公立醫院薪酬分配制度改革實踐探討

張甄+唐勝輝

摘要：公立醫院薪酬制度改革是當前城市公立醫院綜合改革的重要內容，本文通過C醫院多年來薪酬分配制度的改革實踐，探討城市公立醫院堅持公益性發展方向，旨在不斷完善醫院薪酬激勵機制，建立符合公立醫院行業特點的薪酬分配制度，更好地調動醫務人員的積極性，降低醫院運行成本，控制醫療費用增長，同時為政府和公立醫院制定薪酬制度改革辦法提供參考。

關鍵詞：公立醫院 薪酬分配 制度改革

國辦發（2015）38號《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》指出，要“建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，合理確定醫務人員薪酬水平。根據醫療行業培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重等特點，國家有關部門要加快研究制定符合醫療衛生行業特點的薪酬改革方案”。人社部發（2017）10號《關于開展公立醫院薪酬制度改革的指導意見》提出：“完善公立醫院薪酬制度關系到醫務人員的切身利益，關系到醫改的成效，涉及面廣，政策性強，情況復雜，需要經過試點取得經驗后再全面推行。”C醫院被列為所在省份公立醫院薪酬制度改革的試點單位之一。如何體現公立醫院公益性，建立既符合行業特點和當地消費水平，又有利于調動醫務人員的積極性的公立醫院薪酬分配制度？筆者總結C醫院薪酬分配制度改革實踐經驗，為政府和公立醫院管理者提供改革思路。

一、實踐歷程

C醫院為三級甲等綜合醫院，開放床位3455張，職工3500人。為調動職工的工作積極性，自20世紀90年代初以來，不斷完善薪酬激勵機制，其分配制度改革主要經歷了五個階段。1992年實行綜合目標管理責任制；2000年實行科室全成本核算；2004年實行薪酬總額控制，自主分配。醫院試行關鍵崗位年薪制和員工崗位績效工資制，嘗試以事業單位檔案工資為基礎，根據醫療行業特點、科室功能、崗位和職位制定不同崗位工資標準和績效分配模式，定崗定酬，考核分配，逐步建立了符合自身實際的薪酬分配體系。2007年開展以預算管理為基礎，以公益性指標考核為主導的績效分配辦法。醫院將預算管理導入醫院經濟管理研究和應用領域，提出以科室預算管理為基礎的醫院預算管理理論，首次在全國以成本比例控制為主的科室預算管理取代過去的科室經濟成本核算，將公益性管理指標列入績效考核。2012年以來實行以綜合業績考核為主導，崗位績效工資制、任期目標年薪制、項目績效工資制和協議工資等多種形式并存的薪酬分配辦法。

二、方法與成效

（一）實行薪酬總量控制，完善薪酬管理體系

政府主管部門根據C醫院年度醫療服務業績核定薪酬總量控制比例。在政府批準的薪酬總量范圍內，醫院實行薪酬“預算管理，總額控制，收支平衡，績效考核，自主分配”。一方面，在核定標準基礎上，市人社局定期審批，結合醫院上年度綜合績效考核結果和較大人員變動、政策性價格調整等因素，合理調整職工薪酬總量，實現政府宏觀調控。另一方面，醫院在人員薪酬分配辦法的具體實施過程中，堅持以收定支，收支平衡，通過績效考核，主動控制人力成本增幅，形成了醫、技、護、藥、管較為合理的薪酬體系。C醫院目前不同崗位醫護人員平均薪酬比較及薪酬構成見“C醫院不同崗位醫護人員年度平均薪酬排序表”與“C醫院各級各類醫務人員薪酬構成圖”。

（二）開展科室預算管理，有效調控人力成本

C醫院實行集團化管理，分設三個醫療區，根據其服務功能定位，分別為綜合醫院、腫瘤醫院和兒童醫院。由于功能定位不同，各醫療區績效工資考核分配辦法也各有特色。2007年實行科室預算管理，主要從“預算管理和成本控制”兩個方面入手，以服務量預算為基礎，通過“預算管理、成本核算、比例控制”，使人力成本增長與服務業績相一致。具體由財務部門根據醫院及醫療區發展規劃和年度工作計劃，確定全院、醫療區和各臨床科室年度預算指標，定期考核預算執行情況，嚴格管理人力成本、衛生材料等業務支出，重點控制臨床科室的變動成本，抑制醫療成本增長。經過三年的運行，業務科室成本管理意識增強了，醫療服務質量提高了，服務量持續增長，成本得到控制，醫療收支達到了平衡。業務支出占不含藥品醫療收入的比例從2007年的104.48%下降到99.83%，不含藥品醫療收入能夠滿足醫院運行需求。預算管理模式為破除“以藥養醫”，實行藥品銷售零差率打下了基礎。醫院總結“尊重歷史，合理增長，以收定支，項目管理，結構優化，確保發展”的管理思路，確定了“預算管理、比例控制、成本核算”的管理辦法，建立了以成本比例控制實現醫療收支平衡目標的預算管理模式，健全了經濟管理指標與公益指標相結合的績效考核機制，構建了醫院、醫療區和科室三級預算管理體系。通過預算管理，降低可控成本，增加人力成本增長空間，提高職工積極性，使醫院在綜合業績上取得了突破，也為政府衛生研究機構和政策部門探索公立醫院補償機制提供了有效依據。

