不同劑量曲普瑞林降調節方案用于體外受精-胚胎移植的臨床效果

單丹 趙軍招 呂杰強 應映芬 張帆

不同劑量曲普瑞林降調節方案用于體外受精-胚胎移植的臨床效果

單丹 趙軍招 呂杰強 應映芬 張帆

目的 探討在體外受精-胚胎移植（IVF-ET）中不同劑量曲普瑞林降調節效果，探索最佳注射劑量，以尋找性價比最高的治療方案。方法 回顧性分析行黃體期長方案治療的379個IVF-ET周期，采用不同劑量曲普瑞林降調節（0.60～1.00mg117例為A組，1.75～2.00mg 65例為B組，3.75mg 197例為C組），比較3組患者降調節后啟動日、注射絨毛膜促性腺激素（HCG）日雌激素水平，子宮內膜厚度，促性腺激素（Gn）使用時間及總量，獲卵數、成熟卵子率、正常受精率、卵裂率、第3天優胚率，種植率、臨床妊娠率、流產率、重度卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發生率等。結果 降調節后啟動日C組促黃體生成素（LH）水平為（0.41±0.28）IU/L，分別低于A組（1.32±0.60）IU/L和B組（1.17±0.51）IU/L（均P＜0.05）；注射HCG日A組LH水平為（0.98±1.09）IU/L，分別高于B組（0.57±0.30）IU/L和C組（0.62±0.60）IU/L（均P＜0.05）；Gn使用天數為B組＞C組＞A組（均P＜0.05）；Gn使用總量3組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。B、C組成熟卵子率均高于A組（均P＜0.05）；B組第3天優胚率明顯高于A組（P＜0.05），與C組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者獲卵數、正常受精率、卵裂率、種植率、臨床妊娠率、流產率、重度OHSS發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。結論 全量曲普瑞林降調節在不增加Gn用量的前提下，種植率、臨床妊娠率均良好，流產率、重度OHSS發生率均較低，是一種安全有效的降調節方法。

降調節 促性腺激素釋放激素激動劑 子宮內膜容受性 體外受精-胚胎移植

1984年首次報道的利用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）行垂體降調節在人類輔助生殖技術領域[尤其是體外受精-胚胎移植（IVE-ET）]是一個重要轉折點[1]。GnRHa能抑制早熟的內源性黃體生成素峰，改善卵泡發育的同步化，募集到更多可利用的卵母細胞數量，提高卵母細胞質量，改善子宮內膜容受性。為了獲得更好的臨床妊娠率，國內外研究者嘗試應用不同劑型、不同劑量GnRHa進行降調節，獲得了不同結果[2-5]。早期研究認為與減量降調節相比，全量降調節可能會過度抑制垂體，增加促性腺激素（Gn）用量，增加患者經濟和身心負擔，只能獲得相似的臨床妊娠率甚至更差[2-3,6]。隨著研究者對提高卵母細胞質量和改善子宮內膜容受性的關注，又開始在黃體期長效長方案這個老話題上進行深入探索。近年來研究者們采用增加GnRHa用量來延長降調節持續時間，以改善臨床結局[4,7-8]。曲普瑞林是一種常用的GnRHa，本研究回顧性分析379例應用小、中劑量以及全量曲普瑞林降調節患者的臨床資料，比較其臨床效果，以尋找安全有效的治療方法。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年4月至2017年1月在本院生殖醫學中心采用黃體期長效長方案行IVF-ET治療的379個新鮮移植周期，所有患者年齡≤38歲，雙側竇卵泡總數≥5個，排除嚴重的子宮內膜異位癥及子宮腺肌病患者。患者不孕的原因包括輸卵管因素、男方因素、多囊卵巢綜合征（PCOS）、子宮內膜異位癥Ⅰ~Ⅱ期、不明原因不孕。根據曲普瑞林（商品名：達必佳，3.75mg/支，德國輝凌制藥有限公司）給藥劑量不同，分為3組：A組（0.60~1.00mg）117例，降調節后約2周啟動促排卵；B組（1.75~2.00mg）65例，降調節后約3周啟動促排卵；C組（3.75mg，全量）197例，降調節后28~38d啟動促排卵。3組患者年齡、BMI及基礎卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組患者臨床資料比較

