慢性心力衰竭的診療展望

李欣穎，張大慶

·綜述·

慢性心力衰竭的診療展望

李欣穎，張大慶*

心力衰竭是各種心血管疾病的最終歸宿，有較高的發病率和死亡率。目前指南對于射血分數降低的心衰患者的常規藥物治療可以顯著降低其發病率和死亡率。近年研究顯示，新藥依伐布雷定和纈沙坦/沙庫比曲可顯著改善射血分數降低的心衰患者的預后，已被批準應用于臨床。一些新的治療手段如機械性輔助裝置、干細胞治療也為心衰患者帶來新的曙光。本文對心衰的診斷、治療，以及慢性心衰的規范化管理進行綜述。

心力衰竭；藥物治療；沙庫比曲/纈沙坦；依伐布雷定；托伐普坦

0 引言

心力衰竭(以下簡稱心衰)是各種心臟疾病的終末階段，其患病率和病死率逐年上升，危害人類健康[1-2]。導致心衰加重的主要危險因素包括感染(45.9%)、勞累過度或應激反應(26.0%)及心肌缺血(23.1%)、心臟容量超負荷(16.8%)，另外，藥物減量或停藥(8.4%)、急性心律失常和血壓升高亦具有顯著的誘發心衰作用[3-4]。目前，我國高血壓、糖尿病、心肌梗死患者數量不斷增多，如果不進行早期干預，這些危險因素的長期聚集必將導致心衰的發生，給患者生命健康造成潛在的威脅。

1 心衰的診斷與分型

2016年，ESC心衰指南根據左室射血分數(LVEF)將心力衰竭分成3種類型：射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)、射血分數中間值的心力衰竭(HFmrEF)及射血分數保留的心力衰竭(HFpEF)，并提出了明確的診斷標準(見表1)[5]。HFmrEF是新提出的診斷術語，指LVEF 40%～49%的心力衰竭，這部分患者在2014年中國心力衰竭指南中分類為臨界HFpEF。HFmrEF患者約占心衰群體的10%～20%，其在人口學、病因、用藥方面與HFrEF 及HFpEF 患者存在差異，血流動力學、臨床表現、超聲影像學、生物標記物方面有其自身特點。將HFmrEF作為一個特殊群體，有助于深入研究其臨床特點、病理生理機制和治療方法。對于HFpEF患者，我國是最早將利鈉肽測定列入診斷標準的。由于潛在的病因、人口統計學數據、合并癥和對治療的反應不同，根據LVEF區別心衰患者是很重要的。

2 心衰患者治療目標、原則和功能評價要點

心衰患者的治療目標包括降低死亡率，改善臨床癥狀，恢復機體活動能力，提高生活質量及降低住院率。藥物治療是改善心衰患者癥狀或預后的最重要和基本的方法。近年來，隨著對心衰的病理生理認識的逐漸深入和完善，心衰的治療模式已從單純改善血流動力學紊亂(即強心、利尿、擴血管等)向拮抗體液神經內分泌系統過度激活轉變。治療的目的是防止、延緩或逆轉心室重塑，修復衰竭心肌的生物學性質(生物學治療)。不可否認傳統的藥物，如利尿劑、地高辛、硝酸酯類藥物在心衰治療中仍有一定地位，其在癥狀改善方面的作用是不可替代的[6]。慢性心衰標準治療方案“金三角”，即ACEI(ARB)、β受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑(MRA)的聯合應用可以減少心衰住院和死亡風險。然而，心衰患者的高病死率和預后差是困擾臨床醫生與患者的難題[7]。

表1 心力衰竭類型及診斷標準

3 藥物治療的最新進展

目前研究顯示，心衰的主要病理生理機制是神經體液內分泌系統過度激活[8]。另外，來自壓力感受器的傳入信息刺激下丘腦的視上核和室旁核，導致血管加壓素(AVP/ADH)的非滲透性分泌增加[9]，心衰患者血循環中AVP等激素水平高，AVP作用在血管平滑肌上的V1受體可引起全身血管收縮，作用在腎小管上皮細胞V2受體可增加水潴留，可見，AVP水平升高可同時增加心臟的前、后負荷。交感、RAAS 和AVP 等神經體液系統的發現為臨床上治療心衰藥物的研發開辟了新的思路。

