MSCTA在自發性顱內出血病因診斷中的價值

王 磊，裴昌軍，王 琨，蔡維波

（江蘇省泗洪縣人民醫院CT室，江蘇 泗洪 223900）

MSCTA在自發性顱內出血病因診斷中的價值

王 磊，裴昌軍，王 琨，蔡維波

（江蘇省泗洪縣人民醫院CT室，江蘇 泗洪 223900）

目的：探討多層螺旋CT血管成像（MSCTA）在自發性顱內出血病因診斷中的應用價值。方法：對我院收治的69例自發性顱內出血患者的影像學資料進行回顧性分析，所有患者均行MSCTA檢查，36例CTA檢查為動脈瘤的患者進行了DSA檢查并對責任動脈瘤行栓塞治療。結果：MSCTA診斷動脈瘤36例，煙霧病13例，動靜脈畸形8例；DSA和栓塞手術結果證實：MSCTA診斷動脈瘤正確33例，誤診1例，漏診2例，其對動脈瘤患者的診斷準確性為91.7%；不同出血部位出血原因分析表明：蛛網膜下腔出血主要由動脈瘤破裂所致，腦室出血大多由煙霧病引起，腦葉出血主要原因為腦血管畸形，腦深部出血主要原因為煙霧病，混合性出血可由動脈瘤和血管畸形引起。結論：MSCTA在自發性顱內出血病因診斷中具有重要價值。

顱內出血；體層攝影術，螺旋計算機

自發性顱內出血往往起病較急，病情危重，具有較高的病死率和致殘率，因此早期明確出血原因并針對病因及時治療具有重要意義。既往，數字減影血管造影（DSA）是診斷顱腦血管病的重要手段，常作為金標準，DSA雖然為微創手術，但是仍有一定的風險性[1]。隨著MSCT廣泛應用于臨床，多層螺旋CT血管成像（MSCTA）在腦血管病變中應用也越來越廣泛，被證明是一種簡單、快捷、無創而可靠的方法。本研究旨在探討MSCTA技術在自發性顱內出血病因診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年6月—2016年6月我院接診并經CT平掃證實為自發性顱內出血患者69例，臨床基本排除外傷及高血壓引起，其中蛛網膜下腔出血38例，腦室出血5例，腦葉出血7例，腦深部（基底節及丘腦區）出血10例，混合性出血9例。69例中男41例，女28例，年齡17～82歲，平均52歲。所有患者均表現為急性起病，出現不同程度頭痛、嘔吐癥狀，部分患者伴有意識不清或肢體障礙。

1.2 方法

使用Siemens Somatom Definition AS+64排128層螺旋CT機，患者仰臥，首先行CT平掃，掃描范圍C2椎體至顱頂水平，然后進行增強掃描，使用對比劑自動跟蹤技術（觸發閾值100 HU，觸發點位于頸總動脈，延遲時間為3 s），經肘靜脈注入非離子型對比劑60～65 mL，速率5 mL/s。掃描參數：管電壓120 kV，管電流 260 mAs， 螺距 1.0，準直 128 mm×0.6 mm，層厚0.6 mm，間隔0.5 mm，掃描完成后將平掃及增強后的薄層圖像傳到工作站，采用NEURODSA技術進行自動減影，去除顱骨，并對影響診斷的結構如顯影的靜脈竇、頸外動脈等進行人工去除，后處理方法主要為VR及MIP，并根據需要進行MPR重建。

36例MSCTA檢查為動脈瘤的患者均進行了DSA檢查，并對責任動脈瘤進行彈簧圈栓塞治療；煙霧病及腦血管畸形病例主要根據其典型影像學征象并結合臨床表現而診斷，部分病例通過隨訪上級醫院手術結果進一步確診。其中對煙霧病的診斷參考以下標準[2]：頸內動脈末端及大腦前、中動脈起始部明顯狹窄、閉塞及腦底阻塞處附近的異常血管網；以雙側受累多見，亦可單側受累；主要以椎基底動脈系統廣泛代償供血，對側頸內動脈及同側頸外動脈可側支供血。

