烏魯木齊市2012—2015年MTB與HIV雙重感染防治效果評價

陳鵬 王希江 劉年強 賈衛 陳陽貴 夏愔愔

·論著·

烏魯木齊市2012—2015年MTB與HIV雙重感染防治效果評價

陳鵬 王希江 劉年強 賈衛 陳陽貴 夏愔愔

結核； 艾滋病相關機會致病菌感染； HIV感染； 試點項目； 結果與過程評價(衛生保健)

MTB與HIV雙重感染日益成為全球緊迫的公共衛生問題，HIV感染者與AIDS患者一生中罹患結核病的幾率可高達50%，是發展為活動性結核病患者的最主要因素之一[1]。結核病是HIV感染者或AIDS患者最常見的機會性感染性疾病，HIV感染者與AIDS患者發生結核病的幾率是HIV陰性者的30倍，而1/3的AIDS患者死于結核病，結核病并發HIV感染與AIDS 時將是相互促進、共同消耗的疾病過程[2-3]。由于MTB與HIV雙重感染具有發生率高、進展快、診斷難、病死率高等特點，MTB與HIV雙重感染已成為近年來我國結核病防治(簡稱“結防”)工作所面臨的三大挑戰之一。

自2006年10月起，烏魯木齊市的部分縣(區)作為全球基金項目一期參與單位，開展實施了MTB與HIV雙重感染的防治項目。該項目已于2012年6月結束，取得了良好的防治效果。原衛生部 (現國家衛生與計劃生育委員會)于2010年下發了《全國MTB/HIV 雙重感染防治工作實施方案(試行) 》[4]，工作內容與全球基金項目一致；新疆有關部門按照相關要求，于2012年開始在全區應用及推廣MTB與HIV雙重感染防治綜合管理模式。新疆是全國MTB與HIV雙重感染防治的重點地區，烏魯木齊市作為新疆AIDS疫情最為嚴重的地區之一，其項目縣(區)、非項目縣(區)結核病登記率分別為42.8/10萬、49.9/10萬，HIV報告發病率分別為33.5/10萬、12.3/10萬，項目縣(區)的HIV/AIDS疫情更為嚴重[5]。本研究通過對2012—2015年烏魯木齊市實施過與未實施過“全球基金MTB與HIV雙重感染防治項目”的各4個縣(區)的相關資料進行分析，評價兩類縣(區)MTB與HIV雙重感染防治工作效果，為促進全區雙重感染防治工作提供科學依據。

資料和方法

一、資料來源

收集2012—2015年烏魯木齊市所轄8個縣(區)的結核病防治機構和AIDS防治機構登記報告的結核病患者，以及HIV感染與AIDS患者的臨床資料(包括結核病患者登記本、結核病細菌學實驗室登記本、MTB與HIV雙重感染患者登記本和服藥記錄卡等資料)。

二、研究對象

2012—2015 年，烏魯木齊市各縣(區)疾病預防控制中心結核病防治機構、AIDS防治機構和結核病定點醫院登記的結核病患者(5992例)、 HIV感染與AIDS患者(19 789例)，以及MTB與HIV雙重感染患者(259例)。

三、研究方法

1. 現場調查方法：采用回顧性調查的方式，對實施過全球基金項目的4個項目縣(區)(天山區、沙依巴克區、水磨溝區和頭屯河區)和未實施過全球基金項目的4個非項目縣(區)(高新區、米東區、達坂城區和烏魯木齊縣)進行對照研究。通過對項目縣(區)和非項目縣(區)的MTB與HIV雙重感染患者的篩查、治療、治療轉歸情況進行對比分析，評價兩類縣區的MTB與HIV雙重感染防治工作的效果。

2. 分析指標：結核病患者HIV 抗體檢測接受率(%)，結核病患者HIV抗體陽性檢出率(%)，HIV感染與AIDS患者結核病篩查接受率(%)，HIV感染與AIDS患者結核病篩查檢出率(%)，MTB與HIV雙重感染患者抗結核藥物治療成功率(%)。