3.1 直接腎素抑制劑阿利吉侖(Aliskiren) 阿利吉侖是一種可口服、非蛋白、低分子量的腎素抑制劑，口服吸收好、半衰期長。ASTRONAUT[10]/ALTITUDE[11]/ASPIRE[12]分別對慢性心衰患者、伴慢性腎病(CKD)和(或)心血管疾病(CVD)的2型糖尿病(DM)患者、心肌梗死患者進行研究，得出的結論有相似之處，顯示阿利吉侖聯合ACEI或ARB無明顯臨床終點獲益，不能降低心血管死亡或心衰再住院風險，且不良反應事件如腎功能不全、高血鉀、低血壓、卒中明顯增加。然而關于慢性心衰患者聯合應用阿利吉侖與ACEI的利弊尚缺乏研究。

2016 ACC年會公布了ATMOSPHERE[13]研究結果，該項目旨在比較阿利吉侖單藥或加入依那普利與依那普利單藥治療，對于慢性心力衰竭患者的安全性及有效性。試驗共涉及7 016例心衰患者，平均年齡67歲，其中42%為女性，糖尿病患者占28%，平均收縮壓為123 mmHg，平均隨訪時間為36.6個月。入選后隨機以1∶1∶1的模式分為3組。結果顯示，聯合應用阿利吉侖與單用依那普利治療相比，未能產生更多獲益，但不良反應增多，如低血壓和高血鉀。與單用依那普利治療組相比，單用阿利吉侖治療組患者終點事件發生率有降低趨勢(P=0.018 4)，但未達到試驗前預設的P值顯著性差異水平。

由此可見，對于心衰患者，在應用ACEI充分治療的基礎上，阿利吉侖并不能進一步改善患者的預后。目前，阿利吉侖在心衰領域的臨床應用價值有邊緣化的趨勢，甚至將退出歷史舞臺。

3.2 血管肽酶抑制劑(ACEI+NEPI) 血管肽酶抑制劑是一類新的心血管藥物，對血管緊張素轉換酶(ACE)和中性肽內切酶(NEP)具有雙重抑制作用，其機制為通過抑制ACE和NEP的活性來發揮降低血壓、增加體內ANP水平、促進尿鈉排泄的作用，較單純ACEI有一定的優越性。同時還具有抑制心肌肥厚，改善心、腎功能等作用。奧馬曲拉(Omapatrilat，Vanlev)是開發中的ACE/NEP雙重抑制劑的最新藥物。IMPRESS[14]研究選取NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級、LEVF≤40%、正接受ACEI治療的573例心力衰竭患者，隨機分為奧馬曲拉組(目標劑量40 mg/d)和賴諾普利組(目標劑量20 mg/d)，隨訪24周。結果發現，奧馬曲拉可降低心衰患者死亡率和復發率，減少心血管事件，改善心功能，初步顯示該藥物治療心衰的優越性。隨后Ⅲ期臨床試驗OVERTURE[15]研究(5 772例)在類似的心衰患者中進行隊列研究，對比奧馬曲拉及依那普利的療效，以死亡或住院為主要的復合終點，隨訪2年。結果顯示，奧馬曲拉組與依那普利組在心衰的死亡率和復發率方面差異無統計學意義(OR=0.94)，但奧馬曲拉不良反應較多，如眩暈、低血壓等。

在高血壓人群中進行的奧馬曲拉與依那普利對比治療心血管疾病研究(OCTAVE)[16]顯示，奧馬曲拉在降高血壓方面優于現有制劑，但因為不良反應較多，尤其是罕見但可能致命的血管性水腫的增加而被美國食品和藥品管理局(FDA)停產。

3.3 沙庫比曲(Sacubitril)/纈沙坦(Valsartan)復方制劑(Entresto) 沙庫比曲/纈沙坦是2015年7月FDA批準上市的重磅抗心衰藥物，可降低慢性心力衰竭(NYHAⅡ～Ⅳ級)患者因心衰而住院和死亡的風險，并改善射血分數[17]。應用于經心衰優化藥物治療后仍有癥狀的非臥床性HFrEF患者，尤其適用于eGFR>30 mL/(kg·min)的穩定期患者。腦啡肽酶抑制劑沙庫比曲和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦復方制劑，可抑制腦啡肽酶活性并阻斷AngⅡ1型受體(AT1)。沙庫比曲可有效抑制腦啡肽酶活性，從而減少利鈉肽等肽的降解、升高利鈉肽水平；另外，沙庫比曲可抑制AngⅡ的產生。纈沙坦選擇性阻斷AngⅡ與 AT1受體，可抑制AngⅡ依賴性的醛固酮釋放。