（三）探索多種分配辦法，充分調動職工的積極性

通過多年的薪酬分配實踐探索，C醫院建立了以崗位績效工資制為主，項目績效工資制、協議工資制和任期目標年薪制等為輔的靈活多樣的薪酬分配制度，工作人員按崗定酬，崗變薪變，有效調動醫務人員的工作積極性，圓滿完成了醫療服務工作任務。

（1）崗位績效工資制。職工工資主要包括崗位工資、績效工資和津貼補貼三個部分，崗位工資作為相對固定部分，根據職工的不同崗位性質和特點設置。績效工資為工資中活的部分，體現職工的貢獻業績，根據績效考核合理分配。績效工資分配向一線專業技術人員和高風險、高技術崗位傾斜。臨床、醫技科室醫務人員除按崗定酬相對固定的崗位工資外，根據醫療服務特點，通過考核服務耗時、技術難度、風險程度等，結合科室成本核算，實行以完成指定技術或服務項目為目標的績效工資管理辦法。醫技輔助科室以服務量積分為主，臨床科室實行醫護分開考核，根據出院人次、分類手術、治療工作量、等級護理、床位使用率、占用床日、費用水平等計算績效待遇，同時結合醫療質量安全、平均住院日、藥品比例、醫用材料占比、成本費用控制、醫保管理、勞動紀律、患者和職工滿意度等指標掛鉤進行綜合考核分配。endprint

（2）任期目標年薪制。實行科主任目標年薪制的業務科室，醫院根據學科建設和科室規劃設定科主任目標年薪，簽訂科室主任任期綜合目標管理責任書。科主任每三年一個任期，每職級連任不超過兩屆。目標年薪與科室及個人目標任務完成情況、崗位履職、服務質量、學科建設和科研教學等工作指標掛鉤。院長任期目標年薪則根據履職及醫院公益性任務、醫療服務等工作完成情況定期考核。

（3）協議工資制。根據學科建設和人才引進需要，對緊缺人才、特殊專業技術或管理專家實行協議工資制。通過協議工資辦法，醫院引進多名海歸醫學博士，為臨床和科研教學工作做出了貢獻。

（4）項目績效工資制。根據醫療服務特點，通過考核服務項目工作強度、技術難度、風險程度等，結合全成本考核，實行以完成指定技術或服務項目為目標的項目工資制。

（四）開展綜合績效考核，合理控制業務成本增長

根據薪酬總額比例控制辦法，C醫院把握人員經費增長與業績的關系，較好地控制了人力成本增長幅度。2016年初，醫院將工作量、醫療質量、成本控制、滿意度等服務業績指標和工資總額比例預算納入科主任目標責任書，促使臨床科室通過提高醫療服務質量，自覺控制患者均次費用和業務成本，提高職工待遇。醫院健全內部績效激勵機制和考核體系，實行層級績效考核，上級政府和醫院績效考核小組執行對院長的考核，院長和各分管院領導、職能部門根據分工分別定期對科主任、護士長等進行考核，科主任、護士長考核科室員工，實行績效工資二次分配。2016年全院人員經費、衛生材料費和管理費占總支出比例分別為32.5%、17.7%和8.6%，臨床科室人員經費、業務費用占科室成本平均比例分別為28.5%和13.8%，屬當前三級公立醫院行業運行效率良好狀況，人員經費占比還有上行調整空間。

三、討論與建議

（1）建立符合公立醫院行業特點的薪酬分配制度，吸引和穩定專業技術人才。2016年全國衛生與健康大會上，李克強總理強調“改革薪酬分配機制，調動醫務人員積極性”。公立醫院應通過落實管理者和各級崗位責權利，強化崗位工作質量，明確績效分配向高風險、高技術、貢獻大崗位傾斜，合理拉開業務科室與支持部門、業務骨干與普通員工、管理者與員工、醫生與護士之間的薪酬差距，體現多勞多得、優績優酬的薪酬激勵作用，吸引和穩定專業技術人才。

（2）核定薪酬總量應尊重歷史，符合醫院實際。薪酬是勞動者提供勞動產品或服務的報酬體現，其自身并不直接體現公益性。現階段公立醫院薪酬總量控制方法主要有薪酬總額管理和薪酬比例控制等，如以醫院基期總額為依據設定薪酬總量考核基數，或根據既往年度薪酬占醫務性收入比例、薪酬占醫療收入比例、薪酬占支出比例等設定考核期薪酬比例。在當前普遍存在財政投入不足的情況下，無論采取哪種方法，都應尊重歷史和行業特點，考慮藥品零差率的影響和實際補償情況，結合當地平均職工工資水平，合理選擇符合醫院實際的薪酬管理辦法，使薪酬分配制度真正起到激勵作用。