四、統計學分析

采用Excel 2010 軟件進行數據錄入，并按照年份、分類等資料分層。采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料(接受率、陽性率、構成比)的比較采用卡方檢驗，各年度間變化趨勢采用趨勢卡方檢驗，均采用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、結核病患者接受HIV 咨詢檢測情況

二、 HIV感染與AIDS 患者接受結核病篩查的情況

2.HIV感染與AIDS患者的結核病篩查檢出率：項目縣(區)、非項目縣(區)AIDS防治機構可隨訪的HIV感染與AIDS患者中，接受結核病篩查者分別為11 285例、2366例，結核病篩查檢出率分別為1.7%(195/11285)、0.8%(19/2366)，差異有統計學意義(χ2=10.84，P<0.01)，見表2。

三、登記MTB與HIV 雙重感染患者抗結核藥物治療轉歸情況

項目縣(區)登記的MTB與HIV 雙重感染患者中，有結核病轉歸結果者233例，其中接受抗結核藥物治療成功者191例，抗結核藥物治療成功率為82.0%(191/233)。死亡23例，其中死于結核9 例，死于非結核 14例，分別占登記轉歸數的3.9%(9/233)和6.0%(14/233)。治療失敗、失訪及其他轉歸結果患者19例，占8.2%(19/233)，見表3。

非項目縣(區)登記的MTB與HIV雙重感染患者中，有結核病轉歸結果者26例，其中接受抗結核藥物成功治療者17例，抗結核藥物治療成功率為65.4%(17/26)。死亡1例，其中死于結核 0例，死于非結核1例，分別占登記轉歸數的0.0%(0/26)和3.8%(1/26)。治療失敗、失訪及其他轉歸結果患者8例，占30.8%(8/26)，見表3。

表1 2012—2015年烏魯木齊市項目縣(區)與非項目縣(區)結核病患者接受HIV抗體檢測情況分析

注 括號外數值為“接受HIV抗體檢測例數”，括號內數值為接受HIV抗體檢測的“檢測接受率(%)”或“陽性檢出率(%)”

表2 2012—2015年烏魯木齊市實施與未實施全球基金項目縣(區)HIV感染與AIDS患者中結核病篩查及檢出情況

注 “結核病篩查”指胸部X線攝影或痰涂片檢查；括號外數值為“例數”，括號內數值為“篩查接受率(%)”或“檢出率(%)”

表3 2012—2015年烏魯木齊市不同抗結核藥物治療轉歸在實施與未實施全球基金項目縣(區)MTB與HIV雙重感染患者中的分布與比較

注 “其他”包括不良反應、診斷變更、拒治等

四、登記MTB與HIV雙重感染患者抗結核治療成功率的比較

登記的 MTB與HIV雙重感染患者中，項目縣(區)與非項目縣(區)的MTB與HIV雙重感染患者抗結核藥物治療成功率比較，差異有統計學意義(χ2=4.07，P<0.05)，見表4。

表4 2012—2015年烏魯木齊市實施與未實施全球基金項目縣(區)登記治療的MTB與HIV雙重感染患者抗結核藥物治療成功率比較

注 括號外數值為治療成功“例數”，括號內數值為“治療成功率(%)”

討 論

自2007年開始，烏魯木齊市在全球基金結核病項目覆蓋的4個項目縣(區)開展了結核病及HIV感染與AIDS患者的雙向篩查工作。經過5年項目工作的實施，項目縣(區)初步建立了結核病與AIDS防治的聯合工作體系，使結核病和AIDS防控工作有機地結合起來，形成了一整套MTB與HIV雙重感染患者登記、治療、管理和隨訪的機制。同時在AIDS防治機構形成了長期對HIV感染與AIDS患者的定期轉診、定期篩查結核病的工作機制，并建立了在結核病患者中長期監測HIV感染的工作機制。

在我國，結核病是HIV感染者或AIDS患者最常見的感染性疾病，在HIV感染者或AIDS患者并發的機會性感染中，結核病占15.9%，比發生其他機會性感染的風險相對高，死亡率也更高[6]。因此，開展MTB、HIV感染雙向篩查是發現MTB與HIV雙重感染患者最主要的途徑。通過對2012—2015年烏魯木齊市所轄8個縣(區)MTB與HIV雙重感染的研究，結核病患者接受HIV檢測的比率，以及HIV感染與AIDS患者接受結核病篩查的比率均逐年提高。這一結果說明烏魯木齊市MTB與HIV雙重感染防治綜合管理模式的推廣應用已見成效。