PARADIGM-HF[18](8 399例)研究是確立沙庫比曲/纈沙坦在心衰治療地位的國際多中心大型臨床研究，入選人群為NAYAⅡ～Ⅳ級的心衰患者，歷時27個月，發現沙庫比曲/纈沙坦與標準療法依那普利比較，使心臟病死亡率降低20%，全因死亡率降低16%，住院率下降16%。幾乎在所有終點事件上，沙庫比曲/纈沙坦均優于依那普利。不良反應方面，沙庫比曲/纈沙坦血管性水腫的發生率為0.5%，依那普利組的發生率為0.2%，因此，使用ACEI和沙庫比曲/纈沙坦的患者，若發生血管水腫應終止用藥，及時提供適當治療，并監視氣道損害，避免喉頭水腫的發生。2016年美國ACC/AHA/HFSA更新的心衰指南把“Entresto、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑”推薦為HFrEF型心衰患者的標準療法，以作為傳統的ACEI和ARB類心衰藥物的替代療法。2016歐洲心臟病學會(ESC)急、慢性心力衰竭診斷和治療指南基于PARADIGM-HF研究結果，推薦對于經ACEI、β受體阻滯劑和MRA最佳治療后仍有癥狀的HFrEF型非臥床心衰患者，應用Entresto替代ACEI，可進一步降低心衰住院和死亡風險(推薦級別Ⅰ級)[5]。

尚未有明確臨床研究證明沙庫比曲/纈沙坦對EFpHF心衰患者的有效性，鑒于其對于射血分數降低的心衰的療效，對EFpHF人群的治療前景值得期待，但藥物相關血管神經性水腫及低血壓的風險仍不可忽視。

3.4 依伐布雷定(Ivabradine，Corlanor) 依伐布雷定是選擇性竇房結If通道阻滯劑，通過延長竇房結細胞動作電位4期除極時長，以降低竇房結自律細胞節律的方式來適度減慢竇性心律，不具有負性肌力和負性傳導效應。

依伐布雷定與慢性心力衰竭預后研究(SHIFT)[19]入選了37個國家、677個中心的6 505例患者，符合條件包括LVEF≤35%，竇性心律，心率≥70次/min，心衰分級NYHAⅡ～Ⅳ級，伴有或不伴有缺血性疾病，入選前12個月內曾因心衰住院治療并規律服用抗心衰藥物，平均隨訪23個月，主要復合終點包括心血管死亡和心衰惡化而住院，結果顯示，在常規抗心衰藥物治療基礎上，依伐布雷定組較安慰劑組使主要復合終點事件降低18%，因心衰住院率降低26%，心衰導致的死亡率降低26%。

基于依伐布雷定取得的良好臨床獲益，2015年4月，FDA批準依法布雷定用于竇性心律且心率>70次/min的HFrEF患者。2016年ESC和ACC/AHA/HFSA的心衰指南推薦依伐布雷定為心衰C階段(射血分數降低)可選擇的治療藥物，適用于經心衰藥物優化治療后仍有癥狀、竇性心律且心率≥70次/min、LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級的HFrEF患者，以減少心衰惡化而住院的風險(Ⅱa，B)[5]。對癥狀性、LVEF ≤35%、竇性心律、靜息心率≥70次/min的HFrEF患者，如對β受體阻滯劑不耐受或存在禁忌證的患者，也可應用本藥物(Ⅱa，C)。

3.5 托伐普坦(Tolvaptan/Samsca) 心衰時，RAAS、交感神經和AVP均被激活，但是對AVP一直關注不夠。AVP是來自中樞的神經激素,在人體內含量非常低,并非每個醫院都有能力檢測,使其很難有大規模的臨床數據。

托伐普坦是一種AVP的V2受體選擇性拮抗劑[20]。目前，美國FDA批準的托伐普坦對心衰的治療僅限定于明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥(血鈉濃度<125 mEq/L，或低鈉血癥不明顯但有癥狀并且限制液體治療效果不佳)的心衰患者。臨床應用顯示，此藥物可以顯著增加尿量，降低尿比重，對24 h尿鈉排泄無影響[21-22]。心衰伴低鈉血癥是一種嚴重的疾病狀態，AVP受體拮抗劑能夠減少水潴留，且在治療稀釋性低鈉血癥的同時不會加重腎功能的損害[23]，具有很好的應用前景[24]。