1.2 方法 患者自上周期黃體中期（約月經第19~22天）予曲普瑞林垂體降調節，降調節后訪視予B超檢查及血LH、E2、孕酮（P）檢測；結合曲普瑞林劑量不同，若患者已達到垂體去敏狀態（LH＜5IU/L、E2＜50pg/ml、子宮內膜厚度＜5mm），予Gn啟動促排卵，降調節至啟動時間間隔如上所述。促排卵過程中陰道超聲監測卵泡發育并測定血清LH、E2、P水平，當2~3個卵泡直徑≥17mm或至少有1個卵泡的直徑達18mm時，予肌肉注射絨毛膜促性腺激素（HCG）4 000~10 000 IU，注射HCG后32~36h在陰道超聲引導下取卵。取出卵母細胞后按實驗室常規操作進行體外受精或卵泡漿內單精子顯微注射，黃體支持開始于取卵日。取卵后第3~6天行早胚或囊胚移植，移植后第14天測定血清β-HCG，判斷是否妊娠。移植后4~5周在B超下見宮腔內存在孕囊為臨床妊娠。

1.3 觀察指標 降調節后啟動日及注射HCG日血清LH、E2、P水平，子宮內膜厚度，Gn使用時間及總量，獲卵數、成熟卵子率、正常受精率、卵裂率、第3天優胚率，種植率、臨床妊娠率、流產率、重度卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發生率等。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件。計量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者促排卵過程中激素水平及Gn使用情況比較 曲普瑞林降調節后啟動日，C組LH水平分別低于A、B組（均P＜0.05）；注射HCG日，A組LH水平分別高于B、C組（均P＜0.05）。經兩兩比較，Gn使用天數為B組＞C組＞A組（均P＜0.05）；Gn使用總量為C組最低，但3組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 3組患者實驗室結局及臨床結局比較 B、C組成熟卵子率均高于A組（均P＜0.05）；B組第3天優胚率明顯高于A組（P＜0.05），與C組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者獲卵數、正常受精率、卵裂率、種植率、臨床妊娠率、流產率、重度OHSS發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

3 討論

兩細胞兩促性腺激素學說認為，黃體晚期和早卵泡期的FSH水平開始上升，啟動了下一周期卵泡的募集；卵泡中晚期LH上升使募集的卵泡被進一步選擇與發育。在此學說基礎上黃體期中期應用GnRHa對垂體進行降調節，抑制早熟的內源性黃體生成素峰，解除優勢卵泡對自身及其他卵泡發育的抑制，募集到更多可利用的卵母細胞數量，大大提高了人工生殖成功率。降調節后卵巢處于靜息狀態，在恰當的時機啟動外源性Gn促使卵泡同步化生長發育。研究認為垂體降調節的程度則可能影響卵泡的同步化和結局，包括GnRHa使用劑量和降調節持續時間[9]。本中心既往以低劑量降調節為主，后來對子宮內膜異位癥、子宮腺肌病患者予全量降調節后臨床結局不錯，故擴大樣本進行研究。本研究結果顯示隨著長效曲普瑞林降調節用量的增加，降調節后啟動日、注射HCG日血清LH水平C組（全量）均明顯低于A組（小劑量），降調節效果呈劑量依賴性。減量降調節可能出現的風險是早發的LH峰和P水平升高，這會導致不良的妊娠結局。相關文獻指出早發LH峰會導致卵泡顆粒細胞黃素化，提早排卵在一定程度上影響P水平升高，使內膜容受性變差，最終降低種植率、活產率[10-11]。全量降調節幾乎沒有卵泡逃逸和內膜提前轉化的后顧之憂，且增加了超促排卵的可控性。

表2 3組患者促排過程中激素水平及G n使用情況比較

表3 3組患者實驗室結局及臨床結局比較

此外，本研究發現Gn使用天數為B組＞A組＞C組；Gn使用總量為C組最少，A組最多，但3組比較差異無統計學意義；注射HCG日血清E2水平、獲卵數比較差異亦均無統計學意義。可見全量降調節并不增加Gn用量，相應減少了注射HCG日雌激素水平，減少了重度OHSS發生的風險，它在安全性方面具有一定優勢。以上研究結果與江成龍等[5]研究一致；這可能與本中心降調節至啟動時間延長有關，C組降調節持續時間28~38d，平均32.8d，尤其在竇卵泡直徑＜3mm的情況下延后啟動時間，等待卵泡的“蘇醒”再啟動。適當地延長降調節持續時間、推遲促排卵啟動時間，能在一定程度上恢復垂體功能，使內源性LH水平稍有回升，從而“沉睡”的小卵泡被“喚醒”繼續生長，縮小卵泡間大小的差距，最終超促排卵獲得的卵母細胞較均勻，成熟度較一致[12-13]。