2 結果

69例顱內出血患者中，MSCTA發現動脈瘤36例（52.2%），煙霧病 13例（18.8%），動靜脈畸形 8例（11.6%），原因不明12例（17.4%）。13例煙霧病患者MSCTA能清晰顯示頸內動脈、Willis環血管近側端的狹窄閉塞改變及腦底異常血管網情況 （圖1），其中雙側頸內動脈末端狹窄或閉塞8例，單側5例，雙側大腦中動脈狹窄或閉塞8例，單側5例，雙側大腦前動脈狹窄或閉塞9例，單側1例，雙側大腦后動脈狹窄或閉塞2例，單側1例。13例中11例清晰顯示腦底異常血管網，多位于Willis環周圍，也可位于基底節區及病變側血管周圍。7例動靜脈畸形病例中，MSCTA能清晰顯示畸形血管團及部分供血動脈或/和引流靜脈（圖2），畸形血管團其形態表現多樣，可呈團塊狀、結節狀或蜂巢狀等，2例病灶內可見不規則點片狀鈣化灶，8例中7例可判斷出供血動脈或/和引流靜脈，其中5例同時顯示了供血及引流血管，1例僅顯示供血動脈，1例僅顯示引流靜脈。顯示1支供血動脈4例，2支2例，引流靜脈多在早期顯影，表現為粗大迂曲的血管向靜脈竇匯入，其中匯入上矢狀竇4例，乙狀竇及橫竇各1例。

MSCTA檢出動脈瘤患者36例共38個動脈瘤，2例為多發，其中頸動脈瘤14例，前交通動脈瘤11例，后交通動脈瘤4例，大腦中動脈瘤3例，大腦前動脈瘤4例，椎基底動脈瘤2例。36例均行DSA檢查，DSA檢出35例共39個動脈瘤，對35個責任動脈瘤進行了栓塞治療，DSA和栓塞治療結果證實：CTA診斷正確33例，誤診1例，漏診2例，MSCTA對動脈瘤的診斷準確性為91.7%（33/36）。33例中最大動脈瘤直徑為26 mm，最小2 mm，CTA對動脈瘤的大小形態、瘤頸、瘤軸指向及載瘤動脈的顯示與DSA一致（圖3）。CTA誤診的1例頸動脈瘤經DSA證實為后交通動脈開口部漏斗樣擴張，2例漏診病例MSCTA顯示為單發動脈瘤經DSA檢查為多發（2個）。

不同出血部位的CTA檢查結果見表1。由表1可見：蛛網膜下腔出血病因主要為動脈瘤破裂（84.2%），其次為煙霧?。?.3%）。腦室出血大多由煙霧病引起（80%），其次為動靜脈畸形（20%）。腦葉出血主要原因為腦血管畸形（85.7%），其次為煙霧?。?4.3%）。非高血壓性基底節及丘腦區出血原因主要為煙霧?。?0%）?；旌闲猿鲅捎蓜用}瘤（33.3%）及動靜脈畸形（11.1%）引起。

表1 不同出血部位血管病變分布情況（例）

圖1 煙霧病。圖1a為頭顱平掃，示右基底節區出血破入腦室，右枕葉腦軟化灶。圖1b，1c分別為VR與MIP圖像，顯示雙側頸內動脈末端、雙大腦前及大腦中動脈均閉塞，雙大腦后動脈代償性擴張。圖1d為薄層MIP冠狀位圖像，顱底見豐富的異常血管網（箭）。Figure 1. Moyamoya disease.Figure 1a:Normal CT scan of head shows cerebral hemorrhage of the right ganglia got into the ventricle,with encephalomalacia of the right occipital lobe.VR(Figure 1b)and MIP(Figure 1c)show occlusion of the end of bilateral internal carotid artery,anterior cerebral artery and middle cerebral artery,with compensatory enlargement of bilateral posterior cerebral artery.Figure 1d:Thin MIP of coronary imaging shows abnormal vasoganglion at skull base.

