城鄉居民醫保整合工作中構建醫療服務綜合治理機制的方法

王如冰

[摘 要] 醫療服務系統是一個非常復雜的體系，必須對其進行分化規劃，而且還要分工明確，建立起高速運轉的分級醫療服務體系，只有這樣才能優化區域醫療資源的合理配置和使用，從而提供醫療服務的連續性和協調性，最終提升醫療服務體系的運轉效率及維護患者健康。

[關鍵詞] 城鄉居民；醫保；醫療服務；綜合治理機制

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 15. 091

[中圖分類號] C913.7；F842；R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2017）15- 0208- 02

0 引 言

2013年，我國開始深化改革醫藥衛生體制，并且取得了顯著的效果。在剛剛結束的人大代表大會中，國務院總理李克強在《政府工作報告》中指出需要建立“鞏固全民基本醫保，建立科學合理的城鄉居民基本醫療保險制度”。這就是國家在醫保上提出的新部署。那么怎么在這種新形勢下提高城鄉的醫療保障水平，尤其是怎么縮小城鄉居民醫療保障方面的差距，這些都是國家工作的重點。

1 醫療保險經辦能力必須與時俱進

醫療保障指的是人人都要合理享受基本的醫療服務，并在此的基礎上以支付方式為基礎，在醫療服務利益相關的前提下創建長期合作和共贏的管理機制。那么到底誰是支付方呢？因為政府買單受到了預算的約束，家庭買單也受到了收入限制，在全球目前有保障制度的114個國家中，大部分國家都選擇了醫療保險，這是當前一種社會互濟模式，經濟發展水平式主要約束條件，和以上兩者進行比較，其具有力度大、邊界寬和適應性強的優勢。所以說，醫療保險經辦機構的合理治理是非常重要的。

我國醫療保險經辦機構能力建設經歷了兩個階段。能力指的是內聚能和外張力的總和。社會保障管理服務能力建設的優點在于其可以記錄參保人的權益信息和基礎信心，根據“信息、智慧、決策、信息”的數據來發展聚集能力，涉及醫療服務的各個方面，充分發揮出公共治理的作用，科學合理的醫療保險基金，主要是向參保人負責，從而實現醫保公平、高效有序的實現發展目標。1998-2014年這些年間，我國已經實現了從勞動保險免費醫療向社會化的新型醫療保險制度的轉型，確保基金的合理化是當前醫療保險經辦機構的目標，將其形成目標從而制度合理的工作機制。使用15年的工作時間和工資總額4.3%的費用，創建世界上最大的職工基本醫療保險制度，并且在一定程度上用合理有效的方式阻止總額不合理增長情況，這是發展過程中的一個奇跡。2014年，社會保障單位和人力資源文件中要求醫療保險經辦機構可以融入到審核系統中，使得醫生和患者可以面對面對話，從背后走到事前指導，制定出更為科學合理的醫療保險制度和醫療行為制度，從本質來講，這是一個質的飛躍，代表著中國醫療保險經辦機構的進步。

2 在整合中建設一體化信息系統和綜合治理機制

治理和整合的基礎是一體化信息管理的基礎。讓互聯網融入到醫療保險中，結合現有的信息，整合信息資料，保證城鄉居民醫保制度可以順利運行，這都可以為目前管理數據管理奠定基礎。當前整合城鄉居民醫療保險的投資需要用在信息管理人員和信息體系建設方面。

第一，對目前的城鄉居民和當前職工人員醫療保險信息進行整合，對所有信息進行整合，確保居民身份證明和服務人員流動有材料證明。把收集到的信息整合到社會保障號碼中，完成保障卡一卡通統一管理。

第二，以參保人和患者的信息為核心信息，促進城鄉居民醫保信息體系和定點機構信息體系之間的資源共享和協調合作，其中包括參保人信息和簽約醫生之間的合作，健康檔案和社會醫療服務機構的資源共享。把每天流失的信息整理加工起來將其作為醫療服務效率和醫療保險管理能力的可以利用的數據，幫助衛生部門創建DRGs評價體系，進一步促進醫療保險和支付制度的發展，提高醫療保險基金的控制能力，提高醫療服務能力和有效抑制道德風險的傾向，這對于醫療保險事業發展來說是質的發展。