在臨床結局方面，C組種植率、臨床妊娠率均高于A、B組，C組流產率明顯低于A、B組，但差異均無統計學意義；以上結果進一步體現了全量降調節的優越性，即提高卵母細胞的質量、改善內膜容受性，可在一定程度上增加種植率，減少流產的發生。楊婷等[7]研究發現增加GnRHa劑量并延長降調節持續時間，可能通過增加整合素、IL、生長因子等細胞因子表達來提高子宮內膜容受性。Hebisha等[14]研究冷凍移植周期內膜準備的兩種方法，即A組GnRHa降調節（從黃體中期到內膜轉化日）結合激素替代周期，B組單純激素替代周期；結果發現A組種植率、臨床妊娠率均明顯高于B組；這充分表明了GnRHa改善內膜容受性的優越性。而本研究曲普瑞林全量降調節明顯優化了子宮內膜環境，更利于胚胎種植；這解釋了其高種植率、低流產率的結果。此外，本研究發現C組無一例重度OHSS發生，而A、B組分別為1.7%，1.5%；隨著垂體降調節的加深，重度OHSS發生率、住院率明顯降低。

綜上所述，曲普瑞林全量降調節在不增加Gn用量的前提下，種植率、臨床妊娠率均良好，流產率、重度OHSS發生率均較低，是值得推廣應用的方案。在降調節至啟動時間方面，建議今后擴大樣本深入研究，以尋找新的突破點。

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[14] Hebisha S A,Adel H M.GnRh-agonist treatment improves implantation and pregnancy rates of frozen-thawed embryos transfer[J].Obstet GynecolIndia,2016,10(16):1007-1012.

Optimal dosage of triptorelin for downregulation in in vitro fertilization-embryo transfer

SHAN Dan,ZHAO Junzhao,LYU Jieqiang, et al.Reproductive Center,the Second Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027,China

Downregulation Gonadotropin-releasing hormone agonist The receptivity of endometrium In vitro fertil-ization and embryo transplantation

2 0 1 7-0 5-1 9）

（本文編輯：陳丹）

d o i：1 0.1 2 0 5 6/j.i s s n.1 0 0 6-2 7 8 5.2 0 1 7.3 9.1 5.2 0 1 7-7 4 4

3 2 5 0 2 7 溫州醫科大學附屬第二醫院生殖醫學中心

單丹，E-m a i l：p e a k y 8 0 3@1 2 6.c o m

【 Abstract】 Objective To analysis of downregulating effect of different dosage of triptorelin(GnRHa),in vitro fertilizationembryo transfer(IVF-ET),to explore the best triptorelin injection dosage,looking for the best treatment for infertile patients. Methods A retrospective analysis of 379 IVF-ET cycle using luteal phase long acting,Divided them into three groups according to dose of GnRHa,GnRHa 0.6-1.0mg for group A(n=117),GnRHa 1.75-2.0mg for group B(n=65),GnRHa3.75mg for group C (n=197),compare the hormone level after downregulated and on day of HCG administration,Gn days and Gn dosage,oocyte numbers,laboratory data,implantation rate,pregnancy rate,abortion rate and the incidence of severe ovarian hyperstimulation syndrome. Results The LH level after downregulation(0.41±0.28)IU/L in group C was lower than that in group A(1.32±0.60) IU/L and group B(1.17±0.51)IU/L(P＜0.05).LH level on the day of hCG administration in group A(0.98±1.09)IU/L is significantly higher than that in group B(0.57±0.30)IU/L and group C(0.62±0.60)IU/L(P＜0.05).Gn using days in group B turned longest, longer than group C and group A,comparing one to each other statistically significant(P＜0.05),but the dosage of the Gn using have no statistical difference in three groups.Oocytes mature rate in group B and C was obviously higher than that of group A. Optimal embryo rate in group B was obviously higher than that in group A,while there was no significant difference compare to group C.There were no significant difference in oocyte numbers,normal fertilization rate,cleavage rate,implantation rate,clinical pregnancy rate,abortion rate and severe OHSS rate in three groups(P＞0.05). Conclusion Downregulation with full dose of Gn-RHa without increasing Gn usage turned out a fine outcome in implantation rate and clinical pregnancy rate,a lower abortion rate and less incidence of severe OHSS.It is a safe and effective method of downregulation.