圖2 動靜脈畸形。圖2a：頭顱平掃示右額葉血腫伴周圍低密度水腫。圖2b，2c分別為VR與MIP圖像，示右額葉團塊狀畸形血管影，MIP清晰顯示其內鈣化。供血動脈（長箭）與引流靜脈（短箭）均顯示，供血動脈發自右大腦中動脈，引流靜脈較粗大，沿腦表面下行，然后向后注入右側橫竇。圖2d為薄層MIP圖像，顯示引流靜脈往右側橫竇走行（箭）。Figure 2. Arteriovenous malformations.Figure 2a:Normal CT scan of head shows cerebral hemorrhage of the right frontal lobe with edema zone.VR(Figure 2b)and MIP(Figure 2c)show the mass-like vascular malformations in the right frontal lobe.Calcification in the lesion can be clearly showed in the MIP.Both supplying artery originated from the right middle cerebral artery(long arrow)and thick draining vein downward along the brain surface then into the right transverse sinus(short arrow)display.Figure 2d:Thin MIP of coronary imaging shows draining vein into the right transverse sinus.

圖3 動脈瘤。圖3a：頭顱平掃示蛛網膜下腔出血。圖3b，3c分別為MIP與DSA圖像，顯示左頸內動脈交通段動脈瘤（箭），MSCTA對動脈瘤大小形態、瘤頸、瘤軸指向及載瘤動脈的顯示與DSA一致。圖3d為彈簧圈栓塞術后，瘤體無顯影，進一步證實對動脈瘤的診斷。Figure 3.Aneurysm.Figure 3a:Normal CT scan of head shows subarachnoid hemorrhage.MIP(Figure 3b)and DSA(Figure 3c)show aneurysm communicating artery(arrow).The shape of aneurysm,aneurysmal neck,direction of aneurysmal axis,parental artery is displayed without difference between MSCTA and DSA.Figure 3d:The aneurysm doesn’t show after spring coil embolism and further confirmed the diagnosis of aneurysm.

3 討論

自發性顱內出血是常見的神經內科急診疾病，按出血部位不同分為腦實質出血、蛛網膜下腔出血、腦室出血、混合性出血等，常見的出血原因有高血壓、動脈瘤、煙霧病、腦血管畸形等，對于絕大多數腦出血病人，主要是由高血壓小動脈硬化的血管破裂所致，此類情況又被稱為高血壓性腦出血，文獻[3]認為，CTA對于高血壓引起的自發性腦內血腫沒有任何臨床意義，筆者基本認同此觀點，由于此類出血常有明確的高血壓病史，且出血部位常位于基底節丘腦區，病因診斷相對容易，因而本文未將高血壓性腦出血納入研究范圍，所選取的資料均為臨床基本排除高血壓引起的病例。隨著人口老齡化，顱內出血已成為中老年人常見的急性腦血管病，如果得不到及時、有效的診治，將會嚴重威脅患者生命健康。

為了減少自發性顱內出血給病人帶來的危害，降低病死率和致殘率，需要對顱內出血的病因進行早期診斷，以便制定合理的治療方案，目前用于腦血管病變診斷的影像學檢查方法主要有DSA、MRA、CTA。DSA仍然是腦血管病診斷的金標準，但DSA檢查有創傷，準備時間長且價格較高，MRA是另一種能確定急性自發性出血性腦血管病病因的無創檢查[4-5]，其操作簡便，費用低廉，沒有輻射，但MRA掃描時間較長，對煩躁、不配合的病人無法檢查，其分辨率較低，對小動脈顯示不滿意，對＜5 mm的動脈瘤容易漏診。CTA屬于微創檢查，其檢查時間短，接受的輻射劑量較DSA低，并發癥也較少，與MRA比，CTA可靠性更高，對小血管病的顯示效果較MRA好，還能夠顯示血管與顱骨的空間解剖關系，CTA的后處理方法更多更為強大，可以根據需要進行任意的二維與三維重建，從而更好的滿足腦血管病變的診斷要求。