此外，實行薪酬總額管理，必須堅持“以收定支、收支平衡”。實行管辦分開，政府對醫院的管控職能主要是宏觀調控，既要考慮醫生作為特殊群體，其教育、培養、成長周期長，投入成本高，又要考慮作為政府辦公立醫院不能在人才引進和人力資源管理方面過度市場化，無原則無限制提高工資標準，避免公立醫院因無序競爭，造成人員經費超支，資產流失，收不抵支。

（3）以績效考核落實公立醫院公益性。績效考核重在抓落實，公立醫院的公益性主要體現在醫療服務能力和效率，重點體現在突發公共衛生事件處置方面。完善公益性指標考核體系，落實績效考核制度，是考查公立醫院完成公益性目標任務的重要措施。在財政投入有限的情況下，衛生行政主管部門應制定相應的公立醫院考核和院長薪酬考核管理辦法，將公立醫院薪酬總量、院長薪酬與醫院綜合業績指標掛鉤，試行院長職業化管理，推動法人治理結構改革，更好地實現公立醫院的公益性。公立醫院內部也必須根據醫院收支平衡和可持續發展的要求，將薪酬分配的重點放在績效評價方面，完善績效考核和激勵機制，控制業務成本和管理費用支出，合理調整成本結構，才能增加人員經費增長空間。

公立醫院業務部門多，崗位結構復雜，其績效工資分配是一種復合績效考核體系。衛生行政主管部門對公立醫院的績效考核應以醫院完成公益性目標任務和醫院發展為重點，制定社會責任、質量安全與效率和持續發展考核指標，考核結果與醫院薪酬總量和院長年薪掛鉤。醫院對業務科室主任的績效考核以完成公益性目標為導向，以優質服務為核心，充分體現醫療服務質量、數量、成本效率、費用控制、滿意度、學科發展、科研教學工作，將臨床科主任的崗位價值、個人價值、業績貢獻和持續發展與其績效工資分配結合起來，要求科主任既要帶領科室完成醫院的公益性任務，開展學科建設工作，還應根據職責直接參加門診、住院、手術等具體業務，真正起到專家表率作用。在業務科室工作人員的績效工資分配考核上，將個人績效工資分配與科室業績和個人業績相關聯，以醫療服務數量、質量、風險程度、技術因素、成本費用、滿意度等為主要評價指標。

（4）充分發揮非物質薪酬的激勵作用。習近平總書記在2016年全國衛生與健康大會上強調，要著力發揮廣大醫務人員積極性，從提升薪酬待遇、發展空間、執業環境、社會地位等方面入手，關心愛護醫務人員身心健康，通過多種形式增強醫務人員職業榮譽感，營造全社會尊醫重衛的良好風氣。公立醫院在實行以工資形式為主的物質性薪酬分配的同時，要做好醫生職業生涯設計、創造良好的執業環境，從重實效、講奉獻的精神文化層面給予一定的非物質薪酬鼓勵。依據馬斯洛需求理論，努力滿足職工的尊重需求和自我實現需要，激勵職工更好地為群眾服務。C醫院以文化和品牌建設、分配挑戰性工作、改善工作環境、提供出國和到上級醫院進修學習的機會、授予各種榮譽稱號和表彰等，增加團隊凝聚力，吸引和穩定人才，促進管理者樹立良好的工作作風。為使廣大干部和專家充分發揮才干，醫院通過集團化發展，培養和輸送了大批管理干部和專業骨干，每年對獻身護理事業三十年的護士給予表彰和獎勵，激發了醫務人員的工作熱情和責任感。近年來醫院三名專家當選為全國人大代表，兩名專家榮獲全國五一勞動獎章，數十名醫務人員被授予全國和省、市級勞動模范及政府和行業先進積極分子。

四、結語

打破“以藥養醫”、“以械養醫”，要從公立醫院管理體制機制方面解決問題，全面改革醫院內部薪酬分配制度，借鑒先進管理經驗，建立新型績效模型指標體系，以質量和安全為根本出發點，緊扣醫療改革的基本目的，在保持自身發展的同時，強調公立醫院的社會價值，以病人為中心，提高社會責任、成本效果、可持續性、質量促進。開展城市公立醫院綜合改革，打破現行工資分配模式，尤其是打破平均主義，進一步解放生產力，建立重實績、重貢獻，向優秀人才和高技術、高風險關鍵崗位傾斜、多形式的薪酬分配制度，完善激勵和約束機制，將更有利于吸引和穩定人才，充分調動公立醫院醫務人員的積極性和創新性，真正體現按勞分配、按技術要素分配的價值。

參考文獻：

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（作者單位：湖南省郴州市第一人民醫院）endprint