫擴大的意義

賈永林 張保華 付志新 賈延劼

1)開封市中心醫院神經內科，河南 開封 475000 2)鄭州大學第一附屬醫院神經內科，河南 鄭州 450052

·論著 臨床診治·

腦內微出血對預測高血壓腦出血血腫擴大的意義

賈永林1)張保華1)付志新1)賈延劼2)

1)開封市中心醫院神經內科，河南 開封 475000 2)鄭州大學第一附屬醫院神經內科，河南 鄭州 450052

目的 研究腦內微出血(cerebral microbleeds，CMBs)在高血壓腦出血血腫擴大中的意義。方法 選擇140例發病6 h內的高血壓腦出血患者，入院后立即行顱腦CT和梯度回波T2加權像(gradient echo pulse sequence-T2WI，GRE-T2WI)檢查，測量血腫大小，發病后24 h和72 h復查顱腦CT，依據CT及MRI檢查結果將血腫有無擴大患者分為微出血組和無微出血組。對比2組出現血腫擴大的比率及血腫擴大的值。結果 入院時GRE-T2WI檢查提示72例存在數量不一的CMBs。24 h復查CT發現腦內血腫體積擴大比率為12.9%(18/140)，72 h查CT示血腫體積擴大比率15%(21/140)。微出血組患者存在的CMBs比率明顯高于無微出血組[71.4%(15/21)與47.9%(57/119)，χ2=4.215，P<0.01]。72 h后微出血組血腫體積擴大比率顯著高于無微出血組[18.1%(13/72)與11.4%(8/70)，χ2=3.065，P<0.05]。結論 CMBs在高血壓腦出血血腫擴大中扮演重要作用。

腦內微出血；高血壓；血腫

高血壓腦出血是臨床中最常見的自發性腦出血，致死率和致殘率高。腦出血后血腫擴大是自發性腦出血非常常見的臨床現象，對患者預后影響嚴重。預測發病急性期是否會出現血腫擴大，從而盡早給予針對性干預措施，是目前亟待解決的問題。研究顯示，磁共振梯度回波T2加權像(gradient echo pulse sequence-T2WI，GRE-T2WI)CMBs與腦出血的血腫大小有關[1]。在殼核或腦葉出血病例中，存在微出血灶的出血量增加2～3倍，微出血是大量腦出血的一獨立危險因素，提示微出血可能與大量腦出血及出血后血腫擴大有關。我們收集2014-03—2015-09發病6 h內到我院就診的高血壓腦出血患者，擬通過定期顱腦CT和MRI檢查評估高血壓腦出血CMBs與再出血的關系。

1 資料和方法

1．1 一般資料 入選標準：(1)年齡≤75歲；(2)血腫單發；(3)出血部位：基底節區；(4)發病6 h內；(5)既往高血壓史；(6)初次發生腦出血。排除標準：(1)其他部位腦出血；(2)血腫破入腦室或蛛網膜下腔；(3)年齡>75歲；(4)既往無高血壓。

入選140例患者，男92例，女48例，年齡39～75(57.3±10.9)歲。入院后立即對患者行頭顱CT及GRE-T2WI檢查。患者于發病24 h和72 h復查CT，病情變化隨時復查。同時記錄有無卒中史、糖尿病史、冠心病史、吸煙史、飲酒史以及入院時收縮壓和舒張壓水平。CMBs影像學診斷參考文獻[2]。

1．2 計算血腫量 根據CT顯示血腫最大層面，測血腫最長徑、短徑及血腫層數。血腫量(mL)=長徑×短徑×血腫層數×層厚/2(cm)。

1．3 血腫擴大診斷標準 血腫擴大按Kazui等[3]標準，將CT復查結果與首次CT檢查的血腫量作對比，即V2-V1≥12.5 mL或V2/V1≥1.4(V1為首次CT血腫體積，V2為復查CT血腫體積)，上述條件符合其一則認為有繼續出血。

1．4 治療方法 所有患者入院后均給予控制血壓、維持水、電解質平衡等對癥治療。發病6 h后行脫水、降顱壓治療。部分患者行血腫清除術。

1．5 統計學分析 運用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用t檢驗，計數資料用卡方檢驗，檢驗水準為雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 微出血組與無微出血組臨床資料對比 24 h后復查顱腦CT，血腫體積擴大12.9%(18/140)，72 h復查CT血腫體積擴大15%(21/140)。按照72 h復查CT結果，將患者分為有、無微出血組，對比2組入院時的臨床資料。微出血組CMBs陽性率高于無微出血組[71.4%(15/21)與47.9%(57/119)，χ2=4.215，P<0.01]，入院時的收縮壓水平高于無微出血組[(161.2±18.4)mmHg與(147.4±12.5)mmHg，t=4.253，P<0.05]，入院時血腫體積大于無微出血組[(21.6±5.3)mL與(15.3±4.1)mL，t=3.824，P<0.05)]。2組年齡、性別、冠心病史、糖尿病史、卒中史、飲酒史、吸煙史以及入院時舒張壓水平差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 高血壓腦出血患者入院時臨床資料

注：與無微出血組比較，χ2=4.215，*P<0.01；t=3.824，#P<0.05

2．2 微出血組與無微出血組繼續出血比率對比 入院時GRE-T2WI顯示72例存在數目不等的CMBs，72 h復查CT，微出血組中繼續出血的患者明顯高于無微出血組[18.1%(13/72)與11.4%(8/70)，χ2=3.065，P<0.05]。