MSCTA對于顱內動脈瘤的診斷價值已被認可，并且得到廣泛應用。本組69例中MSCTA查出動脈瘤36例共38個，經DSA及栓塞手術確診35例共39個動脈瘤，MSCTA誤診1例，漏診2例，其對動脈瘤患者的診斷準確率為91.7%。誤診的1例是由于后交通動脈過于細小，MSCTA圖像未能清楚顯示其走行，故而將其開口處漏斗樣擴張誤認為動脈瘤，2例漏診動脈瘤1例位于頸內動脈床突處，1例位于后交通動脈開口處，直徑均＜3 mm，漏診的主要原因是動脈瘤較小且顯影淺淡。MSCTA的三維重建圖像能任意方向及任意角度對動脈瘤及載瘤動脈進行旋轉觀察，通過其提供的信息特征進行血管內栓塞治療，也可根據顯示的動脈瘤與附近顱骨三維解剖關系，為手術方案制定提供相應的指導價值。

本組發現的13例煙霧病及8例動靜脈畸形，雖大部未經DSA及手術證實，但根據其MSCTA典型征象并結合臨床表現可以作出明確診斷。關于煙霧病，文獻[6]認為，MSCTA不僅可以清晰顯示狹窄血管及腦底異常血管網，以明確煙霧病診斷，還可觀察狹窄遠端血管和側支血管情況及評價腦實質改變等。本組13例煙霧病患者MSCTA檢查主要表現為頸內動脈及其分支血管狹窄或閉塞，另發現1例單側大腦后動脈狹窄，2例雙側狹窄，說明煙霧病尚可累及后循環動脈。13例中有11例顯示腦底異常血管網，主要位于Willis環周圍，由于新生的異常血管細小雜亂，VR圖像很難顯示，而MPR及薄層MIP對其顯示效果較好，兩者均可以任意平面成像，也可以調整窗寬窗位及改變閾值進行觀察，從而清晰地顯示煙霧血管。動靜脈畸形也是腦內出血原因之一，發病年齡較輕，由畸形血管團、供血動脈及引流靜脈組成，本組畸形血管團形態多樣，呈結節狀、團塊狀或蜂巢狀，MPR可對畸形血管團進行準確定位并測量其大小，同時觀察病灶內鈣化情況，清晰顯示病灶增強后密度的改變，MIP對顯示畸形血管團與周圍血管分支的關系較滿意，對鈣化的顯示也較為敏感，VR能夠完整顯示畸形血管團形態特征，并進一步反映其內部結構。本組8例AVM中有7例顯示了數目不等的供血動脈或/和引流靜脈，MPR由于為某一平面成像，不能完整展現血管，因而不利于對供血動脈及引流靜脈走向的顯示，而MIP和VR能彌補這一缺點，兩者均為整體成像，還可以多角度旋轉觀察，有利于追蹤、分辨供養及引流血管。

在69例自發性顱內出血患者中，MSCTA共檢出56例有血管異常，陽性率為81.5%。由表1可得知：蛛網膜下腔出血主要由動脈瘤、煙霧病所致，其中大部分病因為動脈瘤，占84.2%，單純腦室出血大多由煙霧病引起（80%），少數為血管畸形，腦葉出血主要為腦血管畸形（85.7%），其次為動脈瘤，非高血壓性腦深部（基底節及丘腦）自發出血主要由煙霧病所致（60%），混合性出血可由動脈瘤和血管畸形引起，本組9例混合性出血查出動脈瘤3例，動靜脈畸形1例，3例動脈瘤1例位于大腦前動脈，2例位于大腦中動脈，均表現為腦葉及蛛網膜下腔出血且腦葉內血腫位于動脈瘤附近，此點具有一定特征，在CT平掃時可以預判出血原因及病變血管部位。本組尚缺乏小腦及腦干出血的MSCTA檢查資料，文獻報道[7]小腦出血的血管造影陽性率較低，可由動脈瘤或腦血管畸形引起，腦干出血其腦血管造影陽性率極低，但并不能完全排除合并其它血管病變的可能性。