雖然非項目縣(區)結核病患者的HIV檢測接受率也迅速提高，但項目縣(區)仍明顯高于非項目縣(區)，2015年兩類縣(區)的結核病患者接受HIV抗體檢測的比率分別為95.8%和70.7%，說明通過全球基金項目的實施，一方面可能是項目縣(區)工作模式成熟，患者較易通過結核病防治與AIDS防治機構間轉診接受服務；另一方面可能是項目縣(區)既往廣泛開展健康教育工作，患者依從性相對較好，使得結核病患者的HIV抗體檢測接受率高，顯示出了項目在篩查方面的遠期效果，同時非項目縣(區)的相關工作仍有待加強。未來需繼續深入分析項目地區和非項目地區的各項工作差異，識別項目如何產生遠期效果，通過對比切實發現非項目地區工作薄弱環節并進行相應整改。

據文獻報告，全球HIV感染并發結核病患者依然呈逐年上升趨勢[7]。在我國，雖然AIDS的流行尚未造成結核病患者登記報告數的明顯增加，但已經成為阻礙結核病防治規劃工作順利實施的潛在危險因素之一[8]。從分析數據來看，烏魯木齊市項目縣(區)結核病患者中的HIV 檢出率為1.2%，高于2006—2012年全國全球基金覆蓋地區(0.7%)[9]、AIDS高疫情地區的云南(1.19%)[10]，低于AIDS高疫情地區的廣西(1.7%)[11]，其HIV感染依然處于一個較高的水平，這與新疆全人群HIV感染疫情相對較高也是一致的。醫療機構的臨床醫務人員具有良好的結核病和AIDS臨床防治工作經驗和診療水平，能提高患者的檢出率，且對患者治療中的不良反應具有較好的處理經驗。為此，在全球基金項目執行期間，項目縣(區)依托自治區傳染病醫院開展MTB與HIV雙重感染的診治工作。由于HIV感染與AIDS患者中結核病的診斷和治療在醫院進行，不會導致由于患者轉診而造成丟失。同時, 醫院具有更多的診療檢查手段，能為患者提供更好的服務，提高患者對診療的依從性[12]，使得HIV感染與AIDS患者的結核病篩查檢出率高于非項目縣(區)。但是，項目縣(區)的MTB、HIV感染雙向篩查的陽性檢出率呈現了逐年下降的趨勢，說明在全面篩查及時治療的影響下，傳染源得到了一定的控制；同時也考慮到全球基金結核病項目執行期間由于很多雙重感染患者已經被篩出，且HIV感染與AIDS患者已經接受了復方新諾明進行預防性治療等，降低了機會性感染的發病率，加之項目開展的健康促進宣傳教育方面的作用，使得雙向篩查的陽性檢出率逐漸下降。

在HIV感染與AIDS疫情的影響下，MTB與HIV雙重感染患者的機體細胞免疫功能受損，而結核病是以細胞免疫為主的感染性疾病，因此MTB與HIV雙重感染患者的病情重、預后差、治愈率低。從抗結核藥物治療轉歸來看，項目縣(區)和非項目縣(區)的2012—2015年登記轉歸的MTB與HIV 雙重感染患者抗結核藥物治療的成功率分別為82.0%和65.4%，項目縣(區)抗結核治療成功率較高，提示非項目縣(區)的患者可能病情更重，且治療結果較差。但是，治療失敗、失訪及其他轉歸仍然分別占8.2%和30.8%，這一結果體現了MTB與HIV 雙重感染患者開展抗結核藥物治療的困難性和復雜性。要提高MTB與HIV雙重感染患者抗結核藥物治療的成功率，除規范使用抗結核藥物、及時發現和處理患者在抗結核藥物治療過程中發生的各種并發癥外，還需要重視及盡可能減少各種非治療因素對治療轉歸的影響；尤其對無固定職業、文化程度較低，以及未婚、離異或喪偶患者[13]。同時，結核病的預防和治療應該成為HIV感染者和AIDS患者防治規劃優先關注的內容，只有這樣，才能從根本上控制MTB與HIV雙重感染[14]。