第三，促進補充醫療保險、基本醫療保險和商業健康保險信息體系業務的信息共享和尊重隱私。一個行之有效的全民醫療保險體系，是在參保人員信息和國民的收入支付能力的基礎上進行的，把準公共品、公共品和私人產品等一些制度有效結合起來，實現信息共享，整理得到信息是整體的，不是隨意混亂的。政府對醫療保障的財政預算支出和商業保險公司的利潤規模是兩個不同方向的問題，讓商業保險公司放棄利潤替補財政預算或者是政府對醫療保險公司從社會醫療保險中獲取利潤，這些都是不能持續進行的。比如，在德國以個人收入信息記錄是以5 000歐元為界限的，在5 000歐元以下參加社保，或者是在此基礎上購買商業保險，都會受到雇主配款和免稅待遇。當前，很多城市都在試著以參保人為核心，醫保信息明確，信息和人員一致，建立統一的醫療保險制度，這些都是值得鼓勵和推廣發展的。

治理需要在整合的基礎上進行。充分發揮出醫療保險支付引擎作用的方式。

首先，要保證醫療費用的增長和經濟水平的增長。醫療保障指數與科技的進步、物價的升降和經濟的增長戚戚相關。對前幾年的醫療費用增長率進行了分析發現，醫療費用增長率和GDP平均增長率存在一定的倍數關系。比如在某地2014年GDP增長率是7%，該地的醫療費用增長率是8%，若是該地本年度的醫療費用增長率上升1%，那么地方常用藥品價格和全部病例的價格都會降低1%，若是全都低于這個標準1%，全部常用藥品價格和病例便會增長1%。因此分析得出，那些醫療費用增長率遠遠高于地方GDP的地區，而且也有可能高達10%，所以在某種程度上應該回歸這個指標。若是一個地方的醫療費用高于GDP的增長水平時，那么這個地區的居民生活就變成了吃藥比吃飯還多的局面。所以說，這個指標必須歸納到地方政府績效考核制度中，給予治理好的地區實施獎勵，一些治理不好的地區給予責罰。

其次，要使用當前的智能審核來獲取醫療服務數據，地區病種的平均費用是最重要的數據；根據地區病種的平均數據要求醫療機構把費用轉為成本，了解醫療護技和管理的成本；利用DRCs工具參與到醫療服務體系中，評價協議醫療機構的安全、績效和能力，理清病種風險分類的準則，創建醫療醫保寫作制度，弄好醫療服務的賬目，為最好的總額預算管理鋪墊基礎。

最后，在報銷比例、基本醫療服務目錄、價格和服務總量清楚的條件下，根據人口結構、經濟進步等一些因素進行合理假設，完成好5年內中期醫療保險收支預測和下個季度的醫療保險預算，確定基本醫療保險費用和成本費用。比如企業需要按照員工工資總額的6%繳費，職工職員需要按照其工資總額的2%繳費，而城鄉居民則是按照支配收入的一定比例關系進行繳費，最后財政根據繳費金額給予一定的補助。實行DRG-PPS醫療保險預算和DRCs醫療服務績效評價管理和支付的前提下，需要做到收支平衡、收支定支和持續發展。

3 結 語

我國基本上已經完成了醫療社會保險制度的覆蓋。各級城鄉中各類醫療保險的參保率也在慢慢上升，但是仍然存在部分群眾參與醫療社會保險時依然存在一定的問題。鞏固全民參保意識，必須加大宣傳力度、樹立典型事例、改正認識誤區。確保參保基數增長的同時，還需要注意漏洞區域。目前，我國正在一步一步整合城鄉居民基本醫療保險，這也是當前最重要的工作之一。改革體系的完成，勞動力在城鄉的流動更加順暢。如此一來，我國在城鄉的醫療衛生資源的配置也更加的合理、更加的公平。

主要參考文獻

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[3]曹麗雅.基本醫療保險定點醫療機構綜合監管機制研究[D].成都：西南財經大學，2013.endprint