Udelson等[25]評估托伐普坦對收縮功能不全心衰患者(181例)血流動力學影響的研究顯示，托伐普坦顯著降低肺毛細血管契壓(PCWP)，而腎功能未出現顯著惡化。歷經26個月的EVERST項目[26](4 133例)，評估了長期口服托伐普坦對射血分數減低的急性心衰患者預后的影響，主要終點事件為全因死亡、心血管死亡或心衰住院，次要終點包括呼吸困難、體重和水腫情況的改變。入選后48 h內開始口服托伐普坦30 mg/d，并持續至少60 d。研究顯示，長期應用托伐普坦治療進展的心力衰竭安全性好，癥狀改善明顯，且不增加死亡率。目前，中國心衰指南對于所有NYHAⅡ～Ⅳ級慢性HFrEF患者、有體液潴留證據的所有心衰患者均應給予利尿劑治療，托伐普坦在利尿劑推薦之列(Ⅰ類，C級)[5]。

4 其他治療手段

4.1 干細胞治療 藥物治療雖可延緩、逆轉心肌重構，卻不能使心肌細胞再生，因此，干細胞治療修復或促進心肌再生或改善心肌血供是目前心衰領域研究的另一熱點方向。干細胞治療技術目前被認為是最有希望和最具前景價值的“理想化”治療方法。2016年歐洲心臟病學年會的“心力衰竭與新療法專場”公布了2項心衰干細胞治療的重要研究結果，引起了學者們的關注。

充血性心力衰竭心肌干細胞再生治療研究[27](Congestive heart failure cardiopoietic regenerative therapy，CHART-1)是關于骨髓間充質干細胞治療心衰患者的Ⅲ期臨床研究，共納入歐洲和以色列39個醫院、有癥狀的缺血性心力衰竭患者271例，隨機接受安慰劑治療(151例)和心肌再生治療(120例)，心肌修復細胞來源于從患者骨髓中分離出來的間充質干細胞，然后經C-Cathez導管心肌內注射至心臟損傷組織進行治療，觀察隨訪39周，評估心臟修復再生療法的有效性和安全性。在嚴重心臟擴大患者(左室舒張末期容積為200～370 mL)的亞組分析中顯示，心臟再生療法組較對照組在死亡率和心衰加重發生率上有明顯差異，心臟再生療法具有一定的積極效果。此外，治療組中注射治療次數 ≤19 次的患者，有望從心臟修復細胞治療中獲益更多。

CHART-1研究結果可篩選特定心衰人群接受心臟再生治療進行后期的臨床試驗，為CHART-2研究的設計提供了基礎。CHART-2研究是關于骨髓間充質干細胞治療非缺血性心肌病的研究，該研究納入22例LVEF≤40%的非缺血性心肌病患者，隨機分為實驗組(10例)和安慰劑組(12例)。與以往直接注射干細胞至心臟的方法不同，該研究采取靜脈注射“缺血耐受性”間充質干細胞(itMSCs)進行治療。結果顯示，與安慰劑組相比，itMSCs治療可顯著改善90 d后的6分鐘步行距離(較安慰劑多36 m，P=0.02)，改善堪薩斯城心肌病問卷評分(臨床總分+5.22，P=0.02；功能狀態評分+5.65，P=0.06)[28]。

我國干細胞再生醫學正處于快速、規范的發展過程中，進一步科學地推動干細胞治療相關臨床研究將為心衰患者治療帶來新希望。

4.2 多細胞治療 Lxmyelocel-T是自體骨髓細胞的一種衍生物[29]。Lxmyelocel-T治療是一種自體骨髓驅動的多細胞治療方法,應用專門細胞處理系統選擇性擴增骨髓間充質干細胞、單核細胞和巨噬細胞，達到心肌修復的目的。

IxCELL-DCM試驗[30]入選了缺血性心肌病、心功能為NYHAⅢ或Ⅳ級、LVEF≤35%且已植入ICD的心衰患者(126例)，行骨髓抽吸后，以1∶1的比例隨機分配到ixmyelocel-T干細胞治療組(60例)和安慰劑組(66例)，自體骨髓細胞的傳送經導管心內膜注射，隨訪12個月。結果顯示，主要終點復合事件包括全因死亡、心血管住院和計劃外門診治療、失代償性心衰的復合發生率減少37% (RR= 0.63;95%CI0.42～0.97；75% vs. 53%,P=0.019 7)，并顯著減少嚴重不良事件(75% vs. 53%,P=0.019 7)，提示Lxmyelocel-T治療可改善中晚期心衰患者的長期轉歸。