綜上所述，烏魯木齊市MTB與HIV雙重感染疫情隨著MTB與HIV雙重感染防治綜合管理模式的全面實施基本得到了有效的控制。全球基金項目縣(區)在項目實施期間，通過項目的特色活動和措施取得了良好的效果，而項目結束后，由于缺少經費和政策的有力支持，項目縣(區)的一些活動和措施未能得到很好的延續。今后要加強MTB與HIV 雙重感染防治工作政策和配套經費的支持力度，通過行政干預和社會動員加強各部門間的溝通協作，加強對上述雙重感染患者的治療管理和關懷，盡可能減少治療失敗和死亡；同時應繼續總結項目地區開展工作的經驗，完善MTB與HIV 雙重感染防治工作的相關措施，保證此項工作的持久穩固發展。

[1] 成詩明，周林，劉二勇，等.結核分枝桿菌和艾滋病病毒雙重感染防治合作模式與效果. 中國防癆雜志，2011,33(7): 416-421.

[2] 艾維莉. 艾滋病與結核病雙重感染的研究概況. 內科，2007，2(4)：604-606.

[3] 湯卓，黃紹標，韋彩云，等. 艾滋病合并結核病患者的現狀調查及管理. 廣西醫學，2009，31(2)：240-241.

[4] 中華人民共和國衛生部．全國MTB與HIV雙重感染防治工作實施方案(試行).衛辦疾控發〔2010〕126號. 2010-08-03.

[5] 陳陽貴，陸娟，馬麗，等．烏魯木齊市結核病患者中HIV感染狀況調查. 現代預防醫學，2012,39(20): 5410-5412.

[6] China Tuberculosis Control Collaboration. The effect of tuberculosis control in China Tuberculosis Control Collaboration. Lancet，2004，364(9432)：417-422.

[7] Corbett EL，Watt CJ，Walker N，et al．The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med，2003，163(9): 1009-1021．

[8] 王黎霞，成詩明，周林，等．結核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作技術指導手冊．北京: 人民衛生出版社，2012: 20-23．

[9] 周林，劉二勇. 國內外Mtb與HIV雙重感染防治進展與展望. 中國防癆雜志，2014,36(9): 802-805.

[10] 許琳，李玲，蘇瑋瑋，等．結核病患者中艾滋病篩查和感染狀況分析．實用預防醫學，2012，19 (9): 1424-1426．

[11] 劉飛鷹，黃敏瑩，藍如束，等．廣西新登記結核病人艾滋病病毒感染流行病學分析．中國熱帶醫學，2010，10 (3): 267-270．

[12] 賴鈺基，成詩明，周林，等.不同艾滋病流行地區結核病患者HIV篩查效果分析.中國防癆雜志，2015，37(1)：9-13.

[13] 陳海峰，徐華，張會民，等.河北省全球基金項目地區Mtb與HIV雙重感染防治效果評價.中國防癆雜志，2015,37(2)：209-211.

[14] 鄭莘芝,趙城寒. 2008—2014年浙江省樂清市Mtb與HIV雙重感染人群資料分析. 中國防癆雜志，2015,37(5): 539-540.

(本文編輯：王然 李敬文)

Effect evaluation of prevention and treatment of MTB and HIV double infection in Urumqi between 2012 and 2015

CHENPeng,WANGXi-jiang,LIUNian-qiang,JIAWei,CHENYang-gui,XIAYin-yin.

TuberculosisandLeprosyPreventionandControlCenter,CenterforDiseaseControlandPrevention,XinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830002,China

Correspondingauthor:XIAYin-yin,Email:xiayinyin@chinatb.org

Tuberculosis； AIDS-related opportunistic infections； HIV infections； Pilot projects； Outcome process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.019

830002 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區疾病預防控制中心結核病麻風病預防控制中心(陳鵬、王希江、劉年強、賈衛)；烏魯木齊市疾病預防控制中心結核病預防控制中心(陳陽貴)；中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心(夏愔愔)

夏愔愔，Email：xiayinyin@chinatb.org

2017-03-20)