綜上所述，MSCTA檢查具備簡單、快捷、安全、可靠等特點，對自發性顱內出血的病因診斷較為準確且迅速，可做為大多數非高血壓性顱內出血患者的首選檢查方法。

[1]Cao YI,Wang Y,Hou HT,et al.Application of 3D DSA in cerebral angiography[J].J Med Imaging,2011,21(4):500-502.

[2]王彥民，舒圣捷，劉白鷺.64層螺旋CT血管造影對煙霧病的診斷價值[J]. 醫學影像學雜志，2009，19（4）：385-387.

[3]潘仁龍，夏鷹，蔡德郡，等.CT血管造影在急性自發性腦出血中的臨床應用價值[J]. 浙江醫學，2009，31（1）：25-29.

[4]Roth C.Value of CT and MR angiography for diagnostic of intracranial aneurysms[J].Radiology,2011,51(2):106-112.

[5]Li MH,Li YD,Tan HQ,et al.Contrast-free MRA at 3.0T for the detection of intracranial aneurysms[J].Neurology,2011,77(7):667-676.

[6]潘宇寧，黃求理，葉賢旺，等.320排全腦動態容積CT血管造影及灌注成像在煙霧病中的應用[J].中國臨床醫學影像雜志，2011，22（12）：840-843.

[7]張麗萍，唐秉航，李良才，等.自發性顱內出血患者的CT血管造影或數字減影血管造影：回顧病例系列研究[J].國際腦血管病雜志，2013，21（11）：827-831.

The value of MSCTA in the etiological diagnosis of spontaneous intracranial hemorrhage

WANG Lei,PEI Chang-jun,WANG Kun,CAI Wei-bo
(Department of Radiology,Sihong People’s Hospital,Sihong Jiangsu 223900,China)

Objective:To evaluate the value of multi-slice spiral CT angiography(MSCTA)in the etiological diagnosis of spontaneous intracranial hemorrhage.Methods:We retrospectively analyzed the imaging data of 69 cases spontaneous intracranial hemorrhage.All patients underwent MSCTA examination,including 36 patients with aneurysm who underwent DSA and the embolization therapy of responsibility aneurysms.Results:We diagnosed 36 cases of aneurysm,13 cases of moyamoya disease,and 8 cases of arteriovenous malformations by MSCTA,but 33 cases of aneurysm was confirmed by DSA and embolization,one of misdiagnosis and 2 cases of miss diagnosis,with the diagnostic accuracy of 91.7%in patients with aneurysms.The cause analysis of bleeding in different bleeding positions showed that subarachnoid hemorrhage was mainly caused by the ruptured of aneurysm,ventricular hemorrhage was mostly caused by moyamoya disease,the main reason of the lobar hemorrhage was cerebral vascular malformations,the main reason of deep cerebral hemorrhage was caused by moyamoya disease.Mixed hemorrhage could be caused by aneurysm and vascular malformations.Conclusion:MSCTA has an important value in the etiological diagnosis of spontaneous intracranial hemorrhage.

Intracranial hemorrhage;Tomography,spiral computed

R743.34；R814.42

A

1008－1062（2017）03－0162－04

2016－06－28

王磊（1974-），男，江蘇泗洪人，副主任醫師。 E-mail：wangsshi@sina.com

王磊，江蘇省泗洪縣人民醫院CT室，223900。E-mail：wangsshi@sina.com