后腹腔鏡保留腎單位手術治療老年T1a期腎癌的療效

高嘉林 安 偉 傅耀文 王 頌

(吉林大學第一醫院泌尿外二科，吉林 長春 130021)

后腹腔鏡保留腎單位手術治療老年T1a期腎癌的療效

高嘉林 安 偉 傅耀文 王 頌

(吉林大學第一醫院泌尿外二科，吉林 長春 130021)

目的 分析老年T1a期腎癌患者進行后腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(LNSS)的有效性和安全性。方法 老年T1a期腎癌患者103例依據手術方法不同分為兩組：LNSS組48例，平均年齡(65.1±3.0)歲； 后腹腔鏡根治性腎切除術(LRN)組55例，平均年齡(64.5±3.1)歲；比較兩組手術時間、術中出血量和住院時間，并在術前、術后1 d、術后6、12個月取血測量血清肌酐。隨訪12～78個月，獲得患者的遠期療效。結果 LNSS組手術時間、術中出血量和住院時間均顯著大于LRN組(P<0.01)；兩組圍術期并發癥(肺炎、腦梗死、肺栓塞)比率差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術前、術后1 d以及術后6個月和12個月的血清肌酐水平比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；兩組遠期療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 LNSS保留了患者腎功能，臨床上對老齡局限性小腎癌患者安全有效。

腎癌；保留腎單位手術；腹腔鏡

腎癌約占成人全部惡性腫瘤的2%～3%，高發年齡是50～70歲〔1,2〕。外科手術治療是局限性腎癌的首選治療方法。隨著醫療水平的不斷發展，對于局限性腎癌，保留腎單位腎部分切除術與根治性腎切除術取得了相同的效果〔3～6〕。目前腎癌患者以合并其他臟器功能減低的老年人為主，此類患者往往腎功能處于正常范圍的高值。因此采取創傷小、恢復快、保留腎單位的微創手術治療老年局限性腎癌具有重要的臨床意義。目前，腹腔鏡腎部分切除術成為腎癌保留腎單位腎部分切除術的重要治療手段。本文旨在分析老年T1a期腎癌患者進行后腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(LNSS)的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2015年1月在吉林大學第一醫院分院泌尿外二科接受后腹腔鏡根治性腎切除術(LRN)或LNSS的，術后病理證實為T1a期腎癌的老年患者的103例臨床資料。術前均經CT平掃+三期增強或磁共振成像等影像學檢查臨床診斷為T1a期腎癌，且術后病理證實為T1a期腎癌。依據手術方法不同分為兩組：LNSS組48例，男29例，女19例、年齡61～74歲，平均(65.1±3.0)歲；腫瘤直徑1.5～4.0 cm，平均(3.2±0.3)cm；左腎27例，右腎21例。LRN組55例，男28例，女27例，年齡60～75歲，平均(64.5±3.1)歲； 腫瘤直徑1.6～4.0 cm,平均(3.4±0.4)cm；左腎30例，右腎25例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合單發性T1a期局限性腎癌(單側腎癌、對側腎臟正常，腫瘤直徑≤4 cm)，術后病理證實為T1a期腎癌；(2)患者均接受后腹腔鏡手術治療，包括LNSS和LRN；(3)術后接受長期隨訪；(4)患者病歷資料完全。排除標準：(1)手術期間同時進行其他手術者；(2)合并解剖變異或畸形的患者。

1.3 方法 采用全身麻醉、健側臥位，墊高腰橋。后腹膜入路。LNSS組：分離出腎動脈，放置無損傷血管阻斷夾，以備阻斷用，切開腫瘤區域腎周筋膜，游離腫瘤周邊至正常腎實質2～3 cm，距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm切除腫瘤連同周圍部分正常腎實質，肉眼檢查離體標本的切緣后送檢病理〔7〕。LRN組：于腎周筋膜外完全游離腎臟，腫瘤位于腎上極的將腎周筋膜連同腎上腺從膈下游離；腫瘤位于腎中下極的保留腎上腺。于腎周筋膜外向下分離至髂血管水平，游離輸尿管遠端，hem- o- lok夾夾閉輸尿管后離斷〔8〕。術后所有患者嚴密觀察生命體征變化，注意引流情況及尿量變化。

1.4 觀察指標 比較兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量和住院時間，并在術前、術后1 d、術后6、12個月取血測量血清肌酐。隨訪12～78個月，獲得患者的遠期療效。

1.5 統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行t、χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較 LNSS組手術時間、術中出血量和住院時間均顯著大于LRN組(P<0.01)，兩組圍術期并發癥(肺炎、腦梗死、肺栓塞)比率差異無統計學意義(P>0.05)，LNSS組有2例出現腦梗死，1例出現肺栓塞(患者癥狀較輕，主要是呼吸困難，肺動脈CTA確診后給予呼吸機輔助呼吸、抗凝治療3日后癥狀消失)，而LRN組有2例患者出現嚴重肺感染。見表1。

2.2 兩組手術前、后血清肌酐水平比較 兩組術前、術后12個月血清肌酐水平比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，術后1 d、6個月的血肌酐水平比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3 兩組遠期療效比較 兩組遠期療效比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組手術前、后血肌酐水平比較

表3 兩組遠期療效比較〔n(%)〕

3 討 論

目前早期腎癌的檢出率明顯提高，早期腎癌占全部腎癌患者的60%〔9，10〕。LRN是治療局限性腎癌的標準術式。當前，對于臨床分期較早的早期腎癌患者，采取LNSS保留腎功能及減少創傷被認為是理想的選擇〔11，12〕，其優點主要表現為對腫瘤外科預防以及腎實質的保留〔13〕，從而對患者術后生活質量的影響降到了最低。

本研究結果顯示，LNSS存在手術時間長、術中出血量大、住院時間長的缺點，但隨著腹腔鏡縫合技術的進步，尤其是倒刺線的應用大大縮短了手術時間。本研究結果提示LNSS組需要加強下肢護理，預防血栓性疾病的發生，必要時需要給予抗凝治療。

兩種術式遠期需要觀察的一個主要指標是腎功能，其對老年患者尤為重要。本研究結果考慮術后短期由于保留腎單位手術最大程度保存了腎功能，所以腎功能相對較好，而隨著時間延長，根治性腎切除的患者對側腎臟出現代償性增大，兩種術式的腎功能差別縮小。

腎癌多中心病灶、假包膜外癌性浸潤、小血管癌栓等是保留腎單位手術后腫瘤局部復發的主要原因。有研究報道的局部復發率為4%〔11〕。本研究中，LNSS組術后平均隨訪51.5個月，局部復發和遠處轉移各2例，無因癌死亡病例。研究認為腎癌微小病灶大約需要5年時間才能生長為影像檢查能夠發現的腫瘤灶，因此術后的隨訪至關重要〔6〕。LNSS保留了患者腎功能，是臨床上對老齡局限性小腎癌患者是安全有效的，值得臨床推廣。

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〔2017- 02- 15修回〕

(編輯 滕欣航)

王 頌(1979- )，男，主治醫師，主要從事泌尿外科微創技術臨床研究。

高嘉林(1981- )，男，主治醫師，主要從事泌尿外科微創及腎移植研究。

R699.2

A

1005- 9202(2017)15- 3822- 02；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.080