3 討論

高血壓腦出血繼續出血是出血性卒中一種常見的臨床現象，有很高的致殘率及致死率。以往觀點認為，由于血腫周圍腦組織壓迫和血液凝固，出血會很快停止，因此出血是單時向過程。然而，隨著醫學影像學技術的迅速發展和普及，研究發現腦出血患者癥狀在急性期常出現進行性加重，多持續數小時至十余小時，影像學檢查也證實部分血腫在一定時間內會繼續擴大，血腫繼續擴大的現象也得到了更多的重視。各研究對高血壓腦出血繼續出血發生率的報道有較大差別(9%～75%)[4-5]。這種差異與血腫擴大的概念、判定標準、發病至入院相隔的時間、CT檢查的時間、血壓控制情況等有關。Brott等[5]報道的103例腦出血患者，標準為血腫體積增加33%，20 h后第2次CT檢查結果顯示血腫擴大率達38%。而Fujii等[6]報道在起病后24 h內入院的627例腦出血患者，入院后24 h內復查CT發現血腫擴大者占14%，并發現首次CT檢查越早，血腫擴大的比率越高，而首次CT檢查越晚，血腫擴大的比率越低。Takahashi等[7]將107例腦出血患者納入研究，以發病后6 h內首次行CT檢查，24 h內復查CT，發現出現血腫擴大20.6%。本研究發現，起病6 h內第1次行CT檢查的140例患者中，24 h后復查CT，血腫增加18例(12.9%)，72 h后復查CT為21例(15%)，與上述研究基本符合。

具體到某個患者，怎樣評估顱內血腫是否會繼續擴大，從而盡早給予針對性臨床干預，是當前亟待解決的問題。研究發現，繼續出血與血壓增高的程度、血小板功能、凝血機制、血管壁功能、出血位置、血腫形態、酗酒史等因素有關[8]。Fujii等[6]發現，隨血壓的升高，血腫擴大的比率也逐漸增加，當收縮壓處于200～250 mmHg時，血腫擴大的發生率17%(16/92)，當而收縮壓>250 mmHg時，血腫擴大的發生率達36%。血腫形態是與繼續出血有關的另一原因。Sofimachi等[9]發現，類圓形血腫較穩定，預后較好，而血腫形態不規則提示易出現血腫擴大。Ederies等[10]曾提出，CT血管成像中造影劑外滲是血腫擴大的惟一陽性預測指標，預測值達77%。但部分患者不適用造影劑。GRE序列是磁共振掃描序列中最成熟的方法之一，掃描時間短，圖像的空間分辨力和信噪比高，非常適合腦內微出血的檢查。CMBs是由腦內微血管的損傷所致的微小出血，而后紅細胞逐漸崩解，含鐵血黃素在局部沉積或巨噬細胞吞噬含鐵血黃素并在局部聚集。GRE序列對此非常敏感，腦內微出血在GER序列上表現為類圓形、斑點狀、信號均一、周圍無水腫帶、直徑2～10 mm的低信號區。以往研究發現，腦內微出血與第一次發生的腦出血有關，卻未報道CMBs所在部位和數目與出血量是否相關[11]。本研究發現，血腫擴大的高血壓腦出血患者中，71.4%患者存在CMBs，但在無血腫擴大的患者中，CMBs陽性率僅47.9%；同樣，在有CMBs的腦出血患者中，血腫擴大的比率(18.1%)也顯著高于無CMBs的腦出血患者(11.4%)。因此，本研究推測CMBs可能是預測高血壓腦出血血腫擴大的危險因素。

本研究發現，盡早行GRE-T2WI檢查發現CMBs，可預測血腫擴大的風險，從而使我們有理由對這部分患者給予更為積極的干預措施，如加強血壓管理，適當并適時給予脫水藥物降低顱內壓，及早應用預防再出血的藥物等，將會對患者的預后更有意義。本研究尚未將CMBs的數目和血腫形態聯系起來進一步探討，深入研究可能幫助我們獲取更多的信息并選擇相應的治療措施。

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(收稿2017-01-03)

責任編輯：夏保軍

The significance of cerebral microbleeds to predict hematoma expansion in hypertensive cerebral hemorrhage

Jia Yonglin*，Zhang Baohua，Fu Zhixin，Jia Yanjie

*Department of Neurology，the Central Hospital of Kaifeng，Kaifeng 475000，China

Objective To study the significance of cerebral microbleeds (CMBs) to predict the hematoma expansion in hypertensive cerebral hemorrhage．Methods A total of 140 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in 6 hours after the onset of symptom were chosen．Computed tomography (CT) and gradient echo pulse sequence-T2WI (GRE-T2WI) were immediately performed to detect the size of hematoma after hospital admission．CT was performed 24 and 72 hours after onset to check whether hematoma was enlarged．Based on the performance of CT and GRE-T2WI，patients were divided into microbleeds group and no microbleeds group．The ratio of hematoma enlargement and the increased hematoma volume were compared between the two groups，respectively．Results GRE-T2WI suggested that there were 72 cases with variable number of CMBs on admission．The hematoma volume was increased in 12.9% (18/140) of patients by CT 24 hours later，and in 15% (21/140) by CT 72 hours later．The ratio of CMBs in microbleeds group was higher than no microbleeds group significantly (71.4% vs 47.9%，χ2=4.215，P<0.01)．Besides，the ratio of the patients with hematoma volume enlargement in microbleeds group was significantly higher than non-microbleeds group (18.1% vs 11.4%，χ2=3.065，P<0.05)．Conclusion CMBs plays an important role in hematoma expansion in patients with hypertensive cerebral hematoma．

Cerebral microbleeds；Hypertensive cerebral hemorrhage；Hematoma

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.008

賈永林，碩士，主治醫師，研究方向：腦血管病、神經免疫、癲癇、眩暈等。Email：jiayonglin525@163.com

R743.34

A

1673-5110(2017)14-0026-03