CatheterDCM試驗[31]研究顯示，擴張型心肌病(DCM)患者有可能從注射自體骨髓細胞衍生的Lxmyelocel-T細胞中獲益。2012年在美國心血管造影和介入學(SCAI)年會上，來自Minneapolis心臟研究所的Henry博士公布的ⅡA階段的臨床研究，包含22例 NYHAⅢ～Ⅳ級、LVEF≤30% 的患者，根據是否存在心肌缺血分層，隨機分配至細胞注射或標準治療組，隨訪1年。結果顯示，以非選擇性骨髓單核細胞進行心肌修復是安全的(不良事件0.22次vs.1.16次)，且對照組及非缺血治療組患者細胞注射的缺血治療組患者NYHA分級、6分鐘步行距離及射血分數均有改善。研究人員將在 CatheterDCM 試驗結果的基礎上，開始對 ixmyelocel-T 在缺血性心肌病患者(LVEF<35%)進行ⅡB階段研究。多細胞療法尚需要得到更多的科學證據支持。

4.3 迷走神經刺激(VNS)治療 迷走神經刺激術是近幾年興起的治療慢性心衰的新技術。2014年最新完成的 INOVATE-HF[32]研究，涉及85個臨床中心，納入NYHAⅢ級且EF<40%的患者，分為CardioFit(VNS)治療組(436例)和標準藥物對照組(271例)，平均隨訪16個月，主要療效終點是任何原因的死亡或第1次心衰惡化的復合事件。結果顯示，主要終點事件發生率差異無統計學意義(30.3% vs. 25.8%,P=0.37)；VNS組NYHA心功能分級和6分鐘步行距離得到改善(P<0.05)，但左室舒張末內徑(LVEDD)無顯著差異。

NECTAR-HF[33]研究針對96例 NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ級、LVEF≤35%、LVEDD≥55 mm的心衰患者，入選前至少采用理想藥物治療30 d，隨訪18個月，發現VNS治療并未改善左心室收縮末期內徑(LVESD)、LVEDD、LVEF、運動功能和NT-proBNP。

ANTHEM-HF[34]研究涉及LVEF≤40%的慢性癥狀性心衰患者，給予最佳治療和VNS，但未設置對照組。結果顯示，VNS治療6個月后，LVEF、NYHA分級顯著改善、6分鐘步行距離較基線時增加了56 m，明尼蘇達心力衰竭生命質量量表(LiHFe)評分減少18分，說明VNS治療改善了慢性心衰患者的心功能和生活質量，且與刺激哪一條迷走神經無關。

綜上，目前已進行的VNS治療在心衰患者中的療效尚不統一、存在爭議，但VNS治療可改善心衰患者的生活質量，期待大規模、隨機對照臨床研究長期隨訪加以驗證。

4.4 機械性循環輔助裝置(Mechanical Circulatory Support,MCS) 終末期心衰患者最有效的治療方式為心臟移植，而機械性循環輔助裝置可作為無法獲得心臟供體患者的一種重要治療手段，具體應用領域為心臟移植橋接等。MCS的主要并發癥有血栓和/或血栓栓塞、出血(腦出血和胃腸道出血占29.6%)，以及感染和多器官功能衰竭。

心室輔助裝置(VAD)可分為3代[35]。第1代VAD 為模擬自身心臟功能的搏動泵，提供搏動性血流，如人工心臟或以反搏形式如主動脈球囊反搏來工作。全人造心臟(Total artificial heart)可完全代替心臟，主要用于心臟移植的過渡治療。第2、3代泵為連續軸流泵[36]，第2代VAD使用接觸性軸承和/或密封圈，軸承浸于血流中或被密封圈隔離，是一種可以提供持續性血流的裝置，耐久性更好；第3代VAD采用的是磁性和/或液動性懸浮產生的非接觸性密封圈。當使用主動性磁懸浮時，VAD避免了接觸和損耗、但控制系統的復雜性和能量消耗有所增加。對于第3代 LVAD，在懸浮式左心室輔助裝置(HeartMate3)的歐洲臨床研究(50例)與既往HeartMate2研究對象(包括等待心臟移植及心功能Ⅲb或Ⅳ級心衰患者)的比較中發現，HeartMate3組中有92%的患者的生存期延長了6個月，且生活質量和心功能得到有效改善。美國正在進行首個關于HeartMate3的MOMENTUM3研究，尚處于IDE(美國試驗用醫療器械的豁免制度)試驗階段，擬計劃納入超過1 000例患者。關于HeartWare裝置是否可批準用于心衰終末期替代治療的ENDURENCE補充試驗待公布[37]。未來如果為MCS植入患者提供遠程心電監測，患者將得到及時有效的專業指導。

5 慢性心衰管理

5.1 出院時充血評分和全因死亡率相關 Everest 研究[38]分別在北美、南美和歐洲共359 個地區隨機選取4 133例心力衰竭住院患者進行觀察，結果顯示，充血評分越高，其事件的發生率越高。但由于Everest充血評分只反映了臨床充血狀況，即使患者的評分為0分和1分，其全因死亡率及心衰的再住院率也非常高。歐洲心血管協會心力衰竭委員會暨歐洲危重監護醫學協會2010發表的《急性心衰的評判共識》不僅包括臨床充血，也包括組織充血和血流動力學充血。因此，正確評估并分級急性心衰患者的充血狀況非常重要。

5.2 體液潴留的生物標記物 體液潴留時循環血量增加，心臟負荷加重，心肌耗氧量增加。這種狀態長期存在使心肌收縮力減弱，進而誘發心衰。眾多研究顯示，BNP和NT-proBNP均為心臟的神經體液激素，心衰發生時可特異性地適應心室容積擴張和壓力超負荷時自心室釋放，即可以反映心臟容量及壓力負荷的變化[39]，BNP和NT-proBNP可客觀反映患者體液潴留情況，在急慢性心衰領域具有重要的診斷和判斷預后價值。

2016年的CHANCE-HF[40]研究，首次就急性心衰患者出院時CA125指導治療組(187例)維持CA125≤35 U/mL 與標準治療組(193例)進行比較，隨訪1年觀察心衰再入院和/或死亡情況。CA125以往被用于卵巢癌診斷、隨訪及預后分析，是一種高分子糖蛋白。其由MUC16基因編碼，屬于黏蛋白家族。一般表達于體腔上皮表面，具有潤滑作用。目前，心衰患者體內CA125水平升高機制未知。可能是炎癥激活和機械應力多因素作用的結果。CA125可作為反映心力衰竭嚴重程度的輔助診斷指標。未來聯合檢測CA125、BNPpro-BNP在心衰診斷、治療、預后評估方面有重要意義。

5.3 肺動脈壓檢測 FDA批準CardioMEMS肺動脈壓監視器通過遠程監控心衰患者肺淤血情況，指導患者治療策略調整。無創肺阻抗監測是一種新型高敏設備(Edema Guard體外肺阻抗監控器)，其對即將發生的肺充血進行預警，并提醒需調整藥物治療。CHAMPION[41]研究顯示，CardioMEMS組經過肺動脈壓力信息可開放獲取指導治療時間平均為13個月，因心臟衰竭住院的患者減少了33%。對于左心衰患者，監測肺動脈壓力有利于心衰藥物的選擇與調整，是實現心衰規范管理治療的重要方面。

6 總結

目前，“金三角”即ACEI(ARB)、β受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑是慢性心衰的核心治療措施。近年來，沙庫比曲/纈沙坦復方制劑、依法布雷定、托伐普坦等新藥的研發取得突破性進展，為慢性心衰患者帶來新的治療選擇；隨著干細胞治療、多細胞治療、迷走神經刺激療法、機械性輔助裝置等的不斷完善及逐漸被臨床研究所驗證，聯合對心衰患者科學規范化的管理，將為心衰患者的防治、病情轉歸及預后帶來新的希望。

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Prospect of the diagnosis and treatment for chronic heart failure

LI Xin-ying,ZHANG Da-qing*

(Department of Cardiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Heart failure is the ultimate outcome of various cardiovascular diseases,with high morbidity and mortality.Current guidelines for conventional drug therapy in patients with reduced ejection fraction heart failure(HFrEF) can significantly decrease their morbidity and mortality.In recent years,clinical trials have shown that ivabradine and entresto can obviously improve the ejection fraction and prognosis of patients with HFrEF,which have been approved by FDA for clinical use.Some emerging approaches such as mechanical aids devices and stem cell therapy for patients with heart failure progressively bring a new dawn.This paper reviews the diagnosis,treatment and the standardized management of patients with heart failure.

Heart failure;Medical treatment;Sacubitril/valsartan;Ivabradine;Tolvaptan

2017-01-28

中國醫科大學附屬盛京醫院心內科，沈陽 110004

遼寧省高等學校杰出青年學者成長計劃(LJQ2015-117)

10.14053/j.cnki.ppcr.201708023

